城鄉居民大病保險政策的爭議和問題

摘 要：城鄉居民大病保險政策（以下簡稱“大病保險政策”）從2012年8月面世至今，政策推廣迅速，受惠人群激增，但是其始終面臨的爭議，推進過程中遭遇的問題也如影隨形。文章通過文獻資料分析和實地調查對這些爭議和焦點問題進行了梳理和思考。

關鍵詞：大病保險 爭議 商業保險

中圖分類號：F840.613

文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2016）01-099-02

一、大病保險政策歷程簡述

1.2012年8月24日，六部委（國家發改委、衛生部、財政部、人社部、民政部、保監會）共同發文《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》[國家發展改革委、衛生部、財政部、人力資源社會保障部、民政部、保監會關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見（發改社會[2012]2605號），在全國試點地區拉開了城鄉居民大病保險的序幕。

2.2014年1月28日，國務院醫改辦發文《關于加快推進城鄉居民大病保險工作的通知》[國務院醫改辦關于加快推進城鄉居民大病保險工作通知（國醫改辦發[2014]1號），總結了一年多大病保險工作的成果，并提出了繼續開展工作的任務和要求。

3.2015年8月2日，國務院辦公廳發文《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》[ 國務院辦公廳關于全民實施城鄉居民大病保險的意見（國辦發[2015]57號），提出在2015年年底全面實施大病保險，2017年建立較完善大病保險制度的目標。

與此同時，截至2014年末數據顯示，大病保險已在全國27個省市開展了392個統籌項目，覆蓋人群7億人，參保群眾保障水平普遍提高了10～15個百分點{1}。

縱觀城鄉居民大病保險的政策歷程，具有試點先行、自上而下、推廣迅速的特點。一方面，一項政策能得到中央和地方政府高度重視并大力推行，是政策落地的重要保證。城鄉居民大病保險的迅速推廣使得東西部和城鄉地區的參保人群相對公平地享受到政策帶來的實惠。另一方面，一項新政策的大范圍推廣面臨的“水土不服”癥狀很難短時間消解；城鄉居民大病保險政策作為我國公共服務領域PPP項目的早期嘗試，對既有的政策執行慣性、相關政府職員工作能力都提出了較大挑戰，這些都將直接影響政策執行的效果。

二、大病保險政策始終面臨的爭議

1.籌資機制。城鄉居民大病保險政策規定參保人不需繳納大病保險參保費，從社保基金中劃撥一定比例資金作為保險費用。根據統籌區經濟社會發展水平、保險賠付比率、經營情況等可適度調整撥付比例和提高基本醫保籌資標準。對此，學術界一直爭論不休，主要焦點是大病保險資金能否從社保基金中劃撥。支持者認為，大病保險被定性為“基本醫保的拓展和延伸”，且采取政府負責、強制參與的方式，屬于社會保險范疇，可以從社保基金中提取資金。另外，不額外征繳保險費用，不增加參保者繳費負擔，也有利于政策推行。有些地區社保基金沉淀、結余頗豐，同時參保人醫療費用居高不下、一路飆升，從社保基金中劃撥大病保險費用成為充分運用社保基金、切實保障參保人權益的一舉多得的良策。反對者認為，大病保險是基本醫保之外的醫療費用再報銷，且由商保機構承辦，具有商業補充保險性質，不應從基本醫保基金中提取保險費。從基本醫保中劃撥的大病保險基金不僅賠付參保者的大額醫療費用，且要為商保機構的“微利”買單，這違背了社會保險法中對社保基金使用范圍的規定{2}。

2.經辦主體。城鄉居民大病保險政策要求堅持“政府主導，專業運作”原則，采用市場化運作方式，由商業保險機構承辦大病保險。政府部門主要承擔項目統籌和政策宣傳、籌資標準和保障水平確定、醫療機構和商保機構監督考核等職責。商業保險機構具體負責參保群體理賠結算、醫療費用監管、資金運作等任務。政策設計初衷有以下幾點：第一，我國基本醫保總體上存在經辦機構網點不足，經辦人員數量和能力不足，經辦能力有限的缺陷。政府部門設置相應的準入標準，如服務網點數目和醫學專業背景人員配備量，通過競標選擇商保機構負責大病保險經辦業務，能夠在有效保證大病保險業務經辦任務完成的同時，降低政府成本。第二，有效監管醫療機構和患者的醫療行為，控制飛漲的不合規醫療費用，是大病保險政策真正惠及群眾并持續推進的生命力。商業保險機構憑借成熟的保險精算分析能力被認為能夠科學分析醫療和保險費用；憑借覆蓋全國的分支公司機構被認為能夠提供更便捷的省內外異地就醫費用稽核；憑借擁有獲取利潤力爭創新的原動力被認為能夠提供全新的有效的醫療監控措施。第三，商保機構具備承辦城鎮職工大額補充醫療保險的經驗，全國多個地區商保機構和當地政府的試點嘗試提供了借鑒，商保機構承辦大病保險是可行的。第四，政府負責、公開招標、簽訂合同、商保機構承辦這些要素是政府創新公共服務提供方式的典型體現。這符合新時期我國行政體制改革中多元治理、建設小政府等系列要求，可為今后其它領域政府創新管理方式提供有益借鑒。然而，在政策初現和推行過程中，爭議和問題不斷。在反對商保機構承辦的聲音中具有代表性的觀點主要有：第一，社保經辦機構具備經辦大病保險的能力；第二，商保機構逐利性的企業本質不可能真正做好承辦工作，商保機構會從中漁利“占便宜”；第三，商保機構在實際運作中并沒有發揮預期優勢。前兩種聲音可能源于地區差異，更是實務界人士思想觀念的保守所致。第三種聲音直擊大病保險運作的關鍵問題。

3.性質和名稱。大病保險政策將其定義為“基本醫療保險的拓展和延伸”，學術界不少學者將之定性為“公共服務提供市場化運作”（PPP項目/公私伙伴民營化合作）。學者認為界定大病保險的性質至關重要，這涉及到政策參與主體職責、運作方式等實操問題，應加以明確。針對大病保險性質的爭論主要有以下幾點：第一，大病保險屬于商業保險還是社會保險？按照既有概念，報銷基本醫保之外的合規醫療費用、商保機構為經辦主體被作為大病保險是商業保險的證明。但是，政府為責任主體、強制參保、社保基金為資金來源的特性表明了其社會保險的屬性。第二，大病保險真是“市場化運作”嗎？持肯定觀點的學者認為政府出資通過招投標、簽訂合同或協議選擇商保機構購買大病保險經辦服務是典型的委托授權管理{3}，是市場化/民營化的一種。持否定觀點的學者認為大病保險違背了產權明晰、交易雙方自由平等、充分公平競爭環境的市場規則{4}，不能稱之為“市場化運作”。

三、大病保險實施過程中的突出問題分析

1.經營虧損。大病保險政策規定商保機構承辦大病保險遵循“保本微利”原則，商保機構和政府共同承擔經營風險，以合同形式確定雙方分擔的盈虧比率。三年多的實踐證明，商保機構微利難得，虧損不小。以大病保險市場份額占有率第一的中國人壽來講，2013年大病保險業務收入25.14億元，利潤總額虧損2.47億元。2014年半年大病業務收入38.93億元，利潤總額僅為500萬元。{5}業務虧損的原因是多方面的，其中主要的有：第一，隱性醫療需求爆發，醫療費用實際增長。大病保險政策不繳費增報銷的惠民性使得原先不敢治的醫療需求浮出水面，醫療報銷費用隨之增長。第二，合規醫療費用管控風險只增不減，違規醫療費用管控難度大。第三，承辦價格不合理。招投標中，政府不能為商保機構提供較為全面準確的基本醫療費用報銷數據等，商保機構擅長的精算分析很難實現，科學合理的經營成本和賠付預測難以獲得，由此得來的投標報價等不合理。與此同時，為爭奪市場份額，商業保險公司不惜一切，無限降低成本不求商業利潤的“價格戰”也使投標價格很難合理。建立在不合理承辦費用基礎上的業務經辦管理出現虧損不難想象。

2.籌資機制單一。事實上，拋開大病保險基金來源爭議，尋求大病保險多樣化籌資渠道是理論和實務界現階段普遍認可的觀點。這主要地源于對三年多來大病保險經營情況的觀察和思量。“保本微利”的政策設計、競標中“惡性”價格戰、隱性的大病保險需求爆發、醫療費用管控的艱難、商保機構管理不善等多原因共同作用，使得當前商保機構大病保險經營狀況不容樂觀，微利很難，虧損不小。同時，社保基金的承受壓力也在加大，社保基金本身結余不多的統籌區更是雪上加霜。于是，多元化的籌資機制成為普遍訴求。擴充哪些籌資渠道，如何籌集充足資金，怎樣分配權責等問題成為大病保險當前和今后一段時間亟需解決的主要問題。

3.醫療費用管控不力。醫療費用管控風險是來自醫療機構和患者的雙重風險。這是我國醫保領域長期難題，也是世界性難題。大病保險設計之初寄望于商保機構以第三方力量介入發揮醫療費用監管作用的設想并未很好實現。歐美等國第三方機構監管機制在我國還未發揮作用。其間原因亦是多方面的。第一，商保機構不具備監管醫療機構的身份和職權。實際操作中，商保機構的醫療監管得不到醫療機構的配合。第二，商保機構本身醫學專業專職醫療監管隊伍素質有限。第三，以當前我國后付制醫療付費方式不利于醫療機構和患者控制醫療消費行為為代表，一系列相關現行制度也是醫療費用居高不下，監管困難的原因。

4.不公平競爭。大病保險政策明確了選擇商保機構的方式——公開招標。基于對我國保險業新國十條對社保和商保合作前景規劃的判斷，商保機構爭相擠入大病保險市場。由此，為了將業務攬入囊中，不計成本，惡性的“價格戰”帶來諸多不良后果。當前，大病保險市場中國人壽一家獨大，人保財緊隨其后，兩家商保機構占據了大病保險市場90%以上的市場份額。在大部分大病保險統籌區，以上兩家商保機構受到當地政府部門的“偏袒”，形成了實際的壟斷。在招投標整個過程中，政府部門存在多個尋租機會。無論是采購方的衛生部門和人社部門，集中采購機構或委托采購機構，或其它相關部門都成為商業保險機構挖空心思、千方百計要“拿下的關系”。這是公私部門合作必然增加的風險，也是當前大病保險推行中須調整機制加以解決的問題。

四、思考與設想

1.大病保險政策作為緩解我國“因病致貧，因病返貧”現狀的政策設計，不論其是否是一項制度安排，不論其本質屬性幾何，不論其經辦方式、籌資機制等面臨的爭議和問題，它經過三年多的政策施行已為不少大病患者帶來真正的實惠，成為廣大人民群眾的福音。大病保險政策當前依舊處在黨和政府高度重視，各地積極推進落實，學術界密切關注研究的良好施行環境中，將與醫療救助、疾病應急救助、慈善救助制度改革等一同推動全民醫改進程，促進社會公平。

2.大病保險政策面臨的爭議和問題彼此獨立，貫穿于政策制定、施行、評估的全過程。政策屬性、籌資機制和經辦方式確定引向政策制定的完善；公平競爭市場培育、醫療費用管控、業務經營等指向政策施行階段。

3.大病保險政策面臨的爭議和問題是相互依存緊密聯系的。首當其沖的是明確大病保險屬性；籌集機制的優化和醫療費用的有效管控將改善大病保險業務經營狀況；研究PPP模式，完善社保體系和商業保險的制度銜接是商保機構科學有效參與大病保險經辦的有力保證。

注釋：

{1}數據來源：中國保險報，第3667期第6-7版，2015.5.26

{2}《社會保險法》規定：“社會保險基金專款專用”，“不得用于興建、改建辦公場所和支付人員經費、運行費用、管理費用”等。《社會保險法》第八章第六十四條、第六十九條。

{3}政府把實際生產活動委托給民營部門，但自身仍然承擔監督的責任。

{4}熊先軍，這算哪門子市場化.中國醫療保險[M]，2014（10）

{5}數據來源：中國保險報，第3667期第6-7版，2015.5.26

{6}國家發展改革委、衛生部、財政部、人力資源社會保障部、民政部、保監會.關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見（發改社會[2012]2605號）[E].2012

{7}國務院醫改辦.關于加快推進城鄉居民大病保險工作通知（國醫改辦發[2014]1號）[E].2014

{8}國務院辦公廳.關于全民實施城鄉居民大病保險的意見（國辦發[2015]57號）[E].2015

參考文獻：

[1] 熊先軍.這算哪門子市場化.中國醫療保險[J]，2014（10）

[2] 吳海波.大病保險籌資與控費機制改革研究.中國衛生經濟[J]，2014（5）

[3] 孟彥辰.商業保險公司經辦城鄉居民大病保險業務現狀分析.醫學與社會[J]，2015（2）

（作者單位：山西大學 山西太原 030006）

（作者簡介：郭瑞華，山西大學政治與公共管理學院，行政管理專業，碩士研究生）

（責編：若佳）