微通道與標準通道經皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石的比較

廖　彬，陳偉義，陳益民，李偉群

(潮州市人民醫院外四科，廣東 潮州 521000)

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微通道與標準通道經皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石的比較

廖彬，陳偉義，陳益民，李偉群

(潮州市人民醫院外四科，廣東 潮州 521000)

目的觀察微通道經皮腎鏡取石術(mini-percutaneous nephrolithotomy lithotripsy，m-PNL)與標準通道經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy lithotripsy，PNL)治療復雜性腎結石的有效性與安全性，為復雜性腎結石的治療方案選擇提供依據。方法選取復雜性腎結石患者310例，按隨機數字表法分成m-PNL組和PNL組2組，每組各155例。比較2組手術時間、結石清除率、術中出血發生率、術后發熱發生率、灌注液體量及術后疼痛程度[采用視覺模擬評分法(VAS)評定]的差異。結果2組患者手術時間和術后發熱發生率比較差異無統計學意義(均P>0.05)。m-PNL組術后結石清除率和液體灌注量明顯高于PNL組(均P<0.05)，術中出血發生率和VAS評分明顯低于PNL組(P<0.05)。結論m-PNL可以明顯提高結石清除率，改善術后發熱，減輕患者疼痛程度。相比PNL，m-PNL具有較好的臨床療效與安全性。

復雜性腎結石； 微通道經皮腎鏡取石術； 標準通道經皮腎鏡取石術； 安全性； 有效性

復雜性腎結石主要包括馬蹄型、鹿角型及合并感染等多種類型結石[1]。目前微創取石手術被公認為是治療復雜性腎結石的有效手術術式，微通道經皮腎鏡取石術(mini-percutaneous nephrolithotomy lithotripsy，m-PNL)與標準通道經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy lithotripsy，PNL)二者在手術術式、通道大小及手術時間等方面各有優勢與不足，但究竟目前哪種術式更加高效、安全，目前仍有爭議[2]。本文選取復雜性腎結石患者310例，對2種手術方式的療效及安全性進行比較，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年1月至2015年1月在潮州市人民醫院接受手術經皮腎鏡取石治療的患者310例，按隨機數字表法分為m-PNL組和PNL組，每組各155例。2組患者年齡、性別、病變位置、結石直徑比較差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1　2組一般資料比較

1.2病例納入與排除標準

納入標準：1)經腹部超聲、腹部平片、腎臟CT檢查確診者；2)結石直徑在2.5 cm以上或腎內多發結石者；3)自愿參與本研究者。

排除標準：1)近期曾出現心腦血管出血事件者；2)合并嚴重心肺功能不全或凝血功能障礙者；3)合并其他嚴重泌尿系統結構、功能障礙者；4)合并泌尿系統感染，入院后感染未獲得有效控制者；5)合并糖尿病或高血壓，且血糖、血壓未被平穩控制者。

1.3手術術式

采用連續硬膜外麻醉。患者取膀胱截石位并在膀胱鏡引導下在患側輸尿管留置輸尿管導管。將患者體位轉換至俯臥位，同時墊高患側。人工建立腎積水狀態，經超聲探查腎組織，結石定位及大小、數量后，選擇合適的穿刺點進針，如有尿液流出為穿刺成功，進入病變腎盞表面后留置導絲。m-PNL組采用m-PNL，術者緊貼穿刺針切開皮膚0.5～1.0 cm，用筋膜擴張器擴張至16F，留置Pell-way針鞘形成腎鏡通道。導入腎鏡后，調整Pell-way位置，并在腎鏡觀察下持續使用氣壓彈道碎石并沖出結石，同時配合持續灌注生理鹽水。PNL組采用PNL，術者在穿刺處切開小切口，用筋膜擴張器擴張至16—18F，導入腎鏡，并用套式金屬擴張器繼續擴張切口至24F建立經皮腎通道，在生理鹽水灌注配合下碎石、取石。

1.4觀察指標

觀察2組手術時間及術后結石清除率，并統計術中出血發生率、灌注液體量、術后發熱發生率及術后疼痛程度。術后疼痛程度采用視覺模擬評分法(VAS)進行評估[3]，評估者持一條10個刻度的直尺，將刻度背對患者，讓患者標記自己的疼痛程度，刻度為0時表示無痛，刻度為10時表示疼痛最為劇烈無法忍受。

1.5統計學方法

2　結果

2組患者手術時間和術后發熱發生率比較差異無統計學意義(均P>0.05)。m-PNL組術后結石清除率和液體灌注量明顯高于PNL組(均P<0.05)，術中出血發生率和VAS評分明顯低于PNL組(P<0.05)。見表2。

表2　2組各觀察指標比較

3　討論

傳統的PNL臨床療效較好，已經被廣泛應用于復雜性腎結石的臨床治療。但由于創口擴張等問題，臨床應用過程中經常出現腎組織撕裂，術后易出現出血、感染、壞死物質吸收熱等術后并發癥。m-PNL將拓展通道從傳統標準通道的24F縮小至16—18F，有學者[4]認為，m-PNL術式相比PNL術式仍存在感染風險增大、碎石療效差等不足。

本研究對比了2種術式在手術時間、結石清除率上的差異，結果發現m-PNL組與PNL組手術時間比較差異無統計學意義。究其原因，主要是微通道術式受限于視野范圍，術中需不斷灌注沖洗，從而延長手術時間。但在結石清除率上，微通道術式具有更高效的碎石、取石效力，這是因為微通道術式使用了更精細、靈活的輸尿管鏡，可以進入較窄的腎盞取石、碎石，對多發性腎結石具有較好的取石效果。經皮腎鏡取石術無論何種術式，都是侵入性手術，會對正常結石周邊腎盞組織造成損傷，從而引起出血、發熱等術中、術后并發癥。本研究結果顯示m-PNL可以明顯改善出血、術后疼痛等不良反應，這與國內其他循證醫學證據[5]相符。

本研究顯示，m-PNL比PNL術式需要更多的灌注液，以保持術中視野的清晰。短時間向腎盞內灌注大量生理鹽水時，會導致腎盞內壓力增大，嚴重時會導致腎功能損害。同時由于灌注液大量吸收會引起離子紊亂、血液攜氧能力下降，進而導致酸堿失衡及臟器低灌注，因此，臨床手術進行液體灌注時應重視并及時處理相關并發癥。

綜上所述，相比PNL，m-PNL具有一定的有效性和安全性，但臨床上應注意灌注液體量等可能是影響療效與術后并發癥的影響因素。

[1]蘭衛華，靳風爍，李家寬，等.微創經皮腎鏡碎石取石術治療腎結石行開放手術取石術后殘留結石及復發性結石[J].南昌大學學報:醫學版，2010，50(8)：27-29.

[2]張偉，祖雄兵，齊琳，等.微通道與標準通道經皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石的比較[J].中國內鏡雜志，2015，21(1)：34-36.

[3]李明林.微創經皮輸尿管鏡鈥激光碎石術和開放性手術治療老年復雜性腎結石術后疼痛和并發癥比較[J].中國老年學雜志，2015，35(7)：1827-1829.

[4]紀翠雅，林學慧，文智，等.輸尿管上段結石微創治療術后醫院感染的臨床分析[J].中華醫院感染學雜志，2015，25(17)：4006-4008.

[5]唐國強，譚光忠，陳文鍇，等.經皮腎鏡取石術與輸尿管鏡碎石術治療直徑>1 cm的嵌頓性輸尿管上段結石的Meta分析[J].華西醫學，2015，30(8)：1-7.

(責任編輯：鐘榮梅)

2015-11-12

R692.4

A

1009-8194(2016)07-0049-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.07.018