腦卒中合并重癥肺炎患者不同體質類型與血清降鈣素原水平的關系*

孔令宜

腦卒中合并重癥肺炎患者不同體質類型與血清降鈣素原水平的關系*

孔令宜

（天津中醫藥大學第一附屬醫院急癥部，天津300193）

［目的］觀察腦卒中患者合并重癥肺炎的不同體質類型，來探討不同體質類型與血清降鈣素原（PCT）水平的關系。［方法］運用王氏體質分類法對臨床上220例腦卒中合并重癥肺炎的患者進行體質分型，分析其中主要的體質類型分布，及不同體質類型與PCT水平之間的關系。［結果］該患者群體的體質類型分布主要集中在氣虛質、痰濕質、陰虛質和陽虛質4種體質類型。在各體質類型間PCT水平中，痰濕質、陰虛質的兩組PCT水平明顯高于氣虛質、陽虛質兩組；痰濕質與陰虛質兩組PCT水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；氣虛質與陽虛質兩組PCT水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；痰濕質與氣虛質、陽虛質兩組PCT水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；陰虛質與氣虛質、陽虛質兩組PCT水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。［結論］氣虛質、痰濕質、陰虛質、陽虛質為腦卒中合并重癥肺炎的易感體質，患者不同體質類型間的PCT水平具有差異性，痰濕質、陰虛質患者發病更為危重，炎癥反應更為劇烈。

腦卒中合并重癥肺炎；中醫體質；血清降鈣素原

急性腦卒中是目前臨床上常見的神經系統疾病，其每年新增病患人數約為200萬。在急性腦卒中的諸多伴隨癥狀中，肺炎因為其較高的臨床發病率和病死率，越來越受到臨床醫師的廣泛關注［1］。劉瑩瑩［2］研究發現，65歲老年人腦卒中相關性肺炎的發病率竟高達87.1%。湯群英等［3］也發現，老年腦卒中患者在臨床上較易并發肺部感染，且耐藥菌株逐漸增多，使肺炎重癥化。眾所周知，重癥肺炎具有危險因素較多、發病機制極其復雜、并且病情發展迅速易引發多臟器功能衰竭等特點，目前臨床上對該病的有效干預措施及預防措施較少。

中醫體質學認為，體質是機體通過以臟腑為中心的形態結構、功能活動和氣血津液等生命要素的總和［4］，體質是由先天稟賦與后天發育共同形成的，體質不同與易患疾病相關連［5］，個體的體質影響了疾病的發生、發展與轉歸。在中醫辨證診治的過程中，極其重視體質這一影響因素，常常將其看作是辨病辨證的重要前提和重要依據。血清降鈣素原（PCT）在鑒別嚴重感染患者中具有重要的臨床意義，且與肺炎的感染嚴重程度密切相關。PCT在一定程度上能夠反映炎癥感染的轉歸與預后［6］。本研究通過腦卒中患者合并重癥肺炎的體質進行調查，來探討患者各體質類型與其PCT水平的關系。

1　對象與方法

1．1研究對象選取2012年6月—2014年6月在天津中醫藥大學第一附屬醫院急癥部（ICU）治療的符合性腦卒中合并重癥肺炎患者220例。其中男141例，占64.1%，女79例，占35.9%；年齡40～90歲，平均年齡（75.79±9.79）歲。

1.2診斷標準在存在腦卒中疾病的基礎上，參照2006年中華醫學會呼吸病分會《重癥肺炎的診斷標準》［7］，符合重癥肺炎的臨床診斷標準：1）意識障礙。2）呼吸頻率大于每分鐘30次。3）氧分壓（PaO2）小于60 mmHg（1 mmHg＝0.133kPa，下同），氧合指數（PaO2/FiO2）小于300，需要使用呼吸機的患者。4）動脈收縮壓小于90 mmHg，同時并發膿毒性休克的患者。5）患者胸片示雙側或多肺葉的受累，或者入院48 h內病變擴大大于50%者。6）少尿：尿量小于20 mL/h或尿量小于80 mL/4 h，或急性腎功能衰竭需要透析治療的患者。存在肺部感染且上述臨床表現中出現1項或1項以上者即可診斷為重癥肺炎。

1.3納入標準1）符合腦卒中合并重癥肺炎的臨床診斷標準。2）年齡大于40歲，小于90歲。3）家屬對患者的身體情況詳細了解，并且愿意配合的患者。

1.4排除標準具備以下任意一項者即可排除：1）年齡大于90歲或小于40歲者。2）入院24 h內死亡，資料收集不全的患者。3）病情無好轉，放棄治療、自動出院的患者。4）具有嚴重精神癥狀、存在中度及中度以上的認知障礙、癡呆者。5）家屬不能詳細了解其身體狀況的患者，或不愿意積極配合的患者。

2　方法

2.1基本情況包括人口學資料（性別、年齡、身高、體質量）、疾病資料（診斷、病程、器官衰竭情況，APACHE II評分）。

2.2體質判定參照王琦的“體質九分法”，即將患者體質分為9種類型包括：氣虛質、陰虛質、陽虛質、平和質、痰濕質、氣郁質、瘀血質、濕熱質以及特稟質。體質分類的判定嚴格參照《中醫體質分類與判定》［8］。

2.3PCT水平的測定采用電化學發光法對PCT進行測定，正常上限為0.05 μg/L。標本采集在患者入院后的4 h之內，于使用抗生素之前進行標本采集，檢測患者血清PCT水平。

2.4統計學方法使用SPSS17.0統計軟件對數據進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗，組間兩兩比較采用Nemenyi檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2.5數據質量的控制由專人根據調查問卷對入組的患者進行中醫體質類型調查，根據判定結果及轉化分來最終判定每個患者的主要體質類型。嚴格執行所設計的臨床調查方案，盡量減少測量性偏倚和選擇性偏倚，實驗進行前對調查人員進行統一的培訓。

3　結果

3.1體質類型分布結果 《中醫體質分類與判定》［8］所制定的標準在臨床運用中體現出了良好的準確性、實用性和可操作性。而在研究過程中發現，臨床上多數患者并非是單一的某一種體質類型，或者某一類體質，而可能同時具有2～3種體質類型傾向。在本課題研究中，當患者的主要體質類型的判定結果為“是”時，并且其轉化分值在幾種體質類型中的最高者為主要體質類型標準［8］。在所觀察的220例患者中，平和質6例，占全部病例數的2.7%；病理體質者214例，占全部病例數的97.3%。在病理體質患者當中，氣虛質出現的頻率最高，其他類型包括痰濕質、陰虛質、陽虛質、血瘀質、氣郁質、濕熱質，提示腦卒中合并重癥肺炎常見的體質類型依次為氣虛質、痰濕質，陰虛質、陽虛質，四者所占比例依次為39.1%、25.5%、15.5%和7.8%，見表1。

表1　220例腦卒中合并重癥肺感染患者主要體質類型分布狀況Tab.1 Distribution of main constitutional type about 220 cases of cerebral apoplexy complicated with severe pulmonary infection

3.2不同中醫體質類型與PCT水平關系以患者的主要體質類型分為氣虛質、痰濕質，陰虛質、陽虛質4組，將各組間的PCT水平進行比較。結果顯示各體質的PCT水平有統計學差異（P＜0.05），且痰濕質、陰虛質兩組的PCT水平明顯高于氣虛質、陽虛質兩組，痰濕質與陰虛質的兩組PCT水平差異無統計學意義（P＞0.05），氣虛質與陽虛質兩組PCT水差異無統計學意義（P＞0.05），痰濕質與氣虛質、陽虛質兩組PCT水平存在統計學差異（P＜0.05），陰虛質與氣虛質、陽虛質兩組PCT水平存在統計學差異（P＜0.05）。見表2。

表2　腦卒中合并重癥肺感染患者不同體質類型PCT水平比較（Tab.2　Comparison of PCT in different constitutional type of cerebral apoplexy complicated with severe pulmonary infection patients（mg/L

表2　腦卒中合并重癥肺感染患者不同體質類型PCT水平比較（Tab.2　Comparison of PCT in different constitutional type of cerebral apoplexy complicated with severe pulmonary infection patients（mg/L

注：與氣虛質組比較，*P＜0.05；與陽虛質組比較，#P＜0.05。

分組　　例數　PCT水平氣虛質組　86　1.86±3.68*#痰濕質組　56　7.79±8.35*#陰虛質組　34　5.23±7.26*#陽虛質組　17　1.46±2.38*#

4　討論

腦卒中相關性肺炎（SAP）是指原本沒有肺部感染的腦卒中患者罹患感染性肺實質炎癥。SAP是臨床上腦卒中最常見的并發癥，本病的發生與腦卒中后患者吞咽、咯痰的功能障礙關系密切［9-10］。該并發癥的發生不僅可以延長患者的住院時間、增加醫療費用，嚴重的還會影響患者身體機能恢復，甚至引起膿毒癥，嚴重者可能導致呼吸衰竭或多器官功能障礙綜合征而危及生命［11-12］。

明代醫家張景岳最早在《景岳全書·雜證謨》中提出“體質”一詞，“矧體質貴賤尤有不同，凡藜藿壯夫，及新暴之病，自宜消伐。”后清代吳瑭、葉桂等人的論著中，也相繼出現“體質”一詞。《黃帝內經》是中醫體質學的鼻祖。“邪之所湊，其氣必虛”（《素問·評熱病論》），“正氣存內，邪不可干”（《素問·刺法論》），是其中論述人體的發病機制的兩條經典條文，同時也是《黃帝內經》體質思想的精華［13］。《黃帝內經》中還提出了陰陽五行及陰陽二十五人等體質標準，都是對人類復雜體質類型的總結與概括，劃分為五或劃分為二十五，旨在說明人體體質類型存在著動-靜，亢-抑，強-弱，實-虛等不同程度的陰陽偏頗，這種偏頗是由先后天各種因素所產生的［14］。

關于體質的定義，王琦教授［15］認為人體體質是由先天稟賦和后天發育所共同形成的，是個體在形態結構方面和臟腑功能方面所形成的相對穩定的一種身體特性，并且與心理性格的形成具有一定相關性。匡調元［16］的觀點則認為人類體質是不同人群的個體在遺傳基礎上，在環境影響下，個體在其生長、發育和衰老的生命過程中所形成的在功能、結構與代謝類型上相對穩定的又區別于其他個體的特殊狀態。

中醫學認為體質的偏頗是疾病發生的內因，它決定了個體對于不同病因的易感性，以及該病因發病后病理變化的傾向性［5］，并影響著臨床治療效果。體質是辨證的前提，而且與疾病證候有著十分密切的關系，體質的特異性既決定了機體對于某些致病因素的易感性，又決定了發病后病變類型的傾向性，從而影響疾病的證候類型。

本研究采用了王氏體質分類法，對220名腦卒中合并重癥肺炎的患者進行了研究，結果發現該患者群體常見體質按比例順序為氣虛質、痰濕質、陰虛質、陽虛質，占全部研究對象的87.9%，為該病發病的易感體質。從中醫體質的角度表明腦卒中合并重癥肺炎是多因素復雜性證候，患者的體質類型與中醫證候密切相關。體質的特異性不只是決定了該疾病的發生，同時還決定了發病后所表現出來的證候特點。

降鈣素原來自于定位在第11號染色體上（11p，4）的單拷貝基因，其轉錄后在甲狀腺濾泡旁細胞粗面內質網翻譯成前體降鈣素原［17］。PCT是一個具有高度敏感性和特異度的指標，在臨床上受到高度重視并得到廣泛應用。PCT也用于預測老年社區獲得性肺炎的嚴重程度［18］，反應炎性反應的程度。謝健敏等［19］研究發現，PCT對危重患者的感染預測具有一定的作用，且其敏感度和特異度優于C反應蛋白等指標。

本研究通過對腦卒中合并重癥肺炎患者的4種主要體質的PCT水平觀測發現，痰濕質、陰虛質體質患者的PCT水平與氣虛質、陽虛質PCT水平存在統計學差異，因此表明痰濕質、陰虛質患者發病更為危重，炎癥反應更為劇烈。外邪的入侵與機體正氣的盛衰有著密切關系，陰虛質的患者更容易遭受外邪入侵而發病。同時陰虛質的患者平素陰虛陽亢，感受外邪后易于從熱化火，而成為肺熱為病的內在條件；外邪入侵，正氣素虛，與痰相搏，或痰濁內蘊，或耗傷陽氣，無力抗邪，邪氣肆虐，或耗傷陰液，虛熱內擾，而痰濕在本病的發病過程中，不僅僅作為病因和病理產物，還作為中樞病機。

綜上所述，通過對腦卒中合并重癥肺炎患者的體質研究，從本質上揭示了疾病的發生、發展及演變規律，但仍需要更加深入的挖掘本病的各體質在發病過程中所對應的物質基礎表達，以期針對其對應的活性物質基礎治療，進而降低本病的病死率。

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（本文編輯：滕曉東，高杉）

Relationship between different physical types and serum levels of calcitonin in stroke patients with severe pneumonia

KONG Ling-yi
（Department of Emergency，The First Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China）

［Objective］To observe the main physique of stroke patients with severe pneumonia type，discuss the relationship of different types of physique and the serum procalcitonin（PCT）level.［Methods］The use of Wang’s physique classification method in 220 patients with cerebral stroke complicated with severe pneumonia physique types，analysis of main physical type of distribution，and relationship of different types of physique and PCT level.［Results］Cerebral stroke complicated with severe pneumonia patients physical type distribution concentrated in Qi deficiency，phlegm dampness，Yin deficiency，Yang deficiency of 4 types of physique.The PCT level of phlegm dampness physique and Yin deficiency physique group were significantly higher than that of Qi deficiency，Yang deficiency group.There was no significant difference in PCT level between two groups of phlegm dampness constitution and the yin deficiency constitution（P＞0.05）.There was no significant difference between Qi deficiency and Yang deficiency group（P＞0.05）.There were significant differences between phlegm dampness and Qi deficiency，Yang deficiency group（P＜0.05）.There were significant differences between yin deficiency and Qi deficiency，Yang deficiency group（P＜0.05）.［Conclusion］Qi deficiency constitution，phlegm dampness constitution，Yin deficiency and Yang Qi are the susceptible constitution of cerebral apoplexy complicated with severe pneumonia.The difference of PCT level between patients with different constitution types is different.The phlegm dampness constitution and Yin deficiency constitution are more serious，and the inflammatory reaction is more intense.

cerebral apoplexy complicated with severe pneumonia；constitution of traditional Chinese medicine；serum procalcitionin

R743.3

A

1672-1519（2016）02-0075-04

10.11656/j.issn.1672-1519.2016.02.04

天津市中醫藥管理局資助項目（13067）。

孔令宜（1980-），男，碩士，主治醫師，主要研究方向為中西醫結合急癥。

（2015-10-07）