HRCT檢查在泌尿系結核影像診斷與指導治療中的應用價值

王　東　陸普選　袁　虹　鄧群益　李晶晶

(1.河南大學附屬南陽南石醫院放射科，河南南陽 473000； 2. 深圳市笫三人民醫院放射科， 廣東深圳 518112； 3. 深圳市笫三人民醫院內科， 廣東深圳 518112； 4. 深圳市笫三人民醫院結核科， 廣東深圳 518112)

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· 感染與炎性反應放射學 ·

HRCT檢查在泌尿系結核影像診斷與指導治療中的應用價值

王東1陸普選2*袁虹3鄧群益4李晶晶2

(1.河南大學附屬南陽南石醫院放射科，河南南陽 473000； 2. 深圳市笫三人民醫院放射科， 廣東深圳 518112； 3. 深圳市笫三人民醫院內科， 廣東深圳 518112； 4. 深圳市笫三人民醫院結核科， 廣東深圳 518112)

目的探討36例泌尿系結核高分辨率計算機體層攝影術(high resolution computed tomography，HRCT)表現特點以及影像學在指導治療中的價值，以期提高診斷符合率和為規范治療提供依據。方法回顧性分析36例經病理及臨床證實的泌尿系結核患者的病例資料，研究HRCT在泌尿系結核中的掃描技術、CT平掃及增強的影像學表現特點。同時評價HRCT在泌尿系結核治療方案選擇中的作用。 結果1)36例泌尿系結核患者的HRCT平掃與增強中發現3例早期腎結核，表現為腎實質內小低密度病灶。2)腎內多發花瓣狀低密度區25例，腎彌漫性鈣化即腎自截2 例，腎皮質局限萎縮變薄 4例，腎萎縮 10例， 腎盂或腎盞壁普遍增厚 4 例。3例腹膜后可見多發性大小不一的淋巴結。3)HRCT平掃加增強，對病灶侵犯臟器和周圍組織的范圍和程度及腫大淋巴結等進行評價，據此決定手術方式和手術時間。結論腎實質內較小的低密度病灶，腎內多發花瓣狀低密度區增強掃描后病變區瓣壁呈環狀中度延遲強化，并有不規則鈣化是腎結核的影像學特點。依據HRCT影像表現特點可為臨床治療方案的選擇提供客觀依據。

泌尿系結核；X線計算機；HRCT表現； 診斷/治療

泌尿系結核是常見的肺外結核，也是泌尿系統較為常見的疾病，近年來泌尿系結核發病率有增高的趨勢。臨床影像診斷尤其是早期診斷較為困難，易誤診、漏診。因而，為提高其診斷率，使用計算機體層攝影術(computed tomography，CT)、CT尿路造影(computed tomography urography，CTU)等先進影像技術對泌尿系結核進行影像學評價的研究較為集中[1-4]，但應用高分辨率CT進行泌尿系結核的影像學診斷及指導臨床治療方案的選擇的相關研究報道較少，為此，筆者收集了2012年1月至2014年12月經手術病理及臨床隨訪證實的36例泌尿系結核患者的病歷資料，研究分析高分辨率計算機體層攝影術(high resolution CT， HRCT)對泌尿系結核影像診斷的優勢及指導臨床對泌尿系結核治療方案的選擇的價值， 以期提高臨床影像診斷準確率和為規范泌尿系結核治療提供依據。

1　資料與方法

1.1研究對象

選擇河南大學附屬南陽南石醫院2012年1月至2014年12月經病理及臨床隨訪證實的36例泌尿系結核患者，其中男性23例，女性13例；年齡29～68歲，平均年齡44.6歲；臨床癥狀腰酸痛不適者34例，膀胱刺激征12例，困乏無力16例，低熱7例，血尿8例，無明顯癥狀者2例。

1.2檢查方法

CT使用日本東芝 Toshiba Aquilin 64層螺旋CT、美國GE Lightspeed 16層螺旋CT、美國GE Hispeed 雙層螺旋CT。掃描參數：電壓120 kV、電流150～250 mA(自動毫安)，層厚5 mm，層距5 mm。增強對比劑：碘海醇(300 mgI/mL)(北京北陸藥業)。碘普羅胺(370 mgI/mL)注射液(德國拜耳醫藥公司)。雙筒高壓注射器(double tube of high pressure syringe)，18～20G留置針，注射速率3～3.5 mL/s，共注射80～100 mL，注射完畢后用同樣速率注入30 mL 0.9%(質量分數)氯化鈉注射液。CT檢查先行平掃，掃描范圍從腎上極至恥骨聯合上緣。增強掃描于注藥后25～30 s和65～70 s掃描動脈期和靜脈期，在注射5～6 min后行延遲期掃描，若泌尿系全程充盈不理想，可適當延長掃描時間，直至顯示滿意為止。

1.3圖像后處理

把掃描后的容積數據薄層重建為0.625 mm、1.25 mm，傳入工作站，運用后處理軟件行多平面重建(multi-planner reformation, MPR)、曲面重組(curved planar reformation, CPR)、容積再現(volume rendering, VR)和最大密度投影(maximal intensity projection, MIP)等。

2　結果

2.1 CT平掃結果

36 例泌尿系結核患者，單側病變24例，雙側 12 例。腎臟體積增大 20例(圖1A)，體積縮小 6 例，外形分葉 5 例。腎外形正常5例。

單個腎實質低密度灶 3 例，直徑最小2 cm。多發低密度病灶 25例，多發低密度病灶均位于腎髓質，呈圍繞腎盂“花瓣狀”排列(圖1A)，瓣壁較薄，規整。低密度區內呈不規則結節狀鈣化4例(圖1A)。低密度邊緣的瓣壁條狀弧形鈣化7 例(圖1B)。

腎皮質局限萎縮變薄 4例(圖1C)，腎萎縮 10例。腎彌漫性鈣化即腎自截2 例(圖2A)。腎盂或腎盞壁普遍增厚 4 例，局限性增厚 1 例。腎積水 4例。

圖1　左腎結核 CT平掃

A: Left kidney volume increases markedly with multiple cystic low density focus around the pelvis and petal like appearance; B:The left renal cavity wall shows arc-like calcification; C:The left renal cortex atrophy and thin in part；CT：computed tomography.

輸尿管壁環形增厚 9 例(圖2B)，伴管腔狹窄 2例，管腔擴張 4 例。膀胱壁局限性增厚2例(圖2C)。

3例腹膜后可見多發性大小不一的淋巴結，直徑 5 ～13 mm，中心密度較低，其中 1 例點片狀鈣化。

2.2CT增強掃描結果

36例病例中有25例進行了CT增強掃描檢查。23例CT延遲掃描后18例呈延遲強化，部分低密度區內可見高密度影與腎盂相通，提示空洞形成(圖3A)。病變腎臟強化較正常時間長，提示排泌功能差16 例(圖3B)。

腹膜后多發性大小不一的淋巴結呈環狀中度強化2例。1例表現為實性腫塊且密度不均勻(圖3C)。

2.3泌尿系結核HRCT三維重建

顯示腎實質內多發邊緣不清楚、類圓形低密度灶，圍繞腎盂排列，呈“花瓣狀”。低密度病灶與腎盂相通時顯示低密度灶內見高密度造影劑影。病變累及輸尿管、膀胱時，表現為輸尿管管壁僵硬增厚，管腔狹窄，膀胱壁增厚。

圖2　右腎結核、左側輸尿管結核、膀胱結核CT平掃

A: right kidney tuberculosis, the right kidney has diffuse calcification, autonephrectomy;B: left ureter tuberculosis, left ureter thicken unequally;C: bladder tuberculosis, bladder left wall thicken unequally.CT：computed tomography.

圖3　左腎結核CT增強

A:high density urine containing contrast agents like the pelvis in the low density lesion; B:left kidney excretion function is worse than the right; C:the left kidney shows a solid like mass and mild enhancement;CT：computed tomography.

3　討論

3.1 泌尿系結核的HRCT表現特點

泌尿系結核的影像表現多種多樣，尿路造影和超聲檢查由于圖像重疊干擾較大，早期診斷檢出率低，尿路造影能觀察雙側尿路全貌，但對腎實質內的病變則顯示欠佳，對腎盂輸尿管增厚也不能直接顯示。HRCT和CTU可清楚顯示整個腎臟的橫斷面圖像，對腎實質及腎盂、腎盞的形態結構顯示清楚，能很好地顯示泌尿系結核的多種表現，同時還可判斷腎周腹膜后淋巴結腫大情況，對小的病灶及腎內鈣化的檢出率高。所以HRCT檢查已經成為泌尿系統病變診斷與鑒別診斷的重要手段[5-7]。從本組36例HRCT檢查結果顯示出其診斷的優勢，泌尿系結核的HRCT表現特點有：(1)早期表現為腎實質較小的低密度病灶改變。本組有3例病灶僅在腎實質內見小的低密度病灶，結合實驗室檢查確診為腎結核，進一步印證了HRCT的診斷。該病例應屬早期腎結核，病灶小，普通CT平掃有時尚難發現，易漏診。(2)腎內多發花瓣狀低密度區。由于結核病灶由皮質蔓延到髓質，中心發生潰瘍、干酪壞死，腎實質出現大小、形態不一的干酪病灶或潰瘍空洞，表現為多發低密度影，圍繞腎盂腎盞呈花瓣狀排列。(3)增強掃描后病變區瓣壁呈環狀中度延遲強化。在HRCT上可表現為花瓣壁的延遲強化，而平掃顯示的多發低密度影未見明顯強化，據此可與腫瘤性病變相鑒別。

3.2 HRCT為指導治療提供依據

本組36例確診的泌尿系結核病例中有33例結核均屬于中晚期，通過HRCT、實驗室檢查及相關臨床癥狀和體征等資料，泌尿系結核的診斷已經不存在疑問。但在明確診斷后如何治療，具體治療方案的選擇仍然是臨床醫生迫切關注的問題。HRCT可為臨床提供相應依據和指引：(1)為手術治療提供客觀依據。通過腹部CT平掃加增強，對病灶侵犯臟器和周圍組織的范圍和程度有客觀的顯示，如腹膜后是否有腫大淋巴結等，同時通過CT增強了解腎功能情況。臨床據此決定是否手術及決定采取何種手術。本組有6例患者成功進行了手術，恢復良好。(2)手術時間的把握。本組病例中有3例患者進行HRCT掃描發現后腹腔內有多個5～13 mm大小的淋巴結腫大影，增強后并見鈣化。提示存在腹腔內淋巴結結核的可能，手術清掃淋巴尚有一定困難，臨床選擇先抗結核治療再擇期手術的方案，療效滿意。

3.3泌尿系三維重建技術在診斷中的意義

泌尿系結核三維重建多切面、立體地顯示腎實質內多發大小不一低密度灶，多個腎盞變形，多個囊性低密度灶圍繞腎盂排列，呈花瓣狀，增強延遲掃描無明顯強化[8]。輸尿管、膀胱結核三維重建表現為輸尿管膀胱管壁僵硬、增厚[9]。三維重建能更好地顯示泌尿系黏膜潰瘍變形所致的黏膜毛糙僵硬以及輸尿管輕度增厚的早期CT征象。多種成像技術(VR、MIP、CPR、MPR等)的聯合應用給臨床提供了充分的信息，如腎臟形態、實質有無破壞及程度、囊腔與腎盂、腎盞有無相通、有無周圍組織侵犯及侵犯程度、腎排泌功能是否減低、尿路有無梗阻及程度等，為臨床的治療提供積極的指導意義[10]。

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編輯陳瑞芳

Application value of HRCT in diagnostic imaging and therapy guidance of urinary tuberculosis

Wang Dong1， Lu Puxuan2*， Yuan Hong3， Deng Qunyi4， Li Jingjing2

(1.DepartmentofRadiology，HenanUniversityAffiliatedHospitalofNanyangNanshiHospital，Nanyang473000，HenanProvince，China； 2.DepartmentofRadiology，theThirdPeopleHospitalofShenzhen，Shenzhen518112，GuangdongProvince，China； 3.DepartmentofMedicine，theThirdPeopleHospitalofShenzhen，Shenzhen518112，GuangdongProvince，China； 4.DepartmentofTuberculosis，theThirdPeopleHospitalofShenzhen，Shenzhen518112，GuangdongProvince，China)

ObjectiveTo investigate the 36 cases of urinary tuberculosis on high resolution computed tomography (HRCT) appearances and the value of imaging in guiding therapy, and to improve the diagnostic consistency rate and provide the basis for standard treatment. MethodsA retrospective analysis of 36 cases of urinary tuberculosis cases confirmed by pathology and clinical data, to study HRCT scanning technique of urinary tuberculosis, imaging findings of CT plain and enhanced scan and to evaluate HRCT in the role of urinary tuberculosis treatment options.Results(1) Of 36 cases of urinary tuberculosis HRCT scan and enhancement were found in 3 patients with early renal tuberculosis, characterized by small low density lesions in the renal parenchyma. (2) In the renal multiple petal shaped low-density area in 25 cases, renal diffuse calcification that since the cut in 2 cases, renal cortical atrophy thinning in 4 cases, 10 cases of renal atrophy, renal pelvis or light wall thickening in 4 cases; Three cases of retroperitoneal lymph nodes of visible multiple sizes. (3) The HRCT scan and enhancement, infringement on the scope and degree of viscera and the surrounding tissue to evaluate and swollen lymph nodes, according to this decision on operation mode and operation time. Conclusionrenal parenchyma in smaller low-density lesions, within multiple petal shaped low-density lesions after enhancement scanning area disc wall showed cricoid moderately delayed reinforcement, and irregular calcification is the imaging characteristics of renal tuberculosis. Based on HRCT imaging performance characteristics can provide objective basis for the choice of clinical treatment.

urinary tuberculosis； X-ray computer； high resolution computed tomography findings； diagnosis/treatment

10.3969/j.issn.1006-7795.2016.04.012]

R 81

2016-06-03)

*Corresponding author， E-mail：Lupuxuan@126.com

網絡出版時間：2016-07-2021∶16網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20160714.2116.038.html