小兒肺炎支原體肺炎120例臨床分析

冉慶國，雷瑯嬛，丁　潔，張陽陽，王興勇

(1.重慶市南川區人民醫院婦兒分院兒科，重慶 408400；2.重慶醫科大學附屬兒童醫院急診科，重慶 400014)

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小兒肺炎支原體肺炎120例臨床分析

冉慶國1，雷瑯嬛2，丁潔2，張陽陽2，王興勇2

(1.重慶市南川區人民醫院婦兒分院兒科，重慶 408400；2.重慶醫科大學附屬兒童醫院急診科，重慶 400014)

目的探討小兒肺炎支原體肺炎(MPP)的臨床特點、治療方法及療效，以提高臨床診治水平。方法回顧性分析重慶市南川區人民醫院2009至2012年收治的120例MPP患兒的臨床資料。結果在120例患兒中，男66例，女54例；5歲以下患兒占36.7%(44例)；常見的臨床癥狀為：咳嗽占85.0%(102例)、發熱占83.3%(100例)，年齡較小的患兒更容易出現喘息；體征：雙肺呼吸音增粗或減低占40.0%(48例)，濕性啰音占22.5%(27例)，喘息占8.3%(10例)；肺外系統受累占64.2%(77例)，心血管系統受累占36.7%(44例)，消化系統受累占26.7%(32例)；胸片以小斑片或扇形浸潤、節段性實變浸潤最常見；血清肺炎支原體IgM檢測占98.3%(118例)。患兒經阿奇霉素序貫治療均預后良好。結論兒童MPP臨床表現復雜，且易累及肺外系統，但及時準確診斷及合理治療多數預后良好。

肺炎支原體；肺炎；兒童；臨床特點；治療

[Abstract]Objective To explore the clinical features, therapeutic methods and efficacy of mycoplasma pneumoniae pneumonia (MPP) in children and to improve the diagnosis and treatment level. Methods Retrospectively analysis was conducted on clinical data of 120 children with MPP admitted to People’s Hospital of Nanchuan during 2009-2012. Results There were 66 male cases and 54 female cases. Cases under 5 years occupied 36.7% (44 cases). Most common clinical manifestations were cough (102 cases, 85.0%) and fever (100 cases, 83.3%). Wheezing occurred more easily in younger children. Pulmonary sign revealed decreasing or enlargement of breath sounds in 48 cases (40.0%), moist rale in 27 cases (22.5%), and wheezing in 10 cases (8.3%). Involvement of other system was found in 77 cases (64.2%), cardiovascular system was involved in 44 cases (36.7%), and digestive system was involved in 32 cases (26.7%). Most common X-ray manifestations were small patch or fan infiltration, and consolidation of segmental infiltration. Positive rate of mycoplasma pneumonia IgM was proved in 118 cases (98.3%). All children had favorable prognosis after sequential therapy of azithromycin. Conclusion Clinical manifestations of children with MPP are complex and involvement of other systems is very common, but the prognosis is favorable after prompt diagnosis and reasonable treatment.

[Key words]mycoplasma pneumonia (MP); pneumonia; children; clinical characteristics; treatment

肺炎支原體(mycoplasma pneumonia，MP)是引起小兒呼吸道感染的最常見病原體之一，約占小兒下呼吸道感染的10%～40%[1]。肺炎支原體肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)主要發生于學齡期兒童及青少年，其不僅可以出現肺部嚴重病變，尚可通過免疫機制導致肺外多系統的損害。近年，隨著抗生素的廣泛應用，耐大環內酯類藥物肺炎支原體的感染率呈逐年上升趨勢，近期研究顯示其耐藥率可高達98%，其臨床特點較前也有所改變[2]。因此，進一步加深對小兒MPP臨床特點的認識，對提高臨床診治水平有重要意義。本研究對120例臨床診斷MPP兒童的臨床資料進行了回顧性分析，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2009至2012年期間重慶市南川區人民醫院收治的120例患兒中男66例，女54例；年齡1～3歲10例，>3～5歲的34例，>5歲的76例。一年四季均有發病，以冬春季發病為主，夏秋季發病相對較少。患兒平均住院時間12±4天，病例入院后全部行血常規、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、肺炎支原體血清特異性抗體MP-IgM檢測(采用乳膠被動凝集法SERODIA-MYCOⅡ，日本富士瑞必歐株式會社，急性期血MP-IgM滴度≥1:160或恢復期較急性期抗體滴度升高4倍或下降為原來的1/4者為陽性)及胸部X片檢查，根據患兒病情選擇性行肝腎功、心肌酶譜及胸部CT、心電圖檢查。診斷依據《諸福棠實用兒科學》(第7版，2002年)MPP診斷標準。

1.2方法

在治療上，本組患兒中2例由于使用阿奇霉素過程中出現明顯腹痛、惡心、嘔吐等消化道反應而不能耐受，改為靜滴紅霉素替代治療，20～30mg·kg-1·d-1，濃度≤1mg/mL，療程1～2周，根據病情適當調整，總療程不超過3周。聯合替代治療外，其余118例患兒均給予阿奇霉素靜滴治療，5～10mg·kg-1·d-1，連續5天；停藥4天后口服2～3個療程，1個療程為1周，每個療程均按照服3天停4天進行，具體療程可根據患兒臨床病情，適當延長或縮短。同時予以平喘、祛痰、抗炎、退熱、補液等對癥處理。

分別于治療后1周及2周評價療效，標準如下：患者的癥狀及體征和各種輔助檢查均恢復正常為痊愈；若有明顯好轉，而輔助檢查中有1項未完全恢復則為顯效；若病情好轉但不明顯則為好轉；若病情未好轉或者反而加重則為無效。

對所有患兒的一般資料、臨床癥狀、體征及相關輔助檢查結果等臨床資料進行比較分析。

2結果

2.1臨床表現及體征

主要臨床表現為咳嗽102例(85.0%)，表現為刺激性干咳，部分患兒有喘息；發熱100例(83.3%)，其中高熱30例(30.0%)，中度發熱32例(32.0%)，低熱38例(38.0%)；部分患兒伴有頭痛、頭暈、胸悶、胸痛、耳痛、關節痛等癥狀。肺部體征表現為雙肺呼吸音增粗或減低48例(40.0%)，濕性啰音27例(22.5%)，喘息10例(8.3%)，無陽性體征35例(29.2%)。

2.2肺外體征及表現

本組患兒中有77例(64.2%)出現肺外癥狀或體征，其中心血管系統受累44例(36.7%)(胸悶、心電圖異常、心肌酶譜升高等)；消化系統受累32例(26.7%)(肝功能異常、惡心、嘔吐、腹痛等)，發生于使用大環內脂類藥物之前；其他還包括頭痛、意識障礙、血小板減少、鏡下血尿和關節肌肉疼痛等。

2.3實驗室及影像學檢查

大多數(42.5%)患兒血常規白細胞計數正常，部分患兒(37.5%)CRP不同程度升高；部分累及心血管系統及消化系統的患兒可出現心肌酶譜、心電圖及肝功能的異常；絕大部分(98.3%)患兒血清學MP-IgM檢測呈陽性；胸片檢查陽性率高，但表現復雜，以小斑片或扇形浸潤、節段性實變浸潤最為常見，少部分患兒可合并胸腔積液及胸膜改變；胸部CT陽性率可達到100.0%，見表1。

表1120例MPP患兒相關實驗室及影像學檢查結果

Table 1The laboratory and imaging manifestations of 120 children with MPP

2.4療效

本組患兒中118例患兒經過治療1周后，咳嗽、發熱、喘息等臨床癥狀及肺部體征較前有所緩解，患兒體溫一般于1周左右恢復正常，但僅有少數患兒胸部影像學檢查恢復正常；另外2例患兒在治療1周時仍有反復發熱、喘息，胸片提示葉性實變浸潤，經在外院支氣管灌洗治療后好轉；治療2周時，有91.7%(110/120)的患兒可達臨床治愈，僅10例患者出院后X線胸片肺部陰影仍然存在，見表2。

表2120例MPP患兒的臨床療效(n)

Table 2The clinical therapeutic efficacy of 120 children with MPP(n)

3討論

MPP僅次于鏈球菌肺炎，已成為導致兒童肺炎的第2大常見致病菌。肺炎支原體是一種較細菌更加微小的原核微生物，其缺乏細胞壁、基因組相對較小、結構簡單，主要從宿主細胞獲取營養物質。因此，通過空氣飛沫或氣溶膠傳播后，肺炎支原體表面的粘附蛋白可粘附于人體呼吸道黏膜上皮細胞，引起炎癥細胞浸潤，支氣管黏膜遭到破壞，導致支氣管微絨毛的運動減弱甚至停滯。另一方面，肺炎支原體還可被感染細胞代謝，溶解破壞細胞并導致溶解酶釋放，代謝產物的細胞毒作用可引起變態反應和自身免疫損傷，導致機體多器官損傷。據估計約3%～10%的肺炎支原體感染者發展成為肺炎。

3.1肺炎支原體肺炎臨床特點

以往認為MPP主要發生于學齡期兒童及青少年，但近期研究顯示5歲以下兒童MPP的發病率較既往有所增加，不同地區略有差異(39.6%～61.5%)[3-4]。本組患兒中5歲以下患兒占36.7%，與Defilippi等(2008年)和鄔菊花等[4]報道的結果接近。本研究中絕大部分患兒有咳嗽(85.0%)、發熱(83.3%)癥狀，以刺激性干咳為主，從低熱到高熱基本均勻分布，與既往研究略有差異。其他研究報告肺炎支原體患兒咳嗽、發熱的比例更高(94.8%)，且以高熱為主；約66.7%的患兒可出現喘息癥狀，這可能與嬰幼兒呼吸性細支氣管的解剖及病理特點有關[4]。部分患兒還可伴有頭痛、頭暈、胸悶、胸痛、耳痛、關節痛等癥狀，故兒童MPP臨床表現復雜，對臨床考慮肺炎的患兒都應警惕肺炎支原體感染的可能。

多系統受累是MPP的另一個特征，本資料顯示發生率占64.2%，其中以心血管系統和消化系統受累最為常見，發生率分別為36.7%、26.7%，前者主要表現為胸悶、心電圖異常、心肌酶譜升高，而后者表現為惡心、嘔吐、肝功能異常等。與國內王全等[5]報告的相比，總體肺外并發癥發生率更高，但最常受累系統與之相似。值得注意的是，臨床應用大環內脂類藥物也可引起消化系統不適，故需除外本藥物因素所致后，方可考慮消化系統損傷的可能。目前認為MPP合并肺外系統受累的主要機制一方面是肺炎支原體與機體本身存在交叉抗原，導致進一步自身免疫反應及免疫失調，另一方面則可能是肺炎支原體血癥直接導致各個系統的損害[6]。

3.2診斷與治療

目前對MPP的診斷尚無單一的“金標準”。商品化的血清學試劑盒可通過酶聯免疫分析和免疫熒光分析檢測血清中的肺炎支原體IgG或IgM抗體，具有方便、快捷的優點，但連

續2次IgG血清滴度檢測僅能表明既往有肺炎支原體感染，而急性期IgM水平升高也需要在感染后1～2周才能檢測到。相對于血清學檢測指標而言，咽拭子肺炎支原體PCR檢測具有更高的敏感性，但其不能區別無癥狀的攜帶者和臨床患者。近期有研究者對10 000余例肺炎支原體感染住院患兒的IgM檢測和PCR檢測結果進行對比分析顯示，在3歲以下幼兒中2種檢測方法的結果差異巨大，考慮可能與其免疫系統發育不成熟有關[7]。除上述兩種方法外，還可考慮咽拭子肺炎支原體培養，但陽性率相對較低(34%)且難度較大[8]。因此，對小兒MPP的診斷不能僅依賴于血清學等病原學檢查，同時還需滿足具有MPP的臨床表現特點和按MPP治療有效的標準。

不同于一般的細菌，肺炎支原體缺乏細胞壁，因此β-內酰胺類藥物對其無效，需使用通過抑制蛋白質或核酸合成的抗生素進行治療。目前，臨床上應用較多的有大環內酯類、喹諾酮類及四環素類，但后兩者由于對骨骼發育的影響，臨床上基本不用于兒童。前者以阿奇霉素、紅霉素及羅紅霉素在臨床上應用最為廣泛，但近年來其耐藥率呈逐年上升的趨勢。全球不同地區耐藥率不同，亞洲國家耐藥率最高，我國居首(高達63%～97%)[9]。本組患兒未進行肺炎支原體培養及藥敏試驗，但經阿奇霉素序貫治療后均預后良好。對于耐藥的難治性MPP或合并肺外臟器損傷的患兒，可考慮使用潑尼松龍(1mg·kg-1·d-1)或免疫球蛋白(1g·kg-1·d-1)等免疫調節劑進行治療，有利于阻止病情進展和縮短病程[10]。

綜上，兒童MPP臨床表現復雜多變，且易累及肺外系統，及時準確診斷及合理治療對于改善預后、防止并發癥有重要意義。隨著肺炎支原體耐藥率的增加，進一步深入研究其耐藥機制，制定治療MPP的新方法及思路是將來發展的方向之一。

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[專業責任編輯：侯偉]

Clinical analysis of 120 children with mycoplasma pneumoniae pneumonia

RAN Qing-guo1, LEI Lang-huan2, DING Jie2, ZHANG Yang-yang2, WANG Xing-yong2

(1.Department of Pediatrics, People’s Hospital of Nanchuan, Chonqing 408400, China;2.Department of Emergency, Children’s Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400014, China)

2015-11-07

冉慶國(1965-)，男，副主任醫師，主要從事小兒呼吸內科臨床工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.03.037

[中文圖書分類號]R725.6A

1673-5293(2016)03-0389-02