斜仰側臥改良截石位腔內雙鏡聯合治療輸尿管狹窄

饒太文，陳　捷，朱瑋安，謝文杰，付金倫，孫　庭，王共先

(南昌大學第一附屬醫院泌尿外科，南昌 330006)

?

斜仰側臥改良截石位腔內雙鏡聯合治療輸尿管狹窄

饒太文，陳捷，朱瑋安，謝文杰，付金倫，孫庭，王共先

(南昌大學第一附屬醫院泌尿外科，南昌 330006)

目的探討斜仰側臥改良截石位腔內雙鏡(輸尿管鏡+經皮腎鏡)聯合治療輸尿管狹窄的臨床療效。方法對12例輸尿管狹窄患者采用斜仰側臥改良截石位腔內雙鏡聯合治療。結果11例患者順利通過輸尿管狹窄段行擴張術治療(10例行球囊擴張，1例行導管擴張)，擴張后皆成功置入雙J管；1例未成功者通過狹窄端，留置腎造瘺管引流尿液后，Ⅱ期行腹腔鏡下輸尿管狹窄段切除+端端吻合術。術后12例患者均出現少量血尿，經對癥處理后1～2 d消失，術中術后均無明顯并發癥。12例患者術后均隨訪3～12個月，10例患者腎積水明顯緩解，2例無明顯緩解。結論采用斜仰側臥改良截石位腔內雙鏡聯合治療輸尿管狹窄患者，能明顯提高通過狹窄段的成功率和手術安全性。

斜仰臥位； 改良截石位； 雙鏡聯合； 輸尿管狹窄

ureteral stricture

輸尿管狹窄是泌尿外科常見疾病，可導致尿路梗阻、腎積水及腎功能損害。引起輸尿管狹窄的原因有泌尿系結石、放射治療、穿透性外傷、先天畸形、手術損傷、炎癥及原發性功能紊亂等[1]。輸尿管狹窄以往常采用開放手術治療，但手術創傷大、并發癥發生率高及術后有再狹窄可能。近年來腔內泌尿外科技術迅速發展，為輸尿管狹窄的治療提供了一種新選擇。輸尿管狹窄的病因、位置、長度及性質對治療和預后十分重要，狹窄段長度越短，效果越好；性質為單純膜性狹窄治療效果較好；病因為損傷性狹窄治療效果較好，炎性狹窄、結核性狹窄、放射性狹窄及惡性腫瘤浸潤壓迫治療效果較差；狹窄腔口徑<1 mm、患腎功能<總腎的25%、狹窄段>2.5 cm 治療效果較差[2]。2014年3月至2015年12月，南昌大學第一附屬醫院泌尿外科對收治的12例輸尿管狹窄(狹窄段<2 cm)患者采用斜仰側臥改良截石位腔內雙鏡聯合治療，取得了良好的效果。

1　對象與方法

1.1研究對象

本研究共納入輸尿管狹窄的患者12例(1例為輸尿管狹窄合并孤立腎)，男6例，女6例，年齡13～66歲，平均41歲；病程3個月～10年；右側6例，左側6例。狹窄或閉鎖部位：腎盂輸尿管連接部(UPJ)2例，輸尿管上段6例(骶髂關節上緣以上)、中段1例、下段2例，輸尿管膀胱連接處1例。狹窄原因：輸尿管切開取石術后1例，腎切開取石術后2例，腹腔鏡腎盂整形術后1例，輸尿管鏡術1例，經皮腎鏡取石術后3例，剖宮產術后1例，先天性輸尿管狹窄2例，慢性炎癥1例。就診原因：5例因腰部脹痛、6例因體檢發現腎積水、1例因反復泌尿道感染就診。所有患者術前均行B超、CT、腎動態顯像及腎圖等檢查確診。合并尿路感染者術前給予抗生素抗感染治療。

病例入選標準：有腰部脹痛等癥狀，輸尿管狹窄段長度<2 cm，影像學檢查確診存在輸尿管狹窄，中、重度腎積水，狹窄近段輸尿管明顯擴張，腎功能受損，合并輸尿管結石等。

1.2手術方法

1)斜仰側臥改良截石位：采用全身麻醉?；颊呷⌒毖鰝扰P改良截石位，先將患者平臥于手術臺臀部對準手術床下緣，再將患側身體移出手術床沿約5 cm，向健側轉體約60°，患側懸空，頭圈墊起頭部和肩腰背部下墊啫喱墊并固定好(根據患者體型身高稍加調整)，雙手交叉放在胸前，順應身體軸線略成外翻狀態，屈曲骼關節適當外展，健側下肢置于托腿架上，患側下肢平放在手術臺上與臀部齊高，雙腿成一高一低外展，夾角成60°左右，約束帶固定雙下肢。

2)尋找合適的引導方向通過狹窄段：①狹窄段位于第四腰椎平面以下時，采用經尿道逆行法。輸尿管鏡經尿道進入狹窄段遠端探查，辨認最可能的引導方向，用輸尿管導管或斑馬導絲向狹窄段插管。②狹窄段位于第四腰椎平面以上時，采用經皮腎順行法。選擇患腎中上組腎盞入路行經皮腎造瘺術(擴張至16—18 F)，輸尿管鏡經腎造瘺口進入狹窄段近端探查，應用導絲插管或穿刺。③以上2種方法通過輸尿管狹窄段有困難時，采用順行及逆行雙輸尿管鏡聯合會師法。2名術者分別采用輸尿管鏡，經皮腎通道和經尿道進入輸尿管聯合會師。在注射美藍的引導下，從一側輸尿管鏡插入斑馬導絲，利用其頭端向美藍流出的方向前行，直至對側輸尿管鏡觀察到穿出的導絲為止。

3)擴張狹窄段：①導管擴張法。通過引入的斑馬導絲，在經皮腎瘺口或經尿道行導管擴張，從8 F擴張到12—16 F。②球囊擴張法。經皮腎瘺口或尿道入路，在輸尿管鏡直視下沿斑馬導絲放置氣囊導管，通過狹窄段，再用B超確認氣囊雙軌征穿過狹窄段，加壓氣囊使狹窄段擴張并維持壓力2000～3000 kPa，約5 min。操作過程動作輕柔，保持一切操作皆在輸尿管腔內進行。若狹窄無法通過則停止手術，留置腎造瘺管，Ⅱ期再行腹腔鏡下輸尿管狹窄段切除+斷端吻合術治療。

4)留置輸尿管支架管：擴張狹窄段后置入2根“D-J”管，術后1～3個月拔除。腎積水、腰脹、腎功能損害等無明顯緩解者，每3個月更換1次“D-J”管，B超及腎圖檢查提示腎積水好轉時拔除。

1.3隨訪及療效判斷標準

術后住院期間復查腎功能、B超，腹部X線平片等，了解治療的近期效果。出院后隨訪3～12個月，了解遠期治療效果。每3～6個月復查腎圖、B超，以腎盂積水減少、腎排泄時間縮短、腰部癥狀好轉視為有效。

2　結果

12例患者中11例順利通過輸尿管狹窄段行擴張術治療，成功率為91.7%。其中10例行球囊擴張，1例行導管擴張，擴張后皆成功置入雙J管(圖1)。1例未成功者通過狹窄端，留置腎造瘺管引流尿液后，Ⅱ期行腹腔鏡下輸尿管狹窄段切除+端端吻合術。手術時間為20～111 min，平均55 min，術后住院時間2～4 d，平均3 d。術后12例患者均出現少量血尿，經對癥處理后1～2 d血尿消失，術中、術后均無明顯并發癥。術后隨訪3～12個月，10例患者腎積水明顯緩解，腎排泄時間縮短，腎功能改善，臨時癥狀好轉；2例無明顯緩解。1例輸尿管狹窄伴孤立腎患者術前血肌酐為202.9 μmol·L-1，術后2 d降至159.3 μmol·L-1，腎功能明顯改善。

A：術前CTU示右輸尿管上段狹窄，狹窄以下顯影淺淡；B：術后留置2根“D-J”管引流(X線腹部正位片)。

3　討論

輸尿管狹窄類型大致可分為良性和惡性，良性輸尿管狹窄常見于輸尿管的炎癥、結石、外傷以及醫源性操作后，惡性狹窄的病因主要為腫瘤壓迫。近年來隨著內鏡手術的普及，輸尿管狹窄的發生率也在升高?？赡軐е陋M窄的有關醫源性操作有：腹腔鏡手術，腎孟切開取石術、輸尿管切開取石術后、腎盂整形術、輸尿管鏡術、經皮腎鏡取石術、盆腔手術(包括結直腸手術、婦科手術、輸尿管膀胱再植術等)、腹部放射治療、各種腹部的普外科手術、血管外科手術及腎移植手術[3]。劉為池等[4]在回顧性研究中發現，輸尿管鏡下鈥激光碎石術后輸尿管狹窄的發生率約為4.09%。

在輸尿管狹窄治療方面有學者[5-6]認為，當狹窄段長度<2 cm時，首選輸尿管腔內治療；狹窄段>2 cm 行腔內治療的并發癥高、安全性低，狹窄段缺乏血供，肌層難以再生，導絲難以通過狹窄段，手術失敗率較高，應首選腹腔鏡下行輸尿管狹窄段切除+端端吻合術。筆者認為：當患側腎臟腎球濾過率(GFR)<10 mL·min-1，且引發反復感染和不適時，在健側腎臟腎功能良好的情況下，可考慮患腎切除術。

腔內技術治療輸尿管狹窄常用的方法有：輸尿管狹窄擴張術(鏡體擴張、導管擴張、球囊擴張)[7]和輸尿管狹窄內切開術(冷刀、電刀和激光內切開術)[8]。其中球囊擴張使用最多，球囊擴張作用是使狹窄部纖維瘢痕斷裂，狹窄段內徑增大，輸尿管再通，具有安全、有效、損傷小及學習周期短等優點[9]。因此，只要導絲、導管能通過狹窄段，應首選球囊擴張治療。

輸尿管狹窄腔內治療的關鍵點在于尋找正確的引導方向穿過狹窄段。為了尋找正確的引導方向，本研究采用斜仰臥截石位雙鏡(輸尿管鏡+經皮腎鏡)聯合的治療方法。此方法有以下優點：1)無需術中再次擺體位、消毒和鋪巾，減短了手術準備時間，避免了重復搬動所產生的額外風險。2)體位舒適、安全，胸部不受壓，對循環和呼吸系統無明顯影響，便于術中監測患者生命體征。3)可行輸尿管鏡和經皮腎鏡聯合手術，順行和逆行路徑同時進行。4)術中可充分利用順行或逆行造影、注射美藍引導等方法增加通過狹窄的成功率，避免胡亂穿插導致假道及尿液外滲形成。5)對難以通過狹窄段，則可留置腎造瘺管，引流尿液，緩解狹窄對腎功能的損傷，Ⅱ期再行手術治療。

在進行輸尿管狹窄治療后，常規留置輸尿管內支架管。筆者認為：術后需放置2根雙J支架管1～3個月，并根據復查結果決定更換或拔除雙J管。雙J管有以下作用：1)支撐和擴張輸尿管，使狹窄部變寬防止再狹窄。2)充分引流，防止碎石及血塊形成阻塞。2根雙J管置入輸尿管狹窄部后平行排列，管間間隙較大，不僅形成管腔內引流，還形成有效的管腔周圍引流，從而達到良好的引流尿液作用。如引流不暢則會引起尿液外滲及感染，促進再狹窄的發生[10]。

金屬支架管因其強效的抗壓性，多應用于惡性

腫瘤壓迫輸尿管導致的狹窄。近年來，金屬支架管在良性狹窄中也開始運用，如腸吻合術后、腎移植術后及UPJ術后狹窄，效果尚可[11]。但因其價格昂貴，不易更換及拔除，未能大規模使用。

腔內治療輸尿管狹窄具有創傷小、并發癥少、恢復快、可重復治療等特點，當輸尿管狹窄長度<2 cm 時，腔內治療能充分發揮其優勢，同時斜仰截石位雙鏡聯合能有效提高通過狹窄段成功率。本研究中12例患者有11例順利通過輸尿管狹窄段行擴張術治療，成功率為91.7%，擴張后皆成功置入雙J管。筆者認為，斜仰側臥改良截石位腔內雙鏡聯合能有效治療長度<2 cm的輸尿管狹窄。

[1]Maciejeweki C,Rourke K.Imaging of urethral stricture disea-se[J].Transl Androl Urol,2015,4(1):2-9.

[2]彭慶,董自強.輸尿管狹窄腔內治療現狀[J].臨床泌尿外科雜志,2011,26(10):794-797.

[3]Tran H,Arsovska O,Paterson R F,et al.Evaluation of risk factors and treatment options in patients with ureteral stricture disease at a single institution[J].Can Urol Assoc J,2015,9(11/12):E921-E924.

[4]劉為池,劉剛,唐錦護,等.輸尿管鏡下鈥激光碎石術后并發輸尿管狹窄回顧性分析[J].臨床泌尿外科雜志,2014,29(7):573-574.

[5]Kachrilas S,Bourdoumis A,Karaolides T,et al.Current status of minimally invasive endoscopic management of ureteric strictures[J].Ther Adv Urol,2013,5(6):354-365.

[6]Komninos C,Koo K C,Rha K H.Laparoendoscopic Management of Midureteral Strictures[J].Korean J Urol,2014,55(1):2-8.

[7]劉永達,袁堅,李遜,等.腔內泌尿外科技術治療輸尿管狹窄[J].中華泌尿外科雜志,2006,27(9):608-611.

[8]趙紅,曾曉春,周劍云,等.線型電刀在泌尿外科的應用:附120例報告[J].南昌大學學報:醫學版,2010,50(2):48-49.

[9]陳志，唐正嚴，丁見，等.逆行或順行球囊擴張術治療輸尿管狹窄[J].中國內鏡雜志，2014，20(4)：385-387.

[10]Akoh J A,Rana T.Effect of ureteric stents on urological infection and graft function following renal transplantation[J].World J Transplant,2013,3(1):1-6.

[11]Kulkarni R.Metallic stents in the management of ureteric strictures[J].Indian J Urol,2014;30(1):65-72.

(責任編輯：周麗萍)

Dual Endoscopy in Modified Oblique Supine Lithotomy Position for Ureteral Stricture

RAO Tai-wen,CHEN Jie,ZHU Wei-an,XIE Wen-jie,FU Jin-lun,SUN Ting,WANG Gong-xian

(DepartmentofUrologicalSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nanchang330006,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect of dual endoscopy (ureteroscopy + percutaneous nephroscopy) in the modified oblique supine lithotomy position on ureteral stricture.MethodsTwelve patients with ureteral stricture were treated with dual endoscopy in the modified oblique supine lithotomy position.ResultsThe ureteral dilatation was performed and double-J catheter was placed successfully in 11 patients (balloon dilatation in 10 and catheter dilatation in 1).The laparoscopic resection of strictured ureter and end-to-end anastomosis were performed after nephrostomy drainage in 1 patient who failed to respond to ureteral dilatation.All the 12 patients had small amount of blood in the urine,which disappeared 1-2 days after symptomatic treatment.No obvious complications occurred during and after operation.After 3-12 months of follow-up,hydronephrosis was obviously relieved in 10 patients,but was not changed in 2 patients.ConclusionThe dual endoscopy in the modified oblique supine lithotomy position can improve the success rate of passing through stricture and the safety of operation in patients with ureteral stricture.

oblique supine position; modified lithotomy position; dual endoscopy;

2016-05-16

饒太文(1991—)，男，碩士研究生，住院醫師，主要從事泌尿系結石、泌尿系腫瘤的臨床研究。

陳捷，副主任醫師、副教授，E-mail：1271312955@qq.com。

693+.2

A

1009-8194(2016)07-0030-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.07.012