艾滋病相關淋巴瘤的CT影像表現及病理結果

胡天麗　劉晉新　張烈光　江松峰　陳碧華　官宛華

(廣州市第八人民醫院放射科， 廣州 510060)

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· 感染與炎性反應放射學 ·

艾滋病相關淋巴瘤的CT影像表現及病理結果

胡天麗劉晉新*張烈光江松峰陳碧華官宛華

(廣州市第八人民醫院放射科， 廣州 510060)

目的分析艾滋病(acquired immunodeficiency syndrome， AIDS)合并淋巴瘤的CT影像表現及病理結果，探討其影像表現及病理特點，提高對AIDS相關淋巴瘤的認識。 方法回顧分析39例經臨床活檢病理確診為AIDS合并淋巴瘤患者的影像資料，總結分析AIDS合并淋巴瘤的影像表現及特點。 結果39例艾滋病合并淋巴瘤的病理類型均為非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’s lymphoma， NHL)；影像學表現中淋巴結結內病變共39例，以淋巴結腫大為主，其中腋窩淋巴結腫大16例，頸部淋巴結腫大9例，縱隔及肺門淋巴結腫大7例，腹腔淋巴結腫大6例，腹股溝淋巴結腫大1例；淋巴結結外病變34例，以占位性病變為主，累及部位廣泛，包括軟組織腫塊20例，發生于肝12例，骨骼/軟骨10例，消化道8例，肺6例，腎上腺4例，腎及脾各3例，胰腺及肌肉各2例，腮腺、膽囊、前列腺及精囊腺、膀胱各1例。 結論艾滋病相關淋巴瘤主要以NHL為主，廣泛累及淋巴結及淋巴結以外器官，淋巴結外病變發生率高、且常多臟器受累是其影像學特點，艾滋病相關淋巴瘤的影像表現與病理符合度高，但確診仍需結合其病理結果。

艾滋病；淋巴瘤；體層攝影術；X線計算機

艾滋病(acquired immunodeficiency syndrome， AIDS)是由于人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus， HIV)感染而導致的慢性傳染病，由于其免疫功能低下，容易并發各種嚴重的機會性感染和惡性腫瘤。在艾滋病感染患者中，淋巴瘤發病率高達3%～10%[1-3]，僅次于卡波西肉瘤。本文回顧性分析39例艾滋病相關淋巴瘤(acquired immunodeficiency syndrome-related lymphoma， ARL)的CT影像表現及其病理結果，旨在增加對本病的認識，提高診斷水平。

1　材料與方法

1.1臨床資料

收集廣州市第八人民醫院2008年1月至2016年1月期間收治的39例艾滋病合并淋巴瘤病例，其中男性34例，女性5例，年齡5～72歲，平均年齡46.3歲。臨床表現：發現腋窩腫塊12例，頸部腫塊7例，腹部腫塊5例，頜下腫塊4例，腹股溝腫塊3例，胸壁腫塊2例，左頂部、頜面部、腮腺、背部腫塊及右肩部腫塊各1例；發熱6例，頭痛、腹痛3例，腹脹及腹瀉、咳嗽及疲乏、納差各2例，血便1例。

1.2檢查方法

本組39例行多部位CT檢查，采用Philips Mx8000 MSCT 機行常規螺旋掃描和(或)HRCT掃描，常規螺旋掃描層厚6.5 mm，層間距6.5 mm；局部HRCT連續掃描，層厚1 mm，層間距1 mm。

1.3圖像分析

所有病例的影像學資料均由2位高年資影像科醫師進行分析評估，確定淋巴結結內(以下簡稱結內)病變累及淋巴結的部位，病灶密度、范圍，與周圍組織的關系，以及淋巴結結外(以下簡稱結外)病變累及的器官、表現方式、與周圍組織的關系等。

1.4病例確診標準

1.4.1艾滋病診斷標準

參照艾滋病診療指南(2011版)[4]；所有病例均經廣東省疾病預防控制中心實驗室或廣州市第八人民醫院研究所行蛋白免疫印跡(Western blotting，WB)法確證試驗，確認抗HIV-1抗體陽性。

1.4.2非霍奇金淋巴瘤診斷標準

參照中華醫學會臨床診療指南腫瘤分冊[5]。非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin ’s lymphoma，NHL)：通過選取不同病變部位(包括結內或結外病變組織)進行手術或穿刺活檢，由廣州市第八人民醫院病理科進行病理組織學、細胞學及免疫組織化學檢測后，確診為淋巴瘤，并采用2001年世界衛生組織的淋巴瘤分類方案[6]進行分類。

2　結果

2.139例ARL患者的CT表現和累及部位

39例ARL患者的CT表現中，結內病變表現為多部位淺表淋巴結腫大，本組病例中淺表淋巴結腫大有26例，縱隔及肺門淋巴結腫大7例；腹腔內淋巴結腫大6例；主要以頸部、腋窩和腹股溝淋巴結腫大為主， 淋巴結腫大明顯，部分呈腫塊狀，最大者可達140 mm×125 mm，中央可見低密度壞死區，周圍組織受推壓，未見明顯侵犯。

39例結外病變累及器官或組織十分廣泛，這里主要總結肝臟、胃腸道及腎臟受累情況：①肝臟受累12例，表現為肝內多發低密度結節灶，最大者直徑約50 mm，平掃及三期增強掃描均表現為低密度；其中1例累及右側腎上腺，1例累及膽囊，3例合并肝門區或腹腔內淋巴結腫大；2例化學治療后肝內結節灶消失或明顯縮小，1例未進行化學藥物治療于10 d后復查肝內結節灶明顯增大；未侵犯肝內血管。②胃腸道受累8例，表現為胃內腫塊3例，結腸、直腸內腫塊各1例，小腸內腫塊1例、合并胃壁及全段結腸壁增厚，2例十二指腸壁增厚，1例合并腹膜后淋巴結輕度增大；腫塊平掃呈低密度，增強掃描表現為不均勻強化；腸管壁不均勻增厚，管壁增厚可達2 cm，管腔狹窄，漿膜面顯示不清，周圍組織間隙模糊不清。③腎臟受累3例，腎臟腫大，1例表現為雙腎多發低密度灶，2例表現為腎門區低密度腫塊，合并周圍組織浸潤，分界不清，增強掃描病灶仍呈低密度改變，密度不均勻，并且出現“血管漂浮征”。詳見表1和圖1。

表1　39例ARL患者的CT表現及受累部位

ARL：acquired immunodeficiency syndrome-related lymphoma;CT:computed tomography.

2.2 39例ARL患者的病理結果

39例ARL的取樣部位為：腋窩組織14例，頸部組織12例，腹股溝組織5例，下頜及腸道組織各4例，肺組織3例，鼻咽、右心房腫物、胸壁、胃及肝組織各1例。39例均經病理證實為NHL，其中B系NHL 30例，包括彌漫性大B細胞淋巴瘤17例(包括2例漿母細胞瘤)，Burkitt淋巴瘤(Burkitt’s lymphoma， BL)8例，5例B系NHL沒有具體分亞型；1例為間變性大細胞淋巴瘤(即是NHL的一種獨立類型)；其余8例NHL未具體分系別及型別。

圖1　不同部位ARL的CT表現

A and B： man， thirty-six， b-cell NHL， enlargement of both cervical lymph nodes， soft tissue mass in left neck and low density area inside(A), soft tissue mass in left lung and multiple nodules in both lung can be seen in the same patient(B)； C and D: man， forty-eight， NHL， soft tissue mass in lower right abdomen(C)， the mass is shrink significantly after chemotherapy(D)； E and F: man， forty-four， Burkitt’s lymphoma， enlargement of left axillary lymph nodes(E), low density nodule of liver S5 section can be seen in the same patient.(F)；ARL：acquired immunodeficiency syndrome-related lymphoma； CT:computed tomography；NHL：non-Hodgkin ’s lymphoma.

3　討論

3.1艾滋病相關淋巴瘤的臨床特點

ARL的病因和發病機制至今不明，但大部分學者[7-8]認為可能與E-B病毒再激活有關。HIV病毒主要侵犯人體免疫系統，破壞輔助性T淋巴細胞(CD4+T淋巴細胞)，使機體免疫功能受損，最后并發各種嚴重的機會性感染和惡性腫瘤。AIDS患者的腫瘤發生率遠高于普通人群，約25%～40% HIV-1血清學陽性的患者最終發生腫瘤，其中NHL約占10%。國內外學者[9-10]研究發現，AIDS患者發生淋巴瘤的概率是非AIDS人群的60倍左右，且大多數病例均發生在艾滋病期，特別是當CD4+T淋巴細胞計數<200個/μL時[11]。

有研究[12]表明，95%ARL為B細胞來源，其中大多數為高度惡性淋巴瘤，主要為Burkitt淋巴瘤，其余為中度惡性淋巴瘤(主要為彌漫性大B細胞淋巴瘤)，低度惡性淋巴瘤較少見[12-14]。本組病例顯示，ARL最常見的亞型為彌漫性大B細胞淋巴瘤，其次是Burkitt淋巴瘤，分別占病例總數的43.6%及20.5%，考慮與樣本量相對較少有關。

淋巴瘤分為淋巴結結內病變、結外病變、結外伴結內病變。首次診斷時，如無淋巴瘤病史，難以判定局限性結外淋巴瘤為原發或繼發。NHL可侵犯淋巴結、結外淋巴組織、結外非淋巴組織，或同時都有，單純淋巴結病變占1/3[15-16]。因此，絕大多數結外淋巴瘤為NHL。ARL臨床表現多種多樣，主要與受累的部位有關。本組病例中大多表現為結內病變及結外病變共存，共有34例，比例高達87.18%(34/39)，并且結外病變受累器官非常廣泛(包括軟組織、消化道、肝、骨骼或軟骨、肺、腎上腺及膽脾胰等，少見部位如泌尿生殖系亦有累及)，并且表現出侵襲性高的特點。

3.2艾滋病相關淋巴瘤的影像學特征

1)結內病變：淺表淋巴結腫大可為首發表現，也可為并發表現。全身廣泛淋巴結腫大是ARL主要影像學表現之一。淺表淋巴結腫大主要是頸部、腋窩和腹股溝淋巴結腫大， 淋巴結腫大明顯，直徑常超過30 mm，并可見中央壞死[8，17-18]，這有別于AIDS患者單純性淋巴結腫大，單純性腫大淋巴結常較小，直徑小于20 mm，壞死少見。本組病例中淺表淋巴結腫大有26例，累及頸部、腋窩及腹股溝淋巴結，部分明顯腫大，最大者可達140 mm×125 mm，中央可見低密度區。縱隔及肺門淋巴結腫大7例；腹腔內淋巴結腫大6例。

2)結外病變：ARL的淋巴結外病變發生率高達98%[7]，這與其NHL病理類型有關，本組ARL結外病變有34例，廣泛累及多器官及組織，包括全身多處軟組織，胸部(肺、胸壁等)，腹部(消化道、肝膽脾胰、腎及腎上腺等)，骨骼及肌肉、泌尿生殖系等。

3)淋巴結外淋巴瘤：侵犯腹腔臟器的影像特點，本組病例腹部多臟器受累，以累及消化道為主，達23.53%，消化道病變主要表現為胃腸道內軟組織腫塊。有報道[19]為腸壁明顯增厚，范圍廣而且彌漫，但管腔相對狹窄不明顯，病變繼續發展可見腸腔狹窄。ARL累及肝臟者，多表現為肝臟內局灶性病變，一般發生于門靜脈分支附近或者門靜脈周圍，病變密度較均勻，較少發生壞死，CT表現為低密度；累及腎上腺者，表現為低密度結節灶；累及腎臟者，表現為低密度腫塊和(或)包繞腎門；膽囊、胰腺、下泌尿系、腹膜和腹/胸壁受累相對少見[7]，但本組病例均有累及。

4)ARL：累及骨骼者，主要為股骨、骨盆、脊柱或顱骨溶骨性骨質破壞及明顯軟組織腫塊，軟組織病變范圍明顯大于骨質破壞范圍，骨膜反應罕見。侵及髂骨及髖關節，可產生不規則低密度區及骨質破壞， 可伴軟組織腫塊影[20-21]。本組病例中累及骨骼/軟骨者有10例骨溶性骨質破壞伴周圍軟組織腫塊，包括顱底骨質、上頜骨、肋骨及髂骨等。

5)ARL累及胸部影像學表現：肺內結節、肺內滲出性病變、胸腔積液多見，肺內腫塊少見[22]，偶見胸壁腫塊和溶骨性骨破壞。本組病例中累及肺部主要表現為肺內腫塊、斑片滲出及結節灶，偶見胸壁軟組織腫塊，肺內病灶經CT引導下肺穿刺活檢確診為NHL。

3.3不同部位的淋巴瘤需與不同的疾病相鑒別

3.3.1頸部淋巴瘤的CT表現主要與淋巴結轉移瘤、淋巴結結核相鑒別

淋巴結轉移瘤多有原發腫瘤病史，患者年齡多數偏大；淋巴瘤則多有全身癥狀及其他部位的淋巴結增大，CT見一側或雙側頸區多發增大的淋巴結，呈軟組織密度，融合灶較大，小的病灶密度均勻，大的病灶大多不規則壞死，增強掃描瘤灶強化不明顯，壞死區不強化，但僅憑CT征象兩者不易鑒別。淋巴結結核病灶多局限于一側，融合灶較小，增強掃描后較多出現邊緣性環形強化，患者全身情況較好等，與頸淋巴瘤較好鑒別。

3.3.2消化道淋巴瘤

胃淋巴瘤需與胃癌相鑒別，特別是浸潤性的胃癌，二者均可表現為光滑的向心性胃壁增厚或局限性腫塊，但胃癌患者的胃腔顯著狹窄，易有鄰近侵犯；小腸淋巴瘤當表現為局限性腸壁增厚時，需與放射性腸炎、肉芽腫性腸炎等鑒別，但多部位腸區受累，或者當伴有肝脾、淋巴結增大時都高度提示腸壁增厚是由于淋巴瘤所造成；大腸淋巴瘤需與腸癌相鑒別，CT表現主要是腸壁明顯增厚，且范圍一般較結腸癌更廣泛，平掃呈低密度，強化不如結腸癌明顯。

3.3.3 肝臟淋巴瘤

單發結節或腫塊型需與原發性肝細胞肝癌鑒別，尤其需要與少血供型肝細胞肝癌鑒別，一般肝癌即使少血液供應，動態增強掃描動脈期仍可見不同程度的強化，并可見腫瘤血管，而靜脈期及延遲期顯示腫塊密度降低，且甲胎蛋白多為陽性，這些特點與單發肝臟淋巴瘤還是可以鑒別的；多發結節或腫塊需與肝臟轉移瘤鑒別，對于典型肝內轉移瘤較容易鑒別，但對于不典型多發轉移瘤，僅依據CT難以鑒別，此時需結合臨床其他相關檢查。

3.3.4 腹膜后淋巴瘤

需與淋巴結轉移性腫瘤和腹膜后淋巴結結核相鑒別，淋巴結轉移性腫瘤一般有原發腫瘤病史和原發瘤灶的CT表現，如只憑CT圖像較難與淋巴瘤鑒別。腹膜后淋巴結結核活動期因為滲出、粘連而周圍輪廓欠清，結核性淋巴結增大具有自限性，增強掃描可因淋巴結內干酪性壞死而出現環形強化[23]。

ARL主要發生于較晚期的AIDS患者，具有高度惡性，主要以NHL為主，廣泛累及淋巴結及淋巴結以外器官，淋巴結外病變發生率高、且常多臟器受累是其影像學特點，艾滋病合并淋巴瘤的影像學表現與病理符合度高，但確診仍需結合臨床[24]。

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編輯孫超淵

CT imaging appearances and pathology results of AIDS related lymphoma

Hu Tianli， Liu Jinxin*， Zhang Lieguang， Jiang Songfeng， Chen Bihua， Guan Wanhua

(DepartmentofRadiology，TheEighthPeople’sHospitalofGuangzhou，Guangzhou510060，China)

ObjectiveTo analyze and investigate the CT imaging features and pathological results of AIDS related lymphoma, improving the cognition of acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) related lymphoma. MethodsData of 39 cases with biopsy-pathologically proved AIDS-related lymphoma (ARL) were retrospectively analyzed, the specific imaging features of ARL were summarized. ResultsAll the pathological types of 39 cases with ARL were non-Hodgkin ’s lymphomas (NHL); There were 39 lymphomas of lymph node, the main manifestations were enlargement of lymph nodes, including axillary lymph nodes (n=16), cervical lymph nodes (n=9), mediastinal and lung lymph nodes (n=7), abdominal lymph nodes(n=6), inguinal lymph node (n=1); there were 34 extranodal lymphomas, the main manifestations were space-occupying lesions, including soft tissue mass (n=20), liver (n=12), bone/cartilage (n=10), digestive tract (n=8), lung (n=6), adrenal gland (n=4), kidney (n=3), spleen (n=3), pancreas (n=2), muscle (n=2), parotid (n=1), cholecyst (n=1), prostate (n=1), seminal vesicle (n=1) and bladder (n=1), respectively. ConclusionNHL is the primary type of ARL. The main imaging features were extensive lymphnodes involvement and extranodal lesions. Though the imaging manifestations of AIDS complicated with lymphoma were well correlated with pathology findings, the imaging findings still need to be combined with pathological findings to obtain definite diagnosis.

acquired immunodeficiency syndrome；lymphoma；tomography；X-ray computed

廣州市醫藥衛生科技重點項目(20121A021015)。This study was supported by the Key Projects of Medicine Health and Science Technology of Guangzhou(20121A021015).

10.3969/j.issn.1006-7795.2016.04.011]

R 81

2016-06-03)

*Corresponding author， E-mail：liujx83710378@126.com

網絡出版時間：2016-07-2021∶16網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20160714.2116.044.html