無管化與標準經皮腎鏡取石術的護理觀察

梁善玲 饒小英 萬霞 吳承勇 黃土英

無管化與標準經皮腎鏡取石術的護理觀察

梁善玲 饒小英 萬霞 吳承勇 黃土英

無管化經皮腎鏡取石術（PCNL）是有選擇性地對經皮腎鏡取石術患者不留置腎造瘺管，可明顯減少傷口疼痛，縮短住院時間［1，2］，但術后出血﹑感染﹑尿漏等并發癥的發生限制其廣泛應用。本文探討無管化PCNL安全性﹑有效性及護理方法，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本院2012年6月至2015年10月上尿路結石患者行經皮腎鏡取石術62例，男37例，女25例；年齡21～72歲，平均年齡（45.2±10.4）歲。結石部位：單純腎結石27例，輸尿管上段結石16例，輸尿管上段結石合并腎結石19例。結石直徑1.5～4.2cm，平均（2.57±1.31）cm。

作者單位：523750 廣東省東莞市黃江醫院

62例患者術前中段尿培養均陰性。術中明顯出血﹑多通道穿刺或集合系統穿透性損傷患者均未納入。術后將患者分為無管化組（31例）和標準組（31例）。兩組患者性別﹑年齡﹑結石情況和手術時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1　兩組患者的一般資料（±s）

表1　兩組患者的一般資料（±s）

組別　男/女　平均年齡（歲）　平均結石大小（cm）　手術時間（min）無管化PCNL組　18/13　44.8±11.3　2.57±1.01　61.9±18.7標準PCNL組　19/12　46.1±10.7　2.73±1.15　63.2±17.3

1.2方法 所有患者在連續硬脊膜外麻醉或氣管插管全身麻醉成功后，取膀胱截石位，行患側輸尿管逆行插管。留置尿管后改俯臥位，在B超或C型臂X線機定位下穿刺目標腎盞建立18F經皮腎通道行PCNL術。術后B超或C型臂X線機確認結石已取凈（殘余結石＜0.4cm），置入6F雙“J”管，再引入斑馬導絲至輸尿管，退出Peel-away鞘，邊退鞘邊使用經皮腎鏡觀察經皮腎通道有無出血。完全拔出Peel-away鞘，如經皮腎通道無明顯出血，將該患者納入隨機是否留置腎造瘺管。

1.3護理 （1）術前宣教：向患者告知尿路結石形成原因和需要手術的必要性﹑風險性及并發癥，介紹PCNL手術方法與手術過程，尤其是無管化PCNL的選擇性和優點以及行此項手術的可能性。因為最終選擇無管化PCNL要根據患者的術中情況，故應提前跟患者做好溝通，取得患者的理解和支持，讓患者了解手術的過程﹑術后可能發生的并發癥及解決辦法，增強患者對手術的信心，減輕患者對手術的焦慮或盲目樂觀，讓患者主動配合治療與護理過程。（2）術后護理：①腎造瘺口與引流管護理：無管化PCNL患者要嚴密觀察腎造瘺口敷料有無滲血﹑滲液，如有敷料滲濕應及時更換，如敷料滲濕較多應及時報告醫師處理。無管化PCNL術后無留置腎造瘺管，只留置尿管，向患者講述尿管留置的重要性。術后應妥善固定尿管，經常擠壓尿管，如有堵塞，予生理鹽水進行膀胱沖洗，保持尿管通暢；術后留置腎造瘺管患者也須保持造瘺管通暢。觀察引流管的引流量﹑顏色和性狀，定期予引流管周圍換藥消毒，從而減少尿路感染及相關并發癥的發生。②術后疼痛護理：標準組PCNL術后疼痛主要是留置腎造瘺管引起，因腎隨呼吸運動而上下移動，留置腎造瘺管牽拉使患者出現手術部位疼痛不適，尤其是患者咳嗽﹑下床活動時疼痛加重。故應指導標準組患者術后適當臥床休息，保持平穩呼吸，減少腰部活動。無管化組PCNL術后無留置腎造瘺管，術后麻醉清醒后指導患者床上活動，逐漸過渡到下床活動，避免腰部活動度過大。術后患者因明顯疼痛需要用止痛藥干預的患者，標準組13例，無管化組4例。③術后并發癥護理：PCNL最嚴重的并發癥是出血，最常見的并發癥是尿外滲﹑尿路感染。PCNL術后留置腎造瘺管起到腎內引流﹑壓迫腎通道創面止血等作用，而無管化PCNL術后不留置造瘺管，腎內尿液或創面血液可經腎造瘺口外滲至后腹膜或切口外，或血液經腎盂輸尿管流進膀胱而出現明顯血尿，因此無管化組護理工作需要嚴密觀察患者有無腹脹﹑腹痛﹑切口敷料及尿管的引流情況，而標準組主要是觀察患者的腎造瘺管與尿管的引流情況。無管化組中，2例患者術后出現持續性血尿，其間有小血塊引出，將尿管經大腿下方接引流袋引流，保持尿管低于恥骨聯合水平利于引流，指導患者臥床休息減少腰部活動，予擠壓尿管或生理鹽水進行膀胱沖洗，保持尿管通暢，并及時告知醫師，必要時予應用止血藥，經及時治療和護理，2例患者分別于術后第3天和第5天血尿消失；1例患者術后當天出現腎造瘺口明顯尿外滲伴手術側腰部脹痛不適，急診行X線檢查顯示遠端雙J管未置入膀胱，經輸尿管鏡將雙J管拔進膀胱內，2d后尿外滲治愈，腰部脹痛不適緩解。

1.4統計學方法 采用SPSS11.0統計軟件。計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

兩組患者術后止痛藥干預﹑并發癥發生率﹑住院時間﹑住院總費用及患者對護理工作滿意度比較，見表2﹑3。

表2　兩組患者術后止痛藥、并發癥、住院時間、住院總費用比較（±s）

表2　兩組患者術后止痛藥、并發癥、住院時間、住院總費用比較（±s）

住院總費用（元）無管化PCNL組　4（12.9）　5（16.1）　7.00±1.5　14026.15±963.30標準PCNL組　13（41.9）　6（19.4）　10.00±1.8　16882.35±839.20 P值　＜0.01　＞0.05　＜0.01　＜0.01

表3　兩組患者對護理工作滿意度比較［n（%）］

3　討論

本資料顯示，兩組患者性別﹑年齡﹑結石情況﹑手術時間和術后并發癥比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但患者術后需要止痛藥干預﹑住院時間﹑住院總費用及患者對護理工作滿意度比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。PCNL術后留置腎造瘺管是患者手術后出現明顯疼痛并要求用止痛藥干預的主要原因，且留置腎造瘺管導致患者不適，影響患者術后活動和康復，且拔造瘺管前需要夾管觀察或造影檢查和造瘺口填塞凡士林換藥等治療護理工作，導致患者住院時間延長，增加住院費用，并增加治療護理工作，降低患者對護理工作滿意度。由于PCNL留置腎造瘺管引起患者疼痛不適和增加治療護理等問題，使無管化PCNL倍受臨床工作者重視，近年來國內外學者［3～5］關于無管化PCNL的研究證實經選擇性無管化PCNL是安全和可行的，結果表明行無管化PCNL的患者術后疼痛不適減輕，止痛藥物使用量顯著減少，康復快，縮短住院時間，降低住院費用，且能明顯改善患者術后生活質量。隨著PCNL手術設備不斷更新，手術技術的日臻成熟，無管化PCNL術后出血﹑感染﹑尿漏等并發癥逐漸減少，無管化PCNL將廣泛開展。責任護士在護理實踐過程中，加強臨床觀察能力的培養，通過與醫師多溝通交流，了解各種新開展的手術方式的特征，結合專業知識應用于護理實踐中，進行有針對性護理，使患者術后康復更快，提高患者對護理工作滿意度，有效提高護理質量［6］。

1Istanbulluoglu MO， Cicek T， Ozturk B， et al. Percutaneous neph. Rolithotomy， nephrostomy or tubeless or totally tubeless？.JUrol，2010，75（5）： 1043～1046.

2Akman T，Binbay M，Yuruk E，et al.Tubeless procedure is most important factor in reducing len-h of hospitalization after percutaneous nephrolithotomy： results of univariable and muhivariable models.J Urol，2011，77（2）：299～304.

3Agrawal M S， Agrawal M . Tubeless percutaneous nephrolithotomy. Indian J Urol，2010，26：16～24.

4李家寬，王洛夫，蘭衛華，等.無管化經皮腎鏡取石術可行性和安全性及療效的隨機對照研究.中華泌尿外科雜志，2012，33（8）：576～580.

5熊六林，葉雄俊，馬凱，等.無管化24F通道經皮腎鏡治療腎輸尿管上段結石的初步探討.北京大學學報：醫學版，2013，45（4）：575～578.

6管迅，余茹.微創經皮腎穿刺碎石取石術的手術配合.護理學雜志，2005，20（2）：43～44.