寧波地區兒科重癥監護病房感染病原菌分布

吳軍華，邱海燕，呂　勤，奕麗娟

(寧波市婦女兒童醫院小兒重癥監護病房，浙江 寧波 315012)

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寧波地區兒科重癥監護病房感染病原菌分布

吳軍華，邱海燕，呂勤，奕麗娟

(寧波市婦女兒童醫院小兒重癥監護病房，浙江 寧波 315012)

目的探討本地區兒童重癥監護病房細菌病原學分布，指導臨床合理用藥。方法對2010年1月至2014年12月寧波市婦女兒童醫院住院患兒各類感染標本行細菌培養并分析。結果送檢標本6 601份，共分離出病原菌1 505株，標本來源為經氣道吸取的深部痰66.8%，血液培養21.9%，中段尿培養3.1%，腦脊液2.5%，胸腹水1.9%，糞便1.6%。1 505份菌株中，革蘭氏陽性菌(G+)425株(28.2%)，革蘭氏陰性菌(G -)1 006株(66.8%)，真菌74株(4.9%)。鮑曼不動桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌5年檢出率呈下降趨勢(χ2值分別為93.2280和14.0520，均P<0.05)，大腸埃希菌5年檢出率逐年上升(χ2=14.6808，P<0.05)。呼吸機相關性肺炎主要病原菌為肺炎克雷伯菌(25.1%)、鮑曼不動桿菌(20.7%)、大腸埃希菌(13.7%)、嗜麥芽窄食單胞菌(11.0%)、金黃色葡萄球菌(8.4%)和銅綠假單胞菌(7.0%)。醫院內獲得性感染病原菌以肺炎克雷伯菌(42例)、大腸埃希菌(29例)、鮑曼不動桿菌(126例)、表皮葡萄球菌(14例)為主。混合感染占檢出菌4.3%。結論肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、表皮葡萄球菌、陰溝腸桿菌為本地區兒科重癥監護病房常見病原菌，仍以革蘭氏陰性菌為主，應加強動態監測病區菌群分布。

兒童；重癥監護病房；病原菌；流行分布

[Abstract]Objective To investigate the distribution of pathogens in intensive care unit (ICU) so as to guide clinical drug administration. Methods The strains isolated from clinical samples in the ICU of Ningbo Women and Children’s Hospital from January 2010 to December 2014 were retrospectively analyzed. Results In 6 601 samples, 1 505 pathogen strains were isolated. Pathogens came from sputum (66.8%), blood (21.9%), urine (3.1%), cerebrospinal fluid (2.5%), pleural effusion (1.9%) and stools (1.6%). There were 425 stains of Gram-positive bacteria (28.2%), 1 006 stains of Gram-negative bacteria (66.8%) and 74 stains of fungi (4.9%). During the past five years, the overall detection rate of Acinetobacter baumannii and Stenotrophomonas maltophilia were in download trend (χ2value was 93.2280 and 14.0520, respectively, bothP<0.05), while the prevalence rate of Escherichia coli increased year by year (χ2=14.6808,P<0.05). The most common pathogens of ventilator-associated pneumonia (VAP) were Klebsiella pneumoniae (25.1%), Acinetobacter baumannii (20.7%), Escherichia coli (13.7%), Stenotrophomonas maltophilia (11.0%), Staphylococcus aureus (8.4%) and Pseudomona aeruginosa (7.0%). The dominant pathogens of hospital acquired infection were klebsiella pneumoniae (42 cases), Escherichia coli (29 cases), Acinetobacter baumannii (126 cases), and Staphylococcus epidermidis (14 cases). The combined infection accounted for 4.3%. Conclusion The most common pathogens of local pediatric ICU are Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Staphylococcus epidermidis and Enterobacter cloacae. Gram-negative bacteria predominate, and it is important to carry out dynamic surveillance of bacterial distribution for appropriate using of antibiotics.

[Key words]children; intensive care unit (ICU); pathogenic bacteria; epidemic distribution

重癥感染是小兒重癥監護病房兒童主要病死原因之一。不同地區重癥感染患兒病原譜各不相同，病原體的分布流行情況是臨床醫生合理使用抗菌藥物的重要依據。為此，本研究針對寧波地區小兒重癥監護病房感染病原菌情況進行探討。

1材料與方法

1.1菌株來源

2010年1月至2014年12月從寧波市婦女兒童醫院小兒重癥監護病房患兒送檢的血液、痰、尿液、糞便、靜脈導管、各種引流液和腦脊液等標本中培養分離病原菌。同一患者、同一部位7天內的相同菌株標本視為同一菌株，不重復統計。

1.2細菌的鑒定方法

對檢測的細菌用儀VITEK-60型全自動微生物分析儀作出種類鑒定，按儀器說明書要求進行操作。

1.3統計學方法

采用SAS V8.1軟件進行統計學分析，計數資料才用率表示，運用χ2檢驗進行統計分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果2.1病原菌標本來源

2010年1月至2014年12月送檢標本6 601份，共分離出菌株1 505株，其中經氣道吸取的深部痰1 005株，占66.8%；血液330株，占21.9%；中段尿培養47株，占3.1%；腦脊液38株，占2.5%；胸腹水28株，占1.9%；糞便24株，占1.6%；膿液14株，占0.9%；拔管時氣管插管培養8株，占0.5%；各種引流液4株，占0.3%；靜脈導管4株，占0.3%；其它3株。

2.2病原菌檢出情況

連續四年送檢標本6 601份，陽性菌株1，505株，總檢出率22.8%。檢出病原菌構成見表1。其中，革蘭氏陽性菌425株(28.2%)，以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、肺炎鏈球菌及屎腸球菌為主；革蘭氏陰性菌1 006株(66.8%)，排名前10位的革蘭氏陰性菌分別為：肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、流感嗜血桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、產氣腸桿菌、洋蔥伯克霍爾德菌、銅綠假單胞菌、副流感嗜血桿菌；真菌74株(4.9%)，以白色念珠菌和光滑假絲酵母菌為主。

表1　　1505株病原菌構成[n(%)]

2.3不同來源的病原菌分布

不同來源的病原菌檢出構成見表2。痰液1 005株中，主要為：肺炎克雷伯菌181株(18%)，鮑曼不動桿菌175株(17.4%)，大腸埃希菌92株(9.2%)，金黃色葡萄球菌89株(8.9%)，陰溝腸桿菌75株(7.5%)，流感嗜血桿菌52株(5.2%)，嗜麥芽窄食單胞菌和產氣腸桿菌均為34株(各占3.4%)，洋蔥伯克霍爾德菌和副流感嗜血桿菌均為30株(各占3.0%)；血液330株中，主要為：表皮葡萄球菌101株(30.6%)，溶血葡萄球菌41株(12.4%)，金黃色葡萄球菌28株(8.5%)，粘質沙雷菌21株(6.4%)，肺炎鏈球菌和大腸埃希菌均為15株(各占4.5%)，屎腸球菌9株(2.7%)；尿液47株中，主要為：屎腸球菌18株(38.3%)；肺炎克雷伯菌16株(34.0%)；糞便24株中，主要為：白色念珠菌16株(66.7%)，大腸埃希菌5株(31.3%)；腦脊液38株中，主要為：大腸埃希菌9株(23.7%)，肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌均為7株(各占18.4%)，表皮葡萄球菌6株(各占15.8%)；胸腹水28株中，主要為：大腸埃希菌8株(25.6%)，肺炎鏈球菌7株(25.0%)；膿液14株中主要為金黃色葡萄球菌10株(71.4%)。

表2　1505株病原菌來源構成[n(%)]

2.4不同年份的病原菌檢出率分布

連續5年送檢標本共6 601份，5年檢出革蘭氏陽性菌(株)、革蘭氏陰性菌(株)和真菌(株)分別為：60、61、89、101、114，218、200、187、192、209，18、15、13、13、13，連續5年細菌總檢出率分別為：22.1%(278/1 256)、20.6%(261/1 270)、19.7%(276/1 401)、18.1%(293/1 621) 、19.8%(338/1 707)，5年檢出率差異無統計學意義(χ2=7.7320，P>0.05)。2010-2014年真菌檢出率分別為：1.4%(18/1 256)、1.2%(15/1 270)、0.9%(13/1 401)、0.8%(13/1 621)、0.9%(15/1 667)，經統計學處理，5年檢出率差異無統計學意義(χ2=3.4690，P>0.05)。連續5年細菌、真菌檢出率分布見圖1。其中，鮑曼不動桿菌連續5年檢出率分別為：6.1%(77/1 256)、3.3%(42/1 270)、2.6%(37/1 401)、0.8%(13/1 621)、1.4%(24/1 707)；大腸埃希菌連續5年檢出率分別為：0.9%(11/1 256)、1.1%(14/1 270)、2.1%(29/1 401)、2.2%(36/1 621)、2.3%(40/1 707)；嗜麥芽窄食單胞菌連續5年檢出率分別為：1.3%(16/1 256)、0.8%(10/1 270)、0.4%(6/1 401)、0.4%(6/1 621)、0.4%(6/1 707)。鮑曼不動桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌5年檢出率呈下降趨勢(χ2值分別為93.2280和14.0520，均P<0.05)，大腸埃希菌5年檢出率逐年上升(χ2=14.6808，P<0.05)。

圖1　連續5年細菌、真菌檢出率分布

Fig. 1 Distribution of bacteria and fungi detection rate in

five consecutive years

2.5呼吸機相關性肺炎主要病原菌分布

經氣道吸取的深部痰檢出菌1 005株中，227株為呼吸機相關性肺炎病原菌，主要為肺炎克雷伯菌57株，占25.1%；鮑曼不動桿菌47株，占20.7%；大腸埃希菌31株，占13.7%；嗜麥芽窄食單胞菌25株，占11.0%；金黃色葡萄球菌19株，占8.4%；和銅綠假單胞菌16株，占7.0%，上述6種細菌占呼吸機相關性肺炎檢出病原菌的86.0%。

2.6醫院內獲得性感染病原菌分布

在1 505株檢出菌中，112例為醫院內獲得性感染菌，占檢出菌7.4%，分布為：肺炎克雷伯菌42例、大腸埃希菌29例、鮑曼不動桿菌126例、表皮葡萄球菌14例，其他菌株11例。

2.7混合感染情況

在1 505株檢出菌中，同時分離到2種及2種以上病原菌71例，占檢出菌4.3%，主要為：痰液合并血液41例，具體混合細菌為：鮑曼不動桿菌合并肺炎克雷伯菌6例，合并流感嗜血桿菌4例，合并表皮葡萄球菌4例；肺炎克雷伯菌合并表皮葡萄球菌3例，合并肺炎鏈球菌1例，合并流感嗜血桿菌3例，合并表皮葡萄球菌3例；銅綠假單胞菌合并肺炎克雷白桿菌4例，合并副流感嗜血桿菌4例，合并白色念珠菌5例；金黃色葡萄球菌合并流感嗜血桿菌1例，合并白色念珠菌3例。痰液合并糞便和尿液21例，具體混合細菌為：鮑曼不動桿菌合并白色念珠菌5例，合并光滑假絲酵母菌4例；肺炎克雷伯菌合并白色念珠菌5例，合并流感嗜血桿菌3例；大腸埃希菌合并白色念珠菌4例。血液合并糞便和尿液6例，具體混合細菌為：肺炎克雷伯菌合并表皮葡萄球菌3例；鮑曼不動桿菌合并白色念珠菌2例，合并光滑假絲酵母菌1例。其它部位來源混合感染3例。

3討論

小兒重癥監護病房負責兒童危重病的救治，是危重、手術后高危患兒的集中管理單元，重癥監護病房患兒往往感染的機會多且病情危重[1]。然而，不同地區重癥感染病原譜各不相同，快速明確病原體是臨床醫生合理使用抗菌藥物重要環節，在病原微生物培養鑒定之前，各地區的病原體流行特征則為臨床經驗用藥提供重要依據。

3.1寧波地區兒科重癥監護病房菌株標本來源

在1 505株檢出標本中，經人工氣道吸取的深部痰分離的細菌最多，其次為血液標本，與既往報道一致[2-3]，可能與重癥監護病房患兒感染仍然以呼吸道為主并且較多需進行呼吸機輔助通氣，同時在兒童重癥病房血培養檢查較多有關。

3.2寧波地區兒科重癥監護病房病原菌檢出情況

本次統計結果顯示，所送標本總體病原陽性檢出率達22.8%，稍高于蔡曉瑩等[4]報道的18%。資料顯示，病原菌以G-為優勢菌株，占66.8%，這與拉丁美洲的Berezin等[5]報道的相似。從病原菌的構成來看，G-菌中腸桿菌科的肺炎克雷伯菌桿菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌為感染的主要病原，與鄒瑩波等[2]報道相似。G+菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌為主，與英國的Trinick等[6]報道的以凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌感染為主有一定的差異，考慮與不同國家地區不同醫院間存在差異相關。資料顯示標本檢出真菌74株，占4.9%，與邸春陽等[7]報道一致，檢出真菌檢出類別主要為白色念珠菌、近平滑念珠菌、熱帶念珠菌等，與西班牙的Jordan等[8]報道的相似，但與趙成松等[9]等報道的侵襲性念珠菌占49.4%，侵襲性曲霉菌占23.5%，隱球菌占24.7%，莢膜組織胞漿菌占1.2%和高大毛霉菌占1.2%不同。

3.3不同來源的病原菌分布情況

不同來源標本中痰液主要檢出菌為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌和大腸埃希菌；血液主要檢出菌為表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌和金黃色葡萄球菌，痰和血液標本檢出菌與邸春陽[7]報道稍有不同。本組資料顯示，尿液主要檢出菌為屎腸球菌和肺炎克雷伯菌。糞便主要檢出菌為白色念珠菌和大腸埃希菌。腦脊液主要檢出菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌。胸腹水主要檢出菌為大腸埃希菌和肺炎鏈球菌。膿液14株中主要為金黃色葡萄球菌。

3.4不同年份細菌檢出情況

連續5年中鮑曼不動桿菌感染率呈逐年下降趨勢，但仍為2010、2011及2012年首位感染病原菌。同時資料顯示嗜麥芽窄食單胞菌感染率也呈逐年下降趨勢，與何群等[10]報道的相反。此外，大腸埃希菌檢出率逐年上升，需動態監測菌株變遷，了解本地區流行特點。

3.5呼吸機相關肺炎、院內獲得性感染性肺炎及混合菌情況

本地區兒童呼吸機相關性肺炎病原菌主要為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、嗜麥芽窄食單胞菌、金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞，病原譜與美國的Willson等[11]報道的相近，但檢出菌順序不同，說明不同地區不同醫院間兒童呼吸機相關性肺炎病原菌存在差異。本研究顯示，醫院獲得性感染菌株以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、表皮葡萄球菌和陰溝腸桿菌為主。另外，本資料顯示，檢出菌中2種及2種以上混合感染占4.3%。

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[專業責任編輯：蔣迎佳]

Distribution of pathogens in pediatric intensive care unit in Ningbo

WU Jun-hua, QIU Hai-yan, LYU Qin, YE Li-juan

(Pediatric Intensive Care Unit, Ningbo Women and Children’s Hospital, Zhejiang Ningbo 315012, China)

2015-07-22

寧波市自然科學基金資助項目(2012A610235)

吳軍華(1976-)，男，副主任醫師，碩士，主要從事小兒呼吸及危重癥治療方面的工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.03.017

R181.3

A

1673-5293(2016)03-0331-04