多發肋骨骨折并發創傷性膈疝患者的微創手術效果研究

朱文煜，王顏，舒剛，李穎，王瑞華（貴州省六盤水市人民醫院 胸外科，貴州 六盤水 553000）

論 著

多發肋骨骨折并發創傷性膈疝患者的微創手術效果研究

朱文煜，王顏，舒剛，李穎，王瑞華
（貴州省六盤水市人民醫院 胸外科，貴州 六盤水 553000）

目的 探究多發肋骨骨折并發創傷性膈疝患者的微創手術效果。方法 回顧性分析2010年1 月-2016年1月該院收治的48例多發肋骨骨折并發創傷性膈疝患者的臨床資料，根據患者的手術方法將患者分為對照組和觀察組，各24例。對照組患者采用開胸手術治療，觀察組患者采用胸腔鏡手術治療。對比兩組患者的圍術期情況、臨床療效、并發癥發生情況。結果 觀察組患者的切口長度、手術時間、術中出血量、術后胸腔引流時間和住院時間均低于對照組患者，差異具有統計學意義（P ＜0.05）。兩組患者肋骨骨折經繃帶固定法治療后均痊愈，觀察組患者入組后均無中轉開腹手術。且觀察組和對照組患者創傷性膈疝的臨床有效率分別為91.67%和79.16%，觀察組和對照組患者的并發癥總發生率分別為8.32%和37.48%，差異具有統計學意義（P ＜0.05）。結論 采用胸腔鏡手術治療多發肋骨骨折并發創傷性膈疝對患者造成的創傷較小，手術時間短，術中出血量少，術后恢復快，且療效較佳，并發癥發生率低，可以在臨床上進一步推廣和使用。

多發肋骨骨折；創傷性膈疝；開胸手術；胸腔鏡手術

多發肋骨骨折并發創傷性膈疝多發于嚴重的胸腹聯合傷。造成胸腹損傷的主要原因為直接暴力、交通事故和高空墜落等，患者多處多根肋骨骨折會造成浮動胸壁，對其循環功能和正常呼吸產生嚴重影響［1］。通常患者在受傷當時或者短期內，腹腔臟器即疝入胸腔，常見的疝入胸腔臟器為大小腸、胃、網膜、肝臟和脾臟等［2］。病情較輕的創傷性膈疝患者可能出現疼痛、呼吸循環障礙和胃腸道梗阻癥狀等癥狀，嚴重者出現紫紺、呼吸苦難和休克等癥狀。多發肋骨骨折并發創傷性膈疝患者的臨床癥狀復雜且嚴重，且由于創傷性膈疝缺乏一定的特異性，極易被多發肋骨骨折的癥狀掩蓋，造成臨床漏診率和誤診率較高［3］。對于多發肋骨骨折并發創傷性膈疝應做到早發現、早治療，臨床多采用手術方法對多發肋骨骨折并發創傷性膈疝進行治療，但傳統開胸手術創傷大，術后恢復緩慢［4］。因此，本研究對開胸手術與胸腔鏡手術治療多發肋骨骨折并發創傷性膈疝的手術療效進行了對比，以期能為后期臨床治療提供參考。現報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2010年1月-2016年1月我院收治的48例多發肋骨骨折并發創傷性膈疝患者的臨床資料。兩組患者一般資料差異無有統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　一般資料比較

1.2方法

1.2.1對照組有腹腔臟器損傷、盆骨骨折、四肢骨折、心、腎和顱腦等損傷的合并傷患者首先對合并傷進行針對性處理，然后進行開胸手術治療。患者采用氣管內全麻插管，采取健側臥位。根據患者肋骨骨折的具體位置選擇便于進行肋骨骨折內固定的第5肋間或第7肋間進入胸腔。將胸腔內的積血清除，對大血管、心臟、肺組織和肋間動靜脈等進行探查，確定其是否存在活動性出血，若存在活動性出血則立即給予止血處理，采用絲線間斷褥式縫合對肺裂傷口進行縫合。對腹腔供血和疝入胸腔臟器情況進行探查，排除腹部臟器破裂、穿孔和壞死等需要進行外科干預的損傷后，將疝入的腹腔臟器還納，對膈肌破裂邊緣進行仔細的探查，進行止血處理后并將壞死組織清除，采用絲線“8”字縫合及Prolene線加固縫合裂口兩端。復位肋骨骨折斷端，并使用鎳鈦記憶合金肋骨環抱器對復位肋骨進行固定。

1.2.2觀察組有腹腔臟器損傷、盆骨骨折、四肢骨折、心、腎和顱腦等損傷的合并傷患者首先對合并傷進行針對性處理，然后進行胸腔鏡手術治療。患者采用氣管內全麻插管，采取健側臥位。在患者患側腋前線第4肋間做一條長1.0 cm的切口，然后將胸腔鏡置入胸腔，在腋后線第8肋間和腋前線第7肋間分別做1.5～2.0 cm的切口，然后將操作器械置入胸腔。將胸腔內的積血清除，對大血管、心臟、肺組織和肋間動靜脈等進行探查，確定其是否存在活動性出血，若存在活動性出血則立即給予止血處理，采用絲線間斷褥式縫合對肺裂傷口進行縫合。對腹腔供血和疝入胸腔臟器情況進行探查，排除腹部臟器破裂、穿孔和壞死等需要進行外科干預的損傷后，將疝入的腹腔臟器還納，對膈肌破裂邊緣進行仔細的探查，進行止血處理后并將壞死組織清除，采用絲線“8”字縫合及Prolene線加固縫合裂口兩端。經胸腔鏡觀察對肋骨骨折的具體部位進行確定，將骨折程度最嚴重的部位作為中心，以方便固定作為原則平行肋間做一條5.0～7.0 cm長的切口，經胸腔鏡直視對骨折肋骨進行復位，并使用鎳鈦記憶合金肋骨環抱器對復位肋骨進行固定。

1.2.3肋骨骨折復位肋骨骨折斷端，使用肋骨固定板固定骨折部位，并使用鎳鈦記憶合金肋骨環抱器對復位肋骨進行固定，采用繃帶固定，固定時間為3或4周。

1.3觀察指標

對比兩組患者的圍術期情況、臨床療效、并發癥發生情況。

1.3.1圍術期情況包括切口長度、手術時間、術中出血量、術后胸腔引流時間和住院時間。

1.3.2臨床療效①治愈：患者胸部疼痛和臨床癥狀完全消失，經X線片檢查肺部、膈肌、心臟均恢復正常狀態；②有效：患者胸部疼痛得到緩解，臨床癥狀消失大部分，經X線片檢查肺部、膈肌、心臟基本恢復正常狀態；③無效：患者再次發生膈肌破裂，且胸部疼痛加重。

1.3.3并發癥發生情況包括術后復發及遲發性血胸、傷肺膨脹不良和胸腔包裹性積液。

1.4統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，用t檢驗對計量資料進行檢驗，采用χ2檢驗對計數資料進行檢驗，以P ＜0.05為差異具有統計學意義。

2　結果

2.1典型病例資料

患者胸腔鏡下肋骨骨折影像圖和手術前肋骨三維CT重建，見圖1。胸腔鏡下采用3個0的普力林線修補破損的膈肌，見圖2；手術后患者的X線片，可見肋骨骨折處完整解剖對位，見圖3；患者術后切口與留置引流管圖片，見圖4。

2.2圍術期情況比較

觀察組患者的切口長度、手術時間、術中出血量、術后胸腔引流時間和住院時間均低于對照組患者，差異具有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

圖1 術前影像學資料

圖2　胸腔鏡手術縫損傷膈肌

圖3　手術后患者的X線片

圖4　術后切口照片

表2　圍術期情況比較 （±s）

表2　圍術期情況比較 （±s）

組別　　切口長度/cm　　手術時間/min　　術中出血量/ml　　術后胸腔引流時間/d　　住院時間/d觀察組（n =24）　3.08±0.95　70.38±15.68　211.36±10.74　2.74±1.14　14.07±1.35對照組（n =24）　10.57±1.02　125.44±18.27　389.65±27.45　5.94±2.15　22.54±1.68 t值　2.57　2.49　1.99　2.52　2.56 P值　0.011　0.024　0.047　0.018　0.013

2.3臨床療效比較

兩組患者肋骨骨折經繃帶固定法治療后均痊愈。觀察組患者入組后均無中轉開腹手術。且觀察組和對照組患者創傷性膈疝的臨床有效率分別為91.67%和79.16%，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

2.4并發癥發生情況比較

觀察組和對照組患者的并發癥總發生率分別為8.32%和37.48%，差異具有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表3　臨床療效比較　例（%）

表4　并發癥發生情況比較　例（%）

3　討論

多發肋骨骨折并發創傷性膈疝的受傷部位多為胸腹聯合位置，致傷原因多為現代高能損傷。肋骨骨折發生的部位多在第4肋骨平面之下，患者常常合并嚴重的多發傷，癥狀復雜［5］。且由于膈疝本身無明顯的臨床征象，患者存在的多發傷很容易將膈疝的臨床征象掩蓋，因而誤診率較高，可能會對患者的生命產生影響。這將對膈疝早期進行正確診斷能對治療效果產生影響。因此，多發肋骨骨折并發創傷性膈疝一經診斷，應當立即進行手術治療［6］。傳統的治療多發肋骨骨折并發創傷性膈疝的手術方式為開胸手術，對患者造成的創傷較大，且患者恢復緩慢，多數危重患者對手術的耐受性較差［7］。近幾年胸腔鏡手術因其對患者造成的創傷小、術后恢復快而被廣泛應用于對多發肋骨骨折并發創傷性膈疝的治療中［8］。本研究對開胸手術與胸腔鏡手術治療多發肋骨骨折并發創傷性膈疝的手術療效進行了對比，以期能為后期臨床治療提供參考。

多發肋骨骨折并發創傷性膈疝會導致患者出現嚴重的呼吸循環功能障礙，這主要是由于多發肋骨骨折患者的胸廓明顯塌陷，嚴重者存在縱膈擺動和反常呼吸，對患者的通氣功能和循環功能造成嚴重影響［9］。其次由于胸腔的正常生理狀態為負壓，當膈肌破裂后，患者腹腔組織器官會疝入胸腔，對患者的通氣功能產生影響，且若患者發生肺挫傷也會導致肺實質損傷進而造成氣體交換功能障礙［10］。本文研究結果顯示，觀察組患者的切口長度、手術時間、術中出血量、術后胸腔引流時間和住院時間均低于對照組患者，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。觀察組和對照組患者的臨床有效率分別為91.67%和79.16%，觀察組和對照組患者的并發癥總發生率分別為8.32%和37.48%，差異具有統計學意義（P ＜0.05）。這是由于較傳統的開胸手術來說，胸腔鏡手術的視野清晰，具有局部放大功能和深部照明功能，能夠較好地發現病情，及時處理肺、心和大血管出血，在胸腔鏡的直視下醫師能夠精確地確定肋骨骨折的位置和程度，以此作為依據選擇最佳的手術位置和手術切口長度［11］。且經胸腔鏡直視，能夠將疝環和疝囊充分暴露出來，并通過膈肌破裂的方向和位置確定最佳的手術路徑［12］。觀察組2例患者因伴有其他臟器的多發性損傷，出現心功能衰竭、嚴重的呼吸循環障礙、創傷性休克等現象而搶救無效死亡，因而確診為手術無效。對照組5例患者中3例患者因上述原因死亡，2例患者術后因瞬間用力過猛導致膈疝復發，確診為手術無效。但是有研究指出對于大血管和心臟活動性出血無法控制的患者以及胸腹鏡下無法分離疝入胸腔的腹腔臟器的患者需要進行中轉開胸手術治療，本研究中并未出現中轉開腹手術的患者，需要擴大研究對象進一步進行研究［13］。

綜上所述，采用胸腔鏡手術治療多發肋骨骨折并發創傷性膈疝對患者造成的創傷較小，手術時間短，術中出血量少，術后恢復快，且療效較佳，并發癥發生率低，可以在臨床上進一步推廣和使用。

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（吳靜 編輯）

Minimally invasive surgery in patients with multiple fractured ribs complicated with traumatic diaphragmatic hernia

Wen-yu Zhu， Yan Wang， Gang Shu， Ying Li， Rui-hua Wang
（Department of Thoracic Surgery， Liupanshui People's Hospital， Liupanshui， Guizhou 553000， China）

Objective To explore the effect of minimally invasive surgery in patients with multiple fractured ribs complicated with traumatic diaphragmatic hernia. Methods Clinical data of 48 patients with multiple fractured ribs complicated with traumatic diaphragmatic hernia from January 2010 to January 2016 were retrospective analyzed. All the patients were divided into control group and observation group according to the operation method， 24 cases in each. Patients in control group were treated with thoracotomy， while patients in observation group were treated by video-assisted thoracic surgery. Results The incision length， operative time， blood loss， postoperative thoracic drainage time and hospital stay in the observation group were signifi cantly lower than that in control group， and the difference was statistically significant （P ＜ 0.05）. Patients with fractured ribs of the two groups were cured after bandage fi xation and the observation group were treated with no conversion to thoracotomy. Clinical effi ciency of the two groups were 91.67% and 79.16% and the overall complication rate was 8.32% and 37.48% respectively，the difference is statistically signifi cant （P ＜ 0.05）. Conclusion The video-assisted thoracic surgery in treatment of multiple fractured ribs complicated with traumatic diaphragmatic hernia has advantages of less trauma and blood loss during operation， shorter operation time， faster postoperative recovery， and better curative effect， lower incidence of complications. It can be further promoted and used in clinical.

multiple fractured ribs； traumatic diaphragmatic hernia； thoracotomy； video-assisted thoracic surgery

R655.6

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.08.017

1007-1989（2016）08-0074-05

2016-04-13

王瑞華，E-mail：wangrh1123@163.com；Tel：13195189581