三種不同術式對子宮肌瘤患者卵巢儲備功能、妊娠結局的影響比較

高香麗，沈金鳳

(北京中醫醫院順義醫院，北京 101300)

?

三種不同術式對子宮肌瘤患者卵巢儲備功能、妊娠結局的影響比較

高香麗，沈金鳳

(北京中醫醫院順義醫院，北京 101300)

目的探討腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(LM)、子宮動脈栓塞術(UAE)及射頻消融術(RA)對子宮肌瘤患者卵巢儲備功能、妊娠結局的影響。方法選取2012年7月至2015年7月在北京中醫醫院順義醫院采用子宮肌瘤剔除術、射頻消融術以及子宮動脈栓塞術3種方法治療的子宮肌瘤患者349例，根據治療方式分為LM組187例、UAE組76例，RA組86例，比較3種治療方式的臨床療效、卵巢儲備功能以及妊娠結局。結果RA的手術時間和住院時間最短，同UAE組、LM組比較均有統計學差異(t值分別為9.23、10.13、9.78、10.03，均P<0.05)；臨床療效方面，LM治愈率顯著高于RA組、UAE組(χ2值分別為6.04、8.31，均P<0.05)；術后1個月，LM組FSH、FSH/LH、E2均明顯升高、而AFC顯著降低，同RA組、UAE組比較有顯著性差異(t值6.76～9.32，均P<0.05)；RA組、LM組成功妊娠率顯著高于UAE組(χ2值分別為7.33，6.36，均P<0.05)，其中RA組順產率顯著高于LM組、UAE組(χ2值分別為10.54、7.73，均P<0.05)；不良妊娠中，UAE組早產率、流產率均高于LM組、RA組(χ2值分別為6.13、6.09、587、5.91，均P<0.05)。結論LM臨床治愈率高于RA、UAE，但其術后初期卵巢儲備功能略有下降，RA、UAE對卵巢儲備功能無明顯影響，RA成功妊娠率最高，在臨床上值得推廣。

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術；子宮動脈栓塞術；射頻消融術；卵巢儲備功能

[Abstract]Objective To explore the influence of laparoscopic myomectomy (LM), uterine artery embolization (UAE) and radiofrequency ablation (RA) on ovarian reserve function and pregnancy outcomes of patients with uterine fibroids. Methods From July 2012 to July 2015 patients with uterine fibroids undergoing LM, UAE and RA in Shunyi Hospital of Beijing Chinese Medicine Hospital were divided into LM group, UAE group and RA group according to operation type. Three groups were compared in clinical efficacy, ovarian reserve function and pregnancy outcomes. Results In RA group surgery and hospital stay were shortest, which were statistically different from UAE group and LM group (tvalue was 9.23, 10.13, 9.78 and 10.03, respectively, allP<0.05). In terms of clinical efficacy, curative rate of LM group was significantly higher than RA group and UAE group (χ2value was 6.04 and 8.31, respectively, bothP<0.05). One month after surgery, FSH, FSH/LH and E2increased obviously but AFC declined remarkably in LM group, and they were significantly different from RA group and UAE group (tvalue ranged 6.76-9.32, allP<0.05). Compared with UAE group, RA group and LM group had significantly higher successful pregnancy rate (χ2value was 7.33 and 6.36, respectively, bothP<0.05), but RA group had significantly higher spontaneous abortion rate than LM group and UAE group (χ2value was 10.54 and 7.73, respectively, bothP<0.05). In adverse pregnancy, preterm birth rate and abortion rate were higher in UAE group than in LM group and RA group (χ2value was 6.13, 6.09, 587 and 5.91, respectively, allP<0.05). Conclusion Clinical curative rate of LM is higher than RA and UAE, but ovarian reserve function falls slightly at the beginning period after surgery. RA and UAE have no significant influence on ovarian reserve function. RA obtains highest successful pregnancy rate and is worthy of promotion in clinical practice.

[Keywords]laparoscopic myomectomy (LM); uterine artery embolization (UAE); radiofrequency ablation (RA); ovarian reserve function

子宮肌瘤是育齡期婦女最為常見的生殖系統良性腫瘤，其導致婦女出現不孕癥、尿頻、異常子宮出血、流產等[1]。治療子宮肌瘤最為可靠的方法是手術治療，如子宮全切術、子宮肌瘤剔除術等，但是手術治療創傷大、尤其是子宮全切術、次切術對患者日后的生活質量有明顯影響[2]。近年來，微創手術如子宮動脈栓塞術(uterine artery embolization，UAE)、射頻消融術(radiofrequency ablation，RA)等日益受到關注，其對子宮的創傷小。UAE、RA以及腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(laparoscopic myomectomy，LM)是目前臨床治療子宮肌瘤時，保留子宮的治療方式。但是其對于患者卵巢儲備功能、妊娠結局的影響報道較少。本研究旨在探討上述3種不同治療方式對子宮肌瘤患者卵巢儲備功能、妊娠結局的影響。

1材料與方法

1.1研究對象

選取2012年7月至2015年7月在北京中醫醫院順義醫院采用子宮肌瘤剔除術、射頻消融術以及子宮動脈栓塞術3種方法治療的子宮肌瘤患者349例，其中黏膜下肌瘤107例，肌壁間肌瘤139例，漿膜下肌瘤101例。患者中對于傳統術治療失敗而拒絕手術或者不適宜手術治療的患者、手術治療有高風險的患者則采用子宮肌瘤動脈栓術進行治療，其他患者的治療方式均由醫生初步提出，經患者本人或者家屬同意方可執行。按照選擇子宮肌瘤術式不同進行分組，其中子宮肌瘤剔除術組(LM組)患者187例，年齡27～39歲(平均年齡32.56±4.21歲)；射頻消融術組(RA組)患者86例，年齡27～39歲(平均年齡33.17±4.93歲)；子宮動脈栓塞術組(UAE組)患者76例，年齡28～39歲(平均年齡31.68±5.08歲)。患者主要表現為異常子宮出血、貧血、便秘、流產、尿頻尿急、出現精神性性交困難以及不孕癥等。所有患者均符合納入標準且有完整的臨床問卷資料，術后隨訪資料完整可靠，均簽訂知情同意書，并經醫院倫理委員會批準執行。

1.2納入與排除標準

納入標準：①患者年齡在40歲以下未生育的子宮肌瘤患者；②肌瘤直徑大小在3～5cm，肌瘤無鈣化、壞死以及無間變；③子宮大小高于妊娠2.5個月；④夫妻同房1年以上，有正常的性生活且在性生活中沒有采取任何避孕措施，未能受孕，男方經檢查發現精子數量和活力均正常；⑤患者除了有子宮肌瘤以外，其他檢查均未見與不孕相關的檢查指標。

排除標準：①子宮頸癌、子宮內膜癌患者；②陰道不規則出血行診斷性刮宮；③患者合并有心、肝、腎以及其他器官嚴重疾病史；④盆腔檢查出現腫塊、術前6個月內未服用過任何激素類藥物。

1.3手術方法

1.3.1子宮肌瘤剔除術

患者術前需要進行血、尿、糞3大常規檢查，心電圖以及超聲檢查。采用硬膜外麻醉或者硬腰聯合麻醉，持續心電監護。取患者膀胱截石位，建立常規的立氣腹，放置舉官器，采用四孔法，即在臍部上緣或下緣做大約10mm的縱形切口，穿刺氣腹針成功后造成氣腹，放置腹腔鏡。在內視鏡下，引導第2、3、4穿刺孔，分別做5mm、15mm以及5mm Trocar穿刺進入腹腔，防治手術器械，置入腹腔鏡鏡頭檢查子宮、盆腔以及附件位置及情況是否正常，仔細檢查子宮肌瘤的大小、位置以及數目等。對于漿膜下和黏膜下肌瘤：瘤蒂細的采用電凝切斷摘除瘤體，創面電凝止血即可，對于瘤蒂較大的則采用0號可吸收線進行縫合。對于肌壁間肌瘤：在肌瘤最突出的部位穿刺刺入子宮肌層，在子宮肌瘤周圍注入垂體后葉素10IU，采用單極電凝切口肌瘤表面包膜直到肌瘤，而后用鉗夾牽引瘤體，剝離分開假的包膜，分離后采用電凝止血并取出肌瘤，縫合基層并且關閉瘤腔止血。

1.3.2子宮動脈栓塞術

患者栓塞前需要進行血常規、凝血功能、腎功能以及心電圖檢查，各項指標均正常時，在月經期后1周后方可進行手術。選用Selainger技術選擇性將5F導管插入到雙側髂內動脈，行DSA造影，觀察動脈管的走向以及肌瘤的血供情況。確認供血動脈無返流現象后，將慶大霉素和白芨顆粒加適量鹽水混勻后經導管注入到肌瘤體內，術者需要根據腫瘤體積的大小、術中瘤體血供情況以及動脈管的直徑從而確定注入栓塞劑的劑量，術中定時觀察栓塞情況，按照上述方法將另一側髂內動脈進行栓塞，此外將子宮雙側均栓塞。

1.3.3射頻消融術

患者需要進行血常規、凝血功能、腎功能以及心電圖檢查，各項指標均正常時，在月經后7d左右進行手術。去膀胱截石位，進行常規的外陰、引導消毒，鋪以無菌巾充分暴露宮頸。在超聲引導下探查肌瘤的位置，確定穿刺點、方向以及深度。超導下穿刺消融刀后進行手術治療，功率在25～40W，在同一位置順時針旋轉90度，直到報警后停止，重復1次。

1.4臨床療效判定

根據臨床隨訪時B超結果及臨床癥狀分為3種情形。治愈：瘤體消失，無任何臨床癥狀；好轉：瘤體縮小，臨床癥狀好轉，但未能完全消失。無效：術后隨訪患者6個月未發現瘤體縮小或者出現增大，密度無變化，臨床癥狀沒有好轉。記錄各組患者的手術時間和住院時間，同時在隨訪中密切觀察病記錄患者手術反應或者并發癥。

1.5 卵巢儲備功能測定

卵巢儲備功能正常的標準為：促卵泡生成素(follicle stimulating hormone，FSH)≤15IU/L，雌二醇(estradiol 2，E2)≤293ρmol/L，促卵泡生成素(FSH)/黃體生成素(luteinizing hormone，LH)≤3.6。凡是不符合上述任一標準之一者則視為卵巢儲備功能下降。根據雙側卵巢竇卵泡數量，將小于5個卵泡定義為卵巢儲備功能下降，5～15個視為卵巢儲備功能正常。在手術前、術后1個月以及術后12個月分別抽取患者肘靜脈血2mL，分離獲得血清，置于試管中，凍存于-40℃冰箱待測。其中化學發光法測定FSH、LH、E2(試劑盒購自于北京北方生物科技技術研究所)。術前、術后6個月采用多普勒超聲彩色超聲顯像儀(TOSHIBA140 ，日本東芝)，經陰道超聲探測基礎竇狀卵泡(antral follicular count，AFC)數量。

1.6妊娠結局隨訪

隨訪患者2年，每隔3個月采用電話詢問或者患者來醫院復查是記錄患者的妊娠情況，同時記錄患者的妊娠結局。

1.7統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件包進行數據分析，其中計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，手術時間和住院時間采用單因素方差分析，有效率采用確切概率發，療效的分析采用多組有序變量的秩和檢驗(H檢驗)，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1各組臨床療效結果分析

3組患者在手術時間、臨床療效方面均具有顯著性差異(均P<0.05)，其中RA的手術時間和住院時間最短，同UAE組、LM組比較有統計學差異(t值分別為9.23、10.13、9.78、10.03，均P<0.05)；臨床療效方面，LM治愈率顯著高于RA組、UAE組(χ2值分別為6.04、8.31，均P<0.05)。術后并發癥中，LM組23例出現脹氣、感染7例，傷口愈合不良3例，14例出現低熱，3d后均恢復至正常體溫；RA組69例主訴腹痛，4例出現人流綜合癥，通過對癥治療后癥狀好轉；UAE組18例出現盆腔疼痛，持續5d左右，需要口服鎮痛藥，13例出現發熱、惡心，3～5d好轉，見表1。

分組例數(n)手術時間(min)住院時間(d)治愈好轉無效LM組18787.56±15.878.6±0.9174(93.05)10(5.35)3(1.60)RA組8645.33±11.242.7±0.666(76.74)17(19.77)3(3.49)UAE組76101.21±21.664.3±0.739(51.32)36(47.37)1(1.31)F/H45.6924.1220.11P0.0000.0000.000

2.2各組卵巢儲備功能的影響

術后1個月，LM組FSH、FSH/LH、E2均明顯升高、而AFC顯著降低，同RA組、UAE組比較有顯著性差異(t值6.76～9.32，均P<0.05)，術前、術后12個月3組無顯著性差異(t值1.12～1.69，均P>0.05)；術前、術后，RA組與UAE組各指標無顯著性差異(t值1.09～2.13，均P>0.05)，見表2。

表2　　3種不同術式對卵巢儲備功能的影響±S)

注：▲為與LM組同時段比較，P<0.05。

2.3 妊娠結局的影響比較

在隨訪的2年時間內，LM組有102例妊娠、占54.55%(102/187)，RA組62例、占72.09%(72/86)，UAE組48例、占63.16%(48/76)。RA組、LM組成功妊娠率顯著高于UAE組(χ2值分別為7.33、6.36，均P<0.05)，其中RA組順產率顯著高于LM組、UAE組(χ2值分別為10.54、7.73，均P<0.05)；不良妊娠中，UAE組早產率、流產率均高于LM組、RA組(χ2值分別為6.13、6.09、587、5.91，均P<0.05)，見表3。

組別妊娠例數(n)妊娠時間(月) 成功妊娠 不良妊娠 順產剖宮產妊娠率(%)早產流產其他LM組10213.58±1.2724(23.53)52(50.98)74.515(4.90)7(6.86)14(12.73)RA組625.67±0.9438(64.51)12(19.35)83.874(6.45)4(6.45)2(3.23)UAE組3518.23±2.965(14.28)11(31.43)45.718(22.86)8(22.86)3(8.57)

注：與LM組比較，P<0.05；與RA組比較，P<0.05。

3 討論

3.1不同手術方法治療子宮肌瘤的臨床療效

子宮肌瘤是育齡婦女生殖器較為常見疾病，其在女性生殖器官良性腫瘤中發病率居首位，好發于年齡在30～50歲。子宮肌瘤的發病率較難評估，患病之初病情較為隱匿，加上沒有臨床特異性表現，此外我國在健康體檢方面尚未普及，導致目前在臨床上子宮肌瘤成為最常見的婦科疾病。子宮肌瘤的最可靠有效的方法是手術治療，主要分為子宮全切手術、子宮次切手術以及子宮肌瘤剔除術。這些手術往往需要開腹壁或者經陰道手術，導致創傷大、出血量大以及手術時間長、易感染等，其中子宮全切術和次切手術對女性的日后生育以及生活質量有著明顯的影響。為了達到清除病變又能保留子宮，目前臨床開展了介入手術和射頻消融術等新興治療手段，其中子宮動脈栓塞術是臨床治療子宮肌瘤的重要方法之一，其通過阻斷子宮肌瘤周圍血供，從而引起肌瘤消退，該方法具有微創、保留子宮、安全、有效以及方便等特點[3]。射頻消融術是近幾年來興起的一種無創傷、費用低的保守子宮肌瘤治療方法。目前保留子宮的子宮肌瘤治療方式主要為子宮肌瘤剔除術、UAE以及RA等，其中子宮肌瘤剔除術尚可以經腹子宮肌瘤切除術、腹腔鏡子宮肌瘤剔除術以及宮腔鏡子宮肌瘤剝除術[4]。通過本研究顯示，RA組手術時間和住院時間最短，其主要原因在于RA無創傷、手術開展快、因此住院時間短，UAE組手術時間最長，主要其依賴于DSA造影，注入栓塞劑后需要觀察栓塞劑是否牢固等。臨床療效顯示，LM組治愈率

明顯高于RA組、UAE組，其原因可能在于LM為臨床開展較早的手術治療方式，術者經驗較為豐富、此外通過手術剔除肌瘤、相對于UAE、RA效果更為直接，而UAE、RA是為了通過外界阻礙導致肌瘤萎縮，其過程緩慢一些。

3.2不同手術方法治療子宮肌瘤對卵巢功能的影響

卵巢是女性重要的內分泌器官，具有生殖和內分泌的作用，其在下丘腦-垂體-卵巢性腺軸的作用下周期性合成、分泌雌激素、孕激素等。子宮在女性生殖和生理過程中有著重要的作用，其不僅為卵巢作用的靶器官，在解剖和功能方面與卵巢密切相關[5]。臨床研究顯示子宮全切或者次切手術患者卵巢儲備功能下降，此外子宮切除后導致卵巢血供阻斷、也是導致卵巢儲備功能下降的原因之一[6]。通過本研究顯示，LM對患者在接受術后在一定程度上出現卵巢儲備功能下降，其原因可能在于LM在提出肌瘤的同時，對子宮有一定的損傷，而UAE組、RA組對患者的卵巢儲備功能影響較小。

3.3不同手術方法治療子宮肌瘤對妊娠結局的影響

通過對文獻查閱顯示，目前尚無文獻報道LM、UAE以及RA對子宮肌瘤患者妊娠結局的影響[7-8]。許多女性在選擇子宮肌瘤治療方式時多為保留子宮、其目的主要是保證正常的生活質量和妊娠。通過本研究顯示，UAE組在隨訪的2年的時間里，患者妊娠時間在(18.23±2.96)個月以上，明顯長于RA組、LM組，進一步通過妊娠結局分析發現，UAE組成功妊娠率在45.71%，明顯低于RA組和LM組，而不良妊娠結果在54.29%，卻又高于RA組和LM組，說明UAE對于患者妊娠有一定的影響。在正常妊娠中，LM組選擇剖宮產的患者明顯高于其他各組，可能由于剔除術后留下疤痕，導致患者更傾向于剖宮產。而RA組中選擇順產明顯高于LM組和UAE組，這與RA無創、對子宮影響有一定的關系。需要提出的是，楊紅靈于2012年研究報道，UAE在接受手術后的25個月以后患者的妊娠情況明顯升高。而本研究才，隨訪2個年，距離UAE平均妊娠有一定的距離。

綜上所述，LM臨床治愈率高于RA、UAE，但卵巢儲備功能在術后初期略有下降，而RA、UAE無明顯影響，RA成功妊娠率最高，在臨床上值得推廣。

[1]張衛紅.子宮切除術中子宮動脈處理差異對卵巢功能的影響[J].中國婦幼健康研究,2015,26(4):777-779.

[2]King R, Overton C.Management of fibroids should be tailored to the patient[J].Practitioner, 2011, 255(1738): 19-23,2-3.

[3]Machupalli S, Norkus E P, Mukherjee T K,etal.Abdominal myomectomy increases fertility outcome[J]. Gynecol Obstet,2013, 3: 144.

[4]Pundir J, Pundir V, Walavalkar R,etal.Robotic-assisted laparoscopic vs abdominal and laparoscopic myomectomy: systematic review and meta-analysis[J].J Minim Invasive Gynecol,2013,20(3):335-345.

[5]Kubinova K, Mara M, Horak P,etal.Reproduction after myomectomy: comparison of patients with and without second-look laparoscopy[J].Minim Invasive Ther Allied Technol,2012,21(2): 118-124.

[6]馮晴,賀春花,萬琪,等.子宮動脈栓塞術在子宮肌瘤治療中的應用進展[J].山東醫藥, 2011,51(15):109-110.

[7]Arthur R, Kachura J, Liu G,etal. Laparoscopic myomectomy versus uterine artery embolization: long-term impact on markers of ovarian reserve[J].J Obstet Gynaecol Can, 2014, 36(3): 240-247.

[8]董雪,徐璐行,石鋼.腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術后妊娠結局及相關影響因素分析[J].中國婦幼保健研究,2015,26(5):1027-1030.

[專業責任編輯：安瑞芳]

Comparison of three different surgical procedures on ovarian reserve function and pregnancy outcomes of patients with uterine fibroids

GAO Xiang-li, SHEN Jin-feng

(Shunyi Hospital of Beijing Chinese Medicine Hospital, Beijing 101300, China)

2016-01-21

高香麗(1983-)，女，住院醫師，主要從事中西醫結合治療婦科腫瘤工作。

沈金鳳，副主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.03.027

R711.7

A

1673-5293(2016)03-0361-03