調和肝脾法治療甲狀腺功能亢進癥初探

劉佳　謝春光

摘要：甲狀腺功能亢進癥（以下簡稱甲亢）是一組內分泌系統比較常見的器官特異性自身免疫相關性疾病。其臨床表現并不僅僅局限于甲狀腺，而是一組涉及多系統損害的綜合性疾病。因此本病臨床表現多樣，中醫證型更是千變萬化，單一的西醫治療手段無法更好的控制病情。甲亢患者如果甲狀腺功能控制欠佳，引發的并發癥可遍及全身各重要臟器，因此探尋臨床治療新思路干預甲亢防治措施迫在眉睫。逍遙散出自《太平惠民和劑局方》，主要用于肝郁血虛脾弱，肝脾不調之證。導師謝春光教授根據多年豐富臨床經驗及甲亢發病機理自創加味逍遙散，既能控制甲亢病情，又能有效減少并發癥的產生，其療效確切，值得臨床借鑒。本文通過理論溯源，探析其組方原理以便更好應用于臨床。

關鍵詞：加味逍遙散；甲狀腺功能亢進癥；癭病

中圖分類號：R581.1文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2016）10-0007-03

甲亢是由于甲狀腺自身產生過多的甲狀腺激素而引起以循環、消化、神經、造血、生殖等系統興奮性增高和代謝亢進為主要表現的一組臨床綜合征。Graves病即彌漫性甲狀腺腫為甲亢最為常見的病因，約占全部甲亢的80%-85%，據我國學者報告該病發病率為1.2%，多見于女性[1]。西醫治療本病一般采用抗甲狀腺藥物治療、碘131放射治療及手術治療。然而藥物治療易于發生藥物性皮疹、粒細胞減少及肝功能損害等嚴重并發癥。碘131治療及手術切除治療常導致終身性甲狀腺功能減退癥。導師謝春光教授是四川省重點學科中醫內科學學術帶頭人，長期從事內分泌代謝疾病方面的診治與研究，造詣頗深。他認為甲亢的發生與肝脾關系密切，當以調和肝脾為治療大法治療甲亢及其相關并發癥。繼而總結出甲亢基礎方自擬加味逍遙散，其臨床療效顯著，安全性高。現將老師經驗總結如下。

1追本溯源知其常

1.1病因病機認識縱觀中醫歷代典籍，雖無甲亢之病名，但根據其臨床表現及發病機理，可歸屬于祖國醫學“癭病”范疇，古籍中亦稱“癭氣”、“癭瘤”、“影袋”等。主要以甲狀腺腫大、乏力、潮熱多汗、多食消瘦、心悸不寧、焦躁易怒等為臨床特征。我國關于癭病的記載最早見于戰國時期《莊子·德充符》。《諸病源候論·癭候》中曾有記載：“諸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動氣增患”。指出情志內傷及飲食失宜是癭病的主要發病因素。《圣濟總錄·癭瘤門》從病因角度將癭病歸納為石癭、泥癭、憂癭、勞癭及氣癭，并提出“石癭與泥癭是因山水而得之；憂癭、勞癭、氣癭則本于七情”。上述兩位醫家皆強調了飲食及情志是引發癭病的重要原因。

肝主疏泄，調暢全身之氣機；肝亦為剛臟，主升主動，性喜條達而惡抑郁。長期忿郁惱怒或憂愁思慮令肝氣失于條達，肝失疏泄則氣機郁滯，津液不得正常運行而津停為痰，血滯為瘀，痰瘀壅結體內；足厥陰肝經“布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系”，凡七情郁結、肝失條達皆可令肝氣橫逆，長期情志不舒則肝郁氣結，壅結之痰瘀隨橫逆之肝氣，循經上行，搏結頸前而形成癭病。脾主運化，輸布一身之津液。飲食不節內傷脾胃、過度思慮氣結傷脾及肝失疏泄均可影響脾胃正常運化功能，令脾虛釀生痰濕以致引發癭病。正如陳實功于《外科正宗·癭瘤論》中坦言：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”[2]。即癭瘤之為病皆由氣、痰、瘀壅結而成。綜上所述，癭病的病變部位主要責之肝脾。飲食失節、情志內傷以致肝脾不調，肝郁則氣滯，脾傷則氣結，氣滯而津停，聚而為痰，痰氣交阻，血行不暢，則氣、痰、瘀搏結頸前形成癭病。

然而在本病發展過程中，痰氣郁結日久易于化火形成肝火旺盛之證。火熱內盛則耗氣傷津，其中以心、肝兩臟首當其沖，形成心肝陰虛本虛標實之候，且隨病程進展而日益加重，最終形成危重之癥。早在《素問·六元正紀大論》中有言“木郁達之”，即令氣得以通行以達氣行則血行，氣行則痰消，氣行則火發之功。導師謝春光教授所創加味逍遙散正是以此為組方原理，收到顯著療效。

1.2自擬加味逍遙散釋義逍遙散出自《太平惠民和劑局方》，因其是調和肝脾的主方而成為婦科調經常用方。其組方嚴謹，配伍得當，療效顯著歷來為眾醫家所喜用，后世醫家在臨床運用中擴大了其傳統應用范圍，廣泛應用于內科諸多雜證中，皆獲得顯著收益。謝春光教授根據臨床多年經驗所得以逍遙散為基礎方，臨床隨證加減，以肝郁化熱，脾虛陰傷為辨證要點自擬加味逍遙散，主治甲亢及相關并發癥。全方由柴胡、丹皮、梔子、黨參、地骨皮、白芍、當歸、白術、薄荷、菊花、酸棗仁、柏子仁、麥冬、鉤藤、炙甘草15味藥組成。臨床中常加減運用以達到個體化治療，可有效緩解甲亢病情，減少西醫治療帶來的不良反應，控制并發癥。

本方以柴胡為君藥，入肝經，疏肝解郁，以使肝氣條達；柴胡辛散苦寒，亦能清半表半里之熱，可使肝氣得疏的同時收到清散郁熱之效。丹皮入心肝血分，善于清透陰分伏熱，且本品辛行苦泄，有活血化瘀之功，可令甲亢患者熱去瘀散；與大苦大寒之梔子同用，既可瀉三焦火邪而除煩，亦能清散肝經濕熱，涼血解毒，共奏清利伏熱，活血散結之功，是為方中臣藥。當歸養血活血，白芍養血斂陰，柔肝緩急，肝以血為用，體陰而用陽，二藥相合，養肝體而助肝用，使血充肝柔，同時二藥可兼制柴胡及方中辛散之品疏泄太過，共為臣藥。木旺乘土則肝郁脾傷，配伍白術、炙甘草益氣健脾，使脾氣運化有權而痰濕自消，既能實土以御木侮，又能令氣血生化有源而助肝用。癭病日久心肝陰虛，加用酸棗仁、柏子仁滋養心肝之陰，共達滋陰清熱之效，同時斂陰而防止肝臟疏泄太過。黨參、麥冬益氣養陰生津。薄荷、菊花皆歸肝經，共助柴胡疏肝解郁，清肝明目，更引諸藥入肝經共達病所。地骨皮甘寒入血分，清散肝中郁熱，助丹皮清陰份伏火并活血化瘀。鉤藤性涼，入肝經既能清肝熱，又能平抑上逆之肝氣。以上十味共為佐藥。甘草調和藥性，兼為使藥之用。諸藥合用可使肝郁得疏，郁熱得清，肝用得運，脾運得健，肝脾協調。本方組方嚴謹，貼合癭病病機，實為治療甲亢之良方。

2臨床活用達其變

2.1現代研究進展逍遙散歷來受眾醫家推崇，因該方配伍精妙，法度嚴謹，用藥精準，療效顯著等優勢，諸多醫家學者致力于該方于臨床運用中的研究。現代藥理學研究表明[3]：逍遙散對神經-內分泌具有調節作用，并能有效改善肝功能抵抗肝臟損傷。連續服用加味逍遙散不僅可以改善甲狀腺炎患者的臨床癥狀，促進患者血清甲狀腺激素和升高的抗體逐漸恢復正常，還可以使慢性肝損傷大鼠的血清谷草轉氨酶和谷丙轉氨酶顯著降低。由此看來，本方不僅能有效緩解甲亢患者病情，控制甲狀腺功能，更能明顯改善由甲亢本身及抗甲狀腺藥物治療導致的肝功能損傷，減少黃疸、肝硬化甚至肝衰竭的發生率。據相關研究顯示[4]：方中麥冬一藥可加速三碘甲狀腺原氨酸（T3）在體內降解而降低血清T3含量。曲竹秋等[5]研究發現白芍主要成分芍藥苷具有解痙、鎮靜作用，能明顯緩解患者情緒緊張焦慮等癥狀，白芍亦能通過提高機體非特異性免疫功能及網狀內皮系統吞噬作用，從而改善細胞免疫和體液免疫[5]。黃飛霞等學者[6]發現基礎治療配合丹梔逍遙散，并服用半量甲巰咪唑治療甲亢，在改善甲狀腺功能、肝功能等實驗室指標及中醫證候評分方面優于單純應用足量甲巰咪唑治療，且避免或減少西藥不良反應，并減少西藥用量及縮短用藥時間。值得臨床推廣應用。

2.2典型病例舉隅患者許某，男，27歲，2015年9月第1次就診，主述：乏力、潮熱盜汗、緊張焦慮、急躁易怒3月，加重2周。患者自訴近半年來多食消瘦，動輒心悸不寧，夜間眠差，眾夢紛紜。查體舌紅，苔薄黃，脈弦數且脈率較快。查甲狀腺功能全套提示：TSH：<0.005 uIU/ml，FT3：10.88 pmol/l，FT4：46.42 pmol/l，Anti-TPO（抗甲狀腺過氧化物酶抗體）：65.07 IU/ml。西醫診斷：甲狀腺功能亢進癥。中醫辨證當屬肝郁化火型。處方：柴胡15 g，丹皮15 g，梔子15 g，黨參15 g，地骨皮15 g，白芍15 g，當歸15 g，白術15 g，薄荷15 g，菊花15 g，酸棗仁20 g，柏子仁15 g，麥冬15 g，鉤藤20 g，炙甘草6 g，日1劑，水煎2次后取藥汁分早中晚3次餐后30 min口服，每次150ml。2周后患者前來復診訴潮熱多汗明顯好轉，急躁易怒等情緒劇烈波動較前明顯改善。予上方繼續加減使用3個月后復查甲功指標恢復正常，各項癥狀基本消失。之后隨訪半年，甲亢完全康復，未曾復發，肝功能、血常規等實驗室指標正常。

3結語

謝春光教授以肝郁為切入點，甲亢發病主要責之肝脾不和：肝郁脾傷，氣、痰、瘀壅結而成甲亢，自擬方藥治療甲亢取得良好效果。謝教授認為隨著社會的發展，人們生活方式改變，醫學技術迅猛提高，甲亢的患病率及檢出率呈明顯上升趨勢。生活節奏快，工作壓力大，情志因素將主導甲亢發病率。因此現代醫學聯合祖國傳統醫學辨證治療將成為控制甲亢的主要手段。加味逍遙散療效確切，安全性高，值得臨床借鑒推廣。但需在辨證治療基礎上根據病情變化靈活施治，才能取得更好的療效。

參考文獻：

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[5]曲竹秋.中西醫結合治療內分泌疾病診斷及治療[M].中國醫藥科技出版社，1999：18：20.

[6]黃飛霞，陳昌榮，吳明芳.加味丹梔逍遙散治療甲狀腺功能亢進性肝損害35例臨床觀察[J].河北中醫，2013，（2）：187-189.

（收稿日期：2016-07-18）