腎癌合并腹主動脈瘤外科治療4例報告

侯　鑄　趙佳暉　孫立忠　韋能寶　羅　勇　李明川　姜永光*

(1.首都醫科大學附屬北京安貞醫院泌尿外科， 北京 100029；2.首都醫科大學附屬北京安貞醫院心臟外科， 北京 100029； 3.北京懷柔區醫院泌尿外科，北京 101400)

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· 病例報告 ·

腎癌合并腹主動脈瘤外科治療4例報告

侯鑄1趙佳暉1孫立忠2韋能寶3羅勇1李明川1姜永光1*

(1.首都醫科大學附屬北京安貞醫院泌尿外科， 北京 100029；2.首都醫科大學附屬北京安貞醫院心臟外科， 北京 100029； 3.北京懷柔區醫院泌尿外科，北京 101400)

腎癌又稱腎細胞癌(renal cell carcinoma， RCC)，是泌尿生殖系統最常見惡性腫瘤之一，約占成人惡性腫瘤的3%左右，男女發病率比例為2∶1，中國最新統計結果[1-2]顯示腎癌的發病率比10年前明顯提高，目前國內外的研究還沒有找到腎癌的確切病因，腎癌的診斷主要依靠影像學檢查，如B超和CT，最主要的治療方法之一為外科手術切除。

腹主動脈瘤(abdominal aortic aneurysms， AAA) 是心臟血管外科常見的嚴重疾病，發病年齡多在60～70歲，男女之比為4～6∶1[3]。95%的病例位于腎動脈平面以下，其最大的危險是瘤體破裂引起的致死性出血。目前認為吸煙、多年高血壓、遺傳性因素、感染、糖尿病以及其他心血管疾病易合并此病，主要的檢查手段是螺旋CT，最主要的治療方法是腹主動脈腔內修復術和傳統的腹主動脈置換術[4]。

腎癌合并腹主動脈瘤患者發病率較低，約占腎臟腫瘤的0.1%～3%，目前國外累計報道有131例[5]，對于RCC合并AAA的手術治療尚存以下幾方面爭論：(1)手術時機的選擇，即行同期手術還是分期手術；(2)行分期手術者，處理兩種疾病的順序及間隔時間；(3)處理兩種疾病的最佳手術方式；(4)術后發展為急性腎衰竭的可能性[6]。然而，國內則尚未見報道，現對首都醫科大學附屬北京安貞醫院4例行手術治療腎癌合并腹主動脈瘤患者的臨床資料進行回顧性分析，探討腎癌合并腹主動脈瘤的外科治療方法、風險與療效。

1　資料與方法

1.1臨床資料

全面收集本院2010年1月至2011年2月行手術治療腎癌合并腹主動脈瘤患者的臨床資料，總結患者的一般情況：性別、年齡、入院時間、臨床表現、實驗室及影像學檢查結果；手術相關資料：手術時間、術中出血量、圍術期合并癥(出血、心力衰竭、心肌梗死、腎衰竭、心室顫動、感染等)、住院天數等；隨訪資料：心腎功能、日常活動、飲食、大小便等恢復情況。

1.2術前準備

術前完善各項必要檢查，評定心、肺、腎功能，調整水、電解質、酸堿平衡，術前相關科室討論，考慮可能出現的合并癥及意外情況，協調泌尿外科、心臟外科、麻醉科、血液科、監護室等相關科室工作流程。通常術前2 d使用抗生素預防感染。

1.3手術方法

所有患者均采用平臥位、全身麻醉下手術。

處理腹主動脈瘤：取腹部正中切口，自劍突下至恥骨聯合上方3 cm，逐層分離，經腹腔進入腹膜后間隙，充分暴露腹主動脈瘤近心端及遠心端瘤頸。然后使用約束帶及無損傷血管鉗阻斷腹主動脈近、遠端瘤體，根據術中血管病變情況，采用分叉型或直筒型Core-Tex人工血管。切開瘤體前壁，去除附壁血栓和粥樣硬化的斑塊，電凝或輔以縫扎腔體內出血的腰動脈和腸系膜下動脈的血管分支，取長短型號合適的人工血管進行置換，對于侵犯髂血管的病變也一并處理。

處理腎腫瘤：在直視下游離腎靜脈、腎動脈，不打開腎周脂肪囊，盡量完整分離腎周部位脂肪組織和淋巴組織，分別三重結扎腎動脈、腎靜脈，離斷后再向下游離并切除輸尿管。根據術中情況，決定是否切除腎上腺。

2　結果

本組共入選4例患者：臨床表現主要為腰腹部持續性痛伴搏動性包塊，所有患者均合并有其他疾病且同時合并4種病以上者3例。腎CT提示腎腫瘤均位于左側，1例腫瘤直徑為3.5 cm，其余腫瘤直徑均大于4 cm，CT血管造影(CT angiography, CTA)提示，腹主動脈瘤腔內存在附壁血栓4例，合并室壁瘤2例，合并明確冠狀動脈病變3例，合并一側或雙側髂血管病變者4例(圖1，2)。超聲心動圖示射血分數(ejection fractions， EF)數值在56%～70%，胸片示平均心胸比例0.57，詳見表1。

圖1　CTA提示腹主動脈瘤及雙側髂血管病變

圖2　CTA提示腹主動脈瘤腔合并附壁血栓

3例患者行同期手術，1例因瘤體稍小，血壓控制較好，先行后腹腔鏡下腎癌根治術，1個月后再次行腹主動脈置換術。手術時間為4.8～7.5 h，中位時間5.6 h，平均輸血3U，洗血球300 mL，血漿400 mL，手術中無其他臟器損傷，無圍術期合并癥，住院時間為23～45 d，中位時間27 d。隨診3個月，心腎功能正常，日常活動、飲食、大小便等恢復良好。

表1　患者的一般情況

3　討論

3.1腎癌合并腹主動脈瘤的發病率

腎癌合并腹主動脈瘤發病率較低，約占腎臟腫瘤的0.1%～3%[7-8]。Veraldi等[8]報道了913例AAA患者中，61例(6.7%)伴有腎臟占位性病變，12例(1.3%)術后病理證實為RCC，余為良性腫物。

3.2手術時機的選擇

目前對于RCC合并AAA患者的手術時機尚存爭議，國外報道[5]的131例患者中，行同期手術者為85例(64.9%)，主要出于以下考慮：(1)分期先處理RCC，則AAA有破裂傾向；(2)分期先處理AAA，延誤手術時機，RCC有轉移可能，同時，術后抗凝治療，增加出血，增加手術難度風險；(3)同期手術者，存在人工血管污染和麻醉手術時間長的可能。盡管如此，作者認為同期手術較分期手術者存在以下優點：(1)避免二次麻醉及手術創傷；(2)RCC和AAA的手術入路相似，均可選擇經腹入路或經腹膜后入路，若RCC位于左腎，則可通過腹膜后途徑同時處理RCC和AAA；(3)消除了由于膠原酶或蛋白水解酶激活導致的術后動脈瘤破裂的風險。

3.3分期手術者手術順序的選擇

行分期手術者，筆者認為如果出現以下情況則應先處理RCC：1)伴有慢性尿路感染；2)有局部廣泛浸潤或轉移病灶的證據；3)下腔靜脈內出現癌栓者；(4)美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists， ASA)評分為3～4分，不能耐受同期手術者。

先處理AAA的適應證：有研究[8]認為，對于患者動脈瘤直徑進行性增大，血壓控制不平穩，反復發生心肌供血不足，有心絞痛，出現急性腰腹痛癥狀，表明動脈瘤已出現破裂的前兆癥狀。此時應在患者生命體征基本穩定或能被藥物控制的狀況下，選擇恰當手術時機，實施手術治療。

3.4手術經驗總結

1)充分術前準備：盡可能完善各項術前準備，如彩超、冠狀動脈CTA、超聲心動圖、冠狀動脈造影等。單光子發射計算機斷層成像術(single-photon emission computed tomography, SPECT)腎顯像，肺功能等檢查，控制血壓，調整血糖，必要時可以先行冠狀動脈支架介入，冠狀動脈搭橋，心臟瓣膜置換，以改善心肌血供，減少動脈瘤術后心肌梗死、心律失常、低心排出量、腎衰竭的發生率，并備好術中各種必要器械[9]。

2)個體化的手術體位和麻醉用藥：全部患者在全身麻醉下施行手術，根據個體化用藥原則，麻醉要求能達到適度的鎮靜、鎮痛、肌松和血管神經反射，保證手術平穩進行。術中應根據不同個體保持血壓平穩，避免血壓過高增加術中出血和手術風險，也避免血壓過低導致身體主要臟器血液灌注不足增加腦梗死發生率和引起組織缺氧。一般收縮壓應>110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，密切監測尿量，根據中心靜脈壓等調整輸液速度，血管阻斷時間最好在40 min以內，避免血容量過低，術中軀體保暖等，體位通常采用平臥位，腹部稍墊高，有利于術野暴露。

3)精細操作：兩科同時手術，術前應分工明確，包括人員位置、上臺先后順序、術中出現意外情況評估處置，配合默契。分離腎門時應做到穩、準、快，血管吻合時，采用孫氏吻合法，應做到血管縫合嚴密，爭取1次成功，盡量減少麻醉時間，減少手術時間。

4)嚴密止血：從手術一開始，遇到小股出血與滲血，應盡量予以止血，不要試圖通過術后大量輸血來輕視術中止血，這樣可以減少術中凝血因子過早過快消耗和術后繼發大面積滲血，也減少心力衰竭、彌散性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation， DIC)、心肌缺血及下肢動脈缺血，乙狀結腸缺血等發病率。

5)主張同期手術：減少二次手術創傷及麻醉，減少患者的心理恐懼感。

本組病例先行腎癌根治術，為隨后腹主動脈瘤手術提供更大的空間，減少副損傷與出血。有人曾將腹主動脈瘤合并其他臟器惡性腫瘤列為手術禁忌證，筆者認為，隨著各種醫療器械、醫用耗材的進步，外科操作技術及醫療水平不斷提高，此類患者可以同期手術治療，本組病例雖少，但為治療類似復雜疑難疾病提供了有益并且成功的嘗試。

6)術后嚴密監測，抗炎、抗凝、維持水電解質平衡、保持血壓平穩。密切觀察體溫、呼吸、尿量，定時檢查凝血五項、血色素及血漿蛋白變化情況。加強輔助治療，促進患者早日康復。

有些腎癌合并腹主動脈瘤的患者，同期手術安全可行，從某種程度上說，可減少患者痛苦，節約醫療費用，縮短住院時間。但若AAA瘤體體積大，穩定性差，心肺功能嚴重減退者，可先處理AAA。

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編輯陳瑞芳

10.3969/j.issn.1006-7795.2016.04.028]

2016-03-14)

*Corresponding author， E-mail：yongguangjiang@126.com

網絡出版時間：2016-07-2021∶38網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20160714.2112.004.html