G試驗對艾滋病合并肺孢子菌肺炎診斷價值的探討

黃述婧　陳　銘　代芳芳　于艷華　丁秀榮　馮　霞　婁金麗*　李宏軍

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院臨床檢驗中心，北京 100069； 2.傳染病相關(guān)疾病生物標志物北京市重點實驗室，北京 100069； 3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院影像中心，北京 100069)

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· 檢驗醫(yī)學(xué)與臨床 ·

G試驗對艾滋病合并肺孢子菌肺炎診斷價值的探討

黃述婧1，2陳銘1，2代芳芳1，2于艷華1，2丁秀榮1，2馮霞1，2婁金麗1，2*李宏軍3

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院臨床檢驗中心，北京 100069； 2.傳染病相關(guān)疾病生物標志物北京市重點實驗室，北京 100069； 3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院影像中心，北京 100069)

目的探討艾滋病合并肺孢子菌肺炎常見的臨床表現(xiàn)及G實驗對其診斷的參考價值。方法回顧性研究首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院2015年4月至9月感染病區(qū)收治的83例臨床診斷為艾滋病合并肺部感染的患者，對其G試驗檢測結(jié)果進行統(tǒng)計分析。結(jié)果艾滋病合并肺孢子菌肺炎患者臨床表現(xiàn)多為發(fā)熱、咳嗽、憋喘進行性加重，胸部影像結(jié)果為典型毛玻璃狀陰影改變，G試驗診斷艾滋病合并肺孢子菌肺炎的作受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)曲線下面積(area under ROC curve，AUC)為0.836，敏感度為86.36%，特異度為84.61%，陽性預(yù)測值為86.36%，陰性預(yù)測值為84.61%。結(jié)論艾滋病合并肺孢子菌肺炎患者臨床表現(xiàn)多樣，G試驗可為艾滋病合并肺孢子菌肺炎患者診斷提供一定實驗室參考依據(jù)。

G試驗；艾滋病；肺孢子菌肺炎；診斷

獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deficiency syndrome， AIDS，以下簡稱艾滋病)，由免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)侵犯人體免疫系統(tǒng)所引起，常伴有機會性感染或腫瘤，尤其以肺部感染最為常見，而且免疫功能低下引起一系列肺部感染是導(dǎo)致該病死亡的最主要原因。肺孢子菌(Pneumocystis)作為一種機會性致病真菌，在正常人體中致病性很弱，可以共生或以正常菌群的形式定植于人體呼吸道。在人體免疫機能受損或免疫功能低下時會引起肺孢子菌肺炎(Pneumocystispneumonia，PCP；Pneumocystisjiroveci pneumonia，PJP)。肺孢子菌肺炎已經(jīng)成為獲得性免疫缺陷綜合征的指征性疾病[1-2]。目前，肺孢子菌尚未能實現(xiàn)體外培養(yǎng)，診斷PCP/PJP的金標準是在肺組織或下呼吸道分泌物中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌的包囊或滋養(yǎng)體[3]。臨床可用的肺孢子菌病原學(xué)檢測方法是通過纖維支氣管鏡進行支氣管肺泡灌洗或經(jīng)支氣管肺活檢，這種方法的病原菌檢出率較高，但因其取材方法有較大的創(chuàng)傷性而常常受患者的耐受性所限制。本研究僅入組有肺部感染癥狀的艾滋病患者，旨在探究肺孢子菌感染引起的血漿1，3-β-D葡聚糖(G)[1，3-β-D-glucan，BG]的變化在艾滋病合并肺孢子菌肺炎中的診斷價值。

1　研究對象與方法

1.1研究對象

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院2015年4月至9月感染一病區(qū)和感染二病區(qū)收治的95例艾滋病合并有肺部感染癥狀的住院患者，若住院期間進行多次G試驗僅以第一次結(jié)果為準，排除擬診斷的12例。入組男性79例，女性4例，共83例，患者平均年齡(36.9±11.85)歲。肺孢子菌肺炎組男性40例，女性4例，患者平均年齡(36.84±10.79)歲，非肺孢子菌肺炎組男性39例，患者平均年齡(36.97±13.09)歲。

1.2診斷標準

1.2.1艾滋病診斷標準

HIV診斷原則依據(jù)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會、中華醫(yī)學(xué)會《艾滋病診療指南》(中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會，2011年)[1]診斷標準執(zhí)行。

1.2.2肺孢子菌肺炎診斷

肺抱子菌肺炎的診斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會艾滋病學(xué)組發(fā)布的2011版《艾滋病診療指南》[4]：①隱匿或亞急性起病，干咳、氣短和活動后加重，可有發(fā)熱、發(fā)紺，嚴重者發(fā)生呼吸窘迫；②肺部陽性體征少，或可聞及少量散在干濕性啰音。體征與疾病癥狀的嚴重程度往往不成比例；③胸部X線可見雙肺從肺門開始的彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣間質(zhì)病變，有時呈毛玻璃狀陰影；④血氣分析提示低氧血癥，嚴重病例動脈血氧分壓(partial pressure of oxygen，PaO2)明顯降低，常在60 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)以下；⑤血乳酸脫氫酶常升高；⑥確診依靠病原學(xué)檢查如痰液或支氣管肺泡灌洗/肺組織活檢等發(fā)現(xiàn)肺孢子菌的包囊或滋養(yǎng)體。

1.3血漿1，3-β-D葡聚糖檢測(G試驗)

本實驗采用回顧性研究分析方法，統(tǒng)計臨床檢測結(jié)果；嚴格按照MB-80說明及配套試劑進行檢測，臨床檢測步驟如下：醫(yī)用無熱源負壓真空采血管抽取患者靜脈血4 mL，顛倒混勻，3 000 r/min離心10 min。取離心后血清待用；向酶標板孔中依次加入60 μL標準品溶液，20 μL質(zhì)控品、樣品和40 μL處理液，震動10 s， 37 ℃的恒溫箱中孵育10 min，取出冷卻至室溫。每孔加入100 μL反應(yīng)主劑，用MB-80微生物快速動態(tài)檢測系統(tǒng)自動檢測結(jié)果并保存。G試驗陽性標準：以G值>10 pg/mL為陽性。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)

本研究入組的83例患者中男性79例，女性4例，患者年齡(36.9±11.85)歲。其中，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會艾滋病學(xué)組發(fā)布的2011版《艾滋病診療指南》[1]臨床診斷為肺孢子菌肺炎44例，平均年齡(36.84±10.79)歲；患者多以發(fā)熱、憋喘為主要癥狀，咳嗽以干咳為主，憋喘進行性加重。多合并有細菌性肺炎和結(jié)核性肺炎，另有2例合并馬爾尼菲青霉菌，3例合并巨細胞病毒感染，1例合并新型隱球菌感染。其余39例，平均年齡(36.97±13.09)歲，為艾滋病合并其他肺部感染患者，其中20例為艾滋病合并肺結(jié)核，5例為艾滋病合并細菌性肺炎，5例同時合并細菌性肺炎和肺結(jié)核，2例合并巨細胞病毒感染，1例合并新型隱球菌感染。兩組患者臨床資料詳見表1。

2.2影像學(xué)表現(xiàn)

44例肺孢子肺炎患者中有6例未做計算機斷層掃描(computed tomography， CT)檢查，3例未觀察到明顯改變，其余35例CT均表現(xiàn)為彌漫性滲出，有典型毛玻璃狀陰影改變，詳見圖1。

圖1　肺孢子菌肺炎患者CT影像圖片

CT：computed tomography;Arrow：showed typical ground glass opaeity.

2.3肺孢子菌肺炎組和非肺孢子菌肺炎肺部感染組G試驗檢測結(jié)果比較

與非肺孢子菌肺炎肺部感染組相比，肺孢子菌肺炎組血漿1，3-β-D葡聚糖的水平顯著升高，G值中位數(shù)為180.6，其他肺部感染組G值中位數(shù)為10，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)，詳見表2。

2.4 G試驗診斷艾滋病患者合并肺孢子菌肺炎ROC下面積

診斷肺孢子菌肺炎時，G試驗ROC曲線下面積(area under ROC，AUC)為0.836(0.7

表1　艾滋病合并肺孢子菌肺炎患者與艾滋病合并其他肺部感染患者臨床資料

AIDS:acquired immune deficiency syndrome.

表2　肺孢子菌肺炎組和非肺孢子菌肺炎肺部感染組G試驗檢測結(jié)果比較

PCP/PJP：Pneumocystispneumonia/Pneumocystisjiroveci pneumonia.

圖2　G試驗診斷肺孢子菌肺炎的ROC

ROC:receiver operating characteristic curve.

2.5 G試驗在肺孢子菌肺炎診斷中的敏感度和特異度

以G試驗>10 pg/mL為陽性結(jié)果來判斷，診斷的敏感度為86.36%，特異度為84.61%，陽性預(yù)測值為86.36%，陰性預(yù)測值為84.61%，詳見表3。

表3　G試驗結(jié)果與臨床診斷之間的符合程度比較

PCP/PJP：Pneumocystispneumonia/Pneumocystisjiroveci pneumonia.

3　討論

中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會，聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署，世界衛(wèi)生組織聯(lián)合發(fā)表的一項2011年中國艾滋病疫情評估研究[5]結(jié)果顯示截至2011年底，估計中國存活艾滋病病毒感染者和艾滋病患者約78萬。美國疾病預(yù)防控制中心(US Centers for Disease Control and Prevention,CDC)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)[1]顯示，60%的AIDS患者以PCP/PJP為首發(fā)癥狀，并且85%以上艾滋病患者在病程中會發(fā)生1次以上PCP/PJP，可見肺孢子菌是艾滋病合并肺部感染中最常見的真菌，但肺孢子菌的檢測常常受其取材創(chuàng)傷性所限制，本研究旨在探究血漿1，3-β-D葡聚糖的變化在艾滋病合并肺孢子菌肺炎中的診斷價值。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院2015年4月至2015年9月感染病區(qū)艾滋病患者行G試驗并被診斷為肺孢子菌肺炎44例平均年齡36.84歲；多以發(fā)熱、憋喘為主要癥狀入院，咳嗽以干咳為主，憋喘進行性加重。肺孢子菌的發(fā)現(xiàn)最早源于人們對豚鼠等多種哺乳動物體內(nèi)錐蟲感染的研究，過去大部分研究者[2-3]傾向于將該病原體歸為原蟲。1988年，Edman等[6]發(fā)現(xiàn)肺孢子菌的核糖體RNA與真菌類似，因此才將其歸為真菌。肺孢子菌寄生于肺泡表面，使肺泡腔內(nèi)出現(xiàn)大量泡沫狀滲出物，滲出物累積會阻塞肺泡腔，影響細支氣管換氣功能，嚴重時甚至?xí)?dǎo)致呼吸衰竭[7]。

1，3-β-D葡聚糖廣泛存在于包括肺孢子菌包囊壁在內(nèi)的多種真菌的細胞壁中，占真菌細胞壁成分約50%以上。當真菌進入人體血液或深部組織后，經(jīng)吞噬細胞吞噬、消化作用1，3-β-D葡聚糖可從胞壁中釋放出來，在血液及其他體液(如腦脊液、胸腔積液、腹腔積液、尿液等)中含量增高。而淺部真菌感染1，3-β-D葡聚糖未被釋放出來，故其在體液中的含量不增高[8-9]。因此，1，3-β-D葡聚糖主要用于診斷臨床深部真菌感染。本研究僅入組有肺部癥狀的艾滋病患者，旨在探究肺孢子菌感染引起的血漿1，3-β-D葡聚糖的變化在艾滋病合并肺孢子菌肺炎中的診斷價值。臨床G試驗標本主要包括支氣管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid，BALF)標本和血清標本。但支氣管肺泡灌洗作為一種有創(chuàng)檢查對身體有一定傷害和風(fēng)險[10]，故多采用血清標本進行檢測。

Onishi 等[11]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)1，3-β-D葡聚糖診斷肺孢子菌肺炎(PCP/PJP)的敏感度和特異度分別為96%和84%。Tasaka 等[12]通過曲線分析57例PCP/PJP和238例非PCP/PJP患者的G試驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)1，3-β-D葡聚糖(G)是診斷PCP/PJP的可靠指標。Watanabe等[13]的研究認為，1，3-β-D葡聚糖(G)檢測對PCP/PJP有高敏感性，1，3-β-D葡聚糖(G)陰性預(yù)測值很高的群體，基本可以排除PCP/PJP和其他侵襲性真菌性疾病。本項調(diào)查G試驗診斷PCP/PJP的敏感度為86.36%，特異度為84.61%，略低于文獻調(diào)查結(jié)果，分析原因可能有以下幾點：①住院期間多次行G試驗，僅以第一次結(jié)果入組減少了真陽性；②艾滋病合并肺部感染患者普遍使用復(fù)方磺胺甲惡唑片等藥物對試驗結(jié)果有一定影響；③早期肺孢子菌肺炎患者孢子菌還未進入人體血液，使本試驗成假陰性；④樣本量小，有待于進一步擴大樣本量。

PCP/PJP診斷的金標準是在肺組織或下呼吸道分泌物中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌的包囊或滋養(yǎng)體[3]但由于肺泡灌洗液檢查有創(chuàng)，極少數(shù)患者會做此項檢查。另外，在咳痰或?qū)档确莿?chuàng)傷性方法獲取的標本中，病原體檢出率極低。所以還需要發(fā)展其他的檢測方法來幫助肺孢子菌肺炎感染的診斷。近年來一些國外研究者[10-14]經(jīng)過研究認為1，3-β-D葡聚糖可用于肺孢子菌肺炎的檢測，G試驗作為一種非侵襲性檢測方法，具有簡便、快速、低成本等優(yōu)點，具有較高的敏感度、特異度，可以作為肺孢子菌肺炎的輔助診斷方法。但1，3-β-D葡聚糖也存在于其他的真菌，所以能否應(yīng)用于臨床判斷還需結(jié)合臨床表現(xiàn)以及其他檢測方法。加上胸部影像結(jié)果，二者互相結(jié)合、互相印證。

艾滋病合并肺抱子菌肺炎臨床表現(xiàn)多為發(fā)熱、咳嗽、憋喘進行性加重[15-16]，血漿1，3-β-D葡聚糖(G)試驗?zāi)軌驗榘滩『喜⒎捂咦泳窝椎脑\斷提供一定實驗室參考依據(jù)。

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編輯慕萌

Common clinical manifestations of AIDS complicated withPneumocystispneumonia and the diagnostic value of a plasma 1.3-β-D-glucan test

Huang Shujing1，2， Chen Ming1，2， Dai Fangfang1,2， Yu Yanhua1，2， Ding Xiurong1，2， Feng Xia1，2， Lou Jinli1，2*， Li Hongjun3

(1.DepartmentofClinicalLaboratory，BeijingYouanHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100069，China； 2.BiomarkersofInfectionRelatedDiseasesBeijingKeyLaboratory，Beijing100069，China； 3.DepartmentofMedicalImaging，BeijingYouanHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100069，China)

ObjectiveTo investigate the common clinical manifestations of acquired immune deficiency syndrome (AIDS) complicated withPneumocystispneumonia and clinical value of plasma 1,3-β-D-glucan (G) test in diagnosis of thePneumocystispneumonia in patients with AIDS. MethodsThis was a retrospective study on 83 human immunodeficiency virus (HIV)/AIDS patients with pulmonary infection in the ward of infectious diseases in Beijing Youan Hospital from April to September 2015. The results of G test were analyzed. Resultsreceiver operating characteristic curve (ROC) analysis showed that the areas under the curve of G test was 0.836. The sensitivity and specificity of G-test were 86.36% and 84.61%; the positive predictive value (PPV) and negative predictive value (NPV) were 86.36% and 84.61%. ConclusionThe levels of plasma 1,3-β-D-glucan (G) could provide an effective laboratory diagnostic reference forPneumocystispneumonia in patients with AIDS.

1，3-β-D-glucan (G)test； acquired immune deficiency syndrome；Pneumocystispneumonia；diagnosis

北京市艾滋病檢測技術(shù)及規(guī)范治療研究(D161100000416001)。This study was supported by HIV Testing Technology and Standard Treatment Research of Beijing(D161100000416001).

10.3969/j.issn.1006-7795.2016.04.018]

R 512.91

2016-04-30)

*Corresponding author， E-mail：loujinli@163.com

網(wǎng)絡(luò)出版時間：2016-07-2021∶18網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20160714.2118.058.html