踝肱指數的變化與新發不良心腦血管事件的關系

周皖舒，彭年春，時立新，張巧，胡穎，徐淑靜，張淼，張松

踝肱指數的變化與新發不良心腦血管事件的關系

周皖舒，彭年春△，時立新，張巧，胡穎，徐淑靜，張淼，張松

目的 探討踝肱指數（ABI）的變化與新發不良心腦血管事件的關系。方法 2011年5月—8月，采用整群抽樣法對貴陽市云巖區4 160例40歲及以上常住居民進行基線調查，測定ABI并收集體格檢查、血生化檢測及病史資料，于2014年7月—12月對該人群進行隨訪調查，平均隨訪（39.29±1.47）個月。根據隨訪與入選時相比ABI變化情況（ΔABI）將入選人群分為3組：ΔABI＞0.15組，-0.15≤ΔABI≤0.15組，ΔABI＜-0.15組。比較3組人群在隨訪期間新發不良心腦血管事件情況，并分析影響不良心腦血管事件的危險因素。結果 3年后共完成隨訪3 220例，隨訪完成率為77.4%。3 220例在隨訪期間共新發不良心腦血管事件82例（2.5%）。其中，ΔABI＜-0.15組不良心腦血管事件發生率較-0.15≤ΔABI≤0.15組升高（8.3%vs.2.4%，P＜0.016 7）。Logistic回歸分析表明，年齡高、高血壓史和ΔABI＜-0.15均為不良心腦血管事件的危險因素，運動是保護因素。結論 ΔABI＜-0.15者不良心腦血管事件的發生風險增加，ΔABI可作為不良心腦血管事件的監測手段，對判斷不良心腦血管事件的發生有一定的預測價值。

心腦血管事件；踝肱指數；危險因素

隨著人們飲食習慣以及生活方式的改變，心腦血管疾病的發病率越來越高，并且成為全世界范圍內致死和致殘的重要原因。如何監測并預防相關不良心腦血管事件的發生成為目前研究的重點。踝肱指數（ankle brachial index，ABI）是脛后動脈或足背動脈收縮壓與肱動脈收縮壓的比值，國外多項研究表明，ABI降低與高心腦血管意外發生率相關［1-2］。因此，ABI檢測有助于早期篩查心腦血管疾病。然而，目前國內外尚缺乏統一的ABI解讀標準，導致各研究結果有一定的差異。ABI的改變是否能作為心腦血管疾病的預測指標尚不明確。本研究屬于前瞻性隊列研究，擬對ABI的變化與新發不良心腦血管事件之間的關系進行探討，了解ABI的改變對不良心腦血管事件的影響，為早期診治不良心腦血管事件提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2011年5月—8月，采用整群抽樣法對貴陽市云巖區40歲及以上常住居民（貴陽市居住5年以上）10 140例進行基線調查。對其中所有受試者均進行問卷調查、體格檢查及相關指標的測定，根據排除標準剔除相關指標不合格者，共入選資料完整者4 160例，對其進行3年隨訪，排除因各種原因失訪者，共完成3 220例，隨訪完成率達77.4%。排除標準：存在心肌梗死、腦卒中等不良心腦血管疾病病史者；不愿接受問卷調查、體格檢查、血樣采集以及ABI檢查任一項者；有意識障礙、精神疾病不能接受問卷調查者；因四肢外傷、截肢或其他原因不能行ABI測量者；惡性腫瘤、極度衰竭、惡病質、肝或腎功能不全（衰竭期）等嚴重全身性疾病患者；并且排除在基線調查及隨訪時ABI≥1.40的患者，以避免動脈內膜鈣化引起的偏倚。本研究方案經貴州醫科大學附屬醫院倫理委員會批準，每位調查對象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 通過問卷調查的方法，由經過培訓的內分泌科醫師根據統一的調查表對研究對象進行面對面的詢問。調查內容包括年齡、性別、吸煙史、運動史，以及既往患高血壓、糖尿病、血脂異常癥、心腦血管事件診治情況等。

1.2.2 體格檢查 腰圍、臀圍、血壓等參數的測定由經過培訓的內分泌科醫師統一進行。并按照腰圍（cm）/臀圍（cm）計算腰臀比（WHR）。按收縮壓（SBP）-舒張壓（DBP）計算脈壓（PP）。

1.2.3 生化指標檢測 調查對象禁食10 h以上，采集空腹靜脈血。將血清離心后分裝于EP管，-70℃低溫保存，分批干冰運至上海市內分泌研究所（瑞金醫院），采用美國雅培全自動生化免疫分析儀ARCHITECT-ci16200統一檢測高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）及血肌酐（Scr）。口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），無糖尿病史者口服82.5 g含1分子水葡萄糖，有糖尿病史者口服80 g方便面面餅。分別在口服葡萄糖水或面餅前及后2 h以氟化鈉抗凝試管采集靜脈血，2～4 h內送至我院生化科用己糖激酶法測定空腹血糖（FPG）及餐后2 h血糖（2hPG）。收集每個參與者的手指毛細血管全血，用冰袋低溫（2～8℃）保存運送至上海市內分泌研究所，采用美國伯樂 VARIANT-II血紅蛋白儀測定糖化血紅蛋白（HbA1c）。

1.2.4 ABI測定 采用標準仰臥位測量，受試者四肢裹上袖帶，測前靜臥5 min，由經過培訓的專業人員采用日本歐姆龍BP-203PREⅢ全自動動脈硬化多普勒超聲測定儀進行檢測，自動得出ABI值，取左右兩側ABI的最小值進行分析［3］。以ABI變化情況（ΔABI）將調查對象分成3組：ΔABI＞0.15為A組，-0.15≤ΔABI≤0.15為 B組，ΔABI＜-0.15為 C組。ΔABI=3年后隨訪時ABI－入選時ABI。

1.2.5 隨訪 2014年7月—12月對基線入選人群進行隨訪調查，平均隨訪（39.29±1.47）個月，由經過培訓的內分泌科醫師對隨訪者用統一方法進行問卷調查、體格檢查、生化檢測、ABI檢查以及記錄隨訪期間新發不良心腦血管事件情況，項目同基線調查。

1.3 診斷標準 高血壓診斷以《中國高血壓防治指南2010》為標準，或有明確高血壓史正在用藥物干預者，同時需排除繼發性高血壓。血脂異常癥的診斷以2007年《中國成人血脂異常防治指南》為標準，或有明確血脂異常癥正在用藥物治療者。糖尿病的診斷依據2007年《中國2型糖尿病防治指南》，或有明確糖尿病史正在用藥物干預者。吸煙定義為一生中吸煙≥100支［4］。運動定義為每天參加中度或劇烈活動時間≥30 min，每周≥3 d［4］。

1.4 不良心腦血管事件的確定 總體不良心腦血管事件包括心血管事件和腦血管事件。其中，不良心血管事件包括首次發生的心絞痛、心肌梗死、心力衰竭；不良腦血管事件包括首次發生的腦出血、腦梗死。收集隨訪患者的出院記錄以及輔助檢查，如心電圖、冠狀動脈造影、計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）等。由2名具備豐富經驗的專科醫師根據上述資料按統一的臨床診斷標準審核確定。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，多組間均數比較采用單因素方差分析，組間多重比較采用LSD-t檢驗。計數資料用頻數或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。采用多因素Logistic回歸分析心腦血管事件的危險因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組一般臨床資料的比較 C組患者年齡、PP、FPG、2hPG、Scr、HbA1c的水平及有糖尿病史的比例高于A、B組患者，B組患者WHR、LDL-C的水平低于A組患者（P＜0.05或P＜0.01）。A、B組患者年齡、PP、FPG、2hPG、Scr、HbA1c及糖尿病史的比例差異無統計學意義，A、C組患者WHR、LDL-C水平差異無統計學意義，見表1。

2.2 3組新發心腦血管事件的比較 隨訪期間共新發不良心腦血管事件82例（占2.5%）。C組患者總體不良心腦血管事件發生率是B組患者的3.5倍，差異有統計學意義（P＜0.016 7）。C組與A組以及A組與B組總體不良心腦血管事件發生率相比差異無統計學意義。3組患者在心血管事件、腦血管事件發生率方面差異均無統計學意義，見表2。

Tab.1 Comparison of baseline characteristics between three groups表1 3組間基線特征的比較

Tab.2 Comparison of incidence of adverse cardiovascular events between three groups表2 3組不良心腦血管事件發生率的比較 例（%）

2.3 多因素Logistic回歸分析 以是否發生不良心腦血管事件（否=0，是=1）作為因變量，性別（女=0，男=1）、年齡、WHR、SBP、DBP、PP、FPG、2hPG、TC、TG、HDL-C、LDL-C、Scr、HbA1c、高血壓史（無=0，有=1）、糖尿病史（無=0，有=1）、血脂異常癥（無=0，有=1）、吸煙（無=0，有=1）、運動（無=0，有=1）、ABI分組（＞0.9=0，≤0.9=1）、ΔABI分組（設有啞變量，-0.15～0.15組為對照；-0.15～0.15=0，＜-0.15= 1，＞0.15=2）等因素為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示年齡高、高血壓史和ΔABI＜-0.15是不良心腦血管事件的危險因素，運動是保護因素，見表3。

Tab.3 Logistic regression analysis of risk factors for adverse cardiovascular events表3 不良心腦血管事件危險因素Logistic回歸分析

3 討論

血管造影是目前診斷動脈疾病的金標準，但由于其操作有創、價格昂貴，因此給臨床應用帶來一定的限制。ABI作為一種非侵入性血管檢查，敏感性高，特異性強［5］，可以較好地反映下肢血液循環狀態［6］，并且簡單易行、價格低廉，更易為人們所接受。ABI作為一個反映動脈粥樣硬化程度的指標，即使在沒有外周動脈疾病（peripheral arterial disease，PAD）癥狀的情況下，也能預測心血管事件及功能障礙［7］。然而目前國內外ABI的解讀標準不一，而且關于ABI的進展與某一時間點的ABI檢測相比是否是心腦血管預后更敏感的指標尚有爭論，故仍需要進行更多的研究來確定ABI的變化與不良心腦血管事件的相關性。

國外大量研究顯示低ABI與心腦血管疾病的風險增高有關［2，7-8］，但關于ABI變化與心腦血管疾病關系的文獻不多。Criqui等［9］對508例PAD患者進行的11年隨訪調查結果顯示，ΔABI＜-0.15是心腦血管事件的獨立預測因子。另一項研究對234例血液透析患者隨訪3年，結果發現，ΔABI＜-0.3的患者心腦血管事件發生風險增高［10］。本研究對4 160例40歲及以上自然人群隨訪3年，結果顯示ΔABI＜-0.15組總體新發不良心腦血管事件的風險是對照組的 3.020倍（95%CI：1.307～6.978，P= 0.010），與上述研究一致，進一步證實ΔABI＜-0.15也是40歲及以上自然人群不良心腦血管事件的獨立預測因子。

Alzamora等［2］對從28個初級衛生中心隨機抽取的3 786例人群進行4年隨訪調查，結果發現ABI＜0.9的患者發生冠心病的風險是一般人群的2倍。Hooi等［11］對3 649例40～78歲的人群隨訪7.2年，結果顯示無癥狀ABI異常者非致死性冠心病的風險增高1.6倍，致死性冠心病風險增高1.5倍。以上研究均提示ABI降低對心血管事件具有預測價值。本研究結果顯示，3組間心血管事件的發生率差異無統計學意義，與上述研究結果不一致。但也有研究提出ABI對心血管疾病無預測價值，如Kuwahara等［12］對入選人群進行的7年隨訪調查結果顯示ABI不是心血管事件的危險因素。分析原因可能為樣本的選擇及研究對象所處的疾病狀態不同，以及隨訪年限較短，有待于進一步的研究觀察。

Meves等［13］進行的隨訪調查結果提示低ABI與高腦卒中風險相關。而本研究腦血管事件的發生率，ΔABI＜-0.15組與其余2組相比差異均無統計學意義，與上述研究不一致。但國外也有研究提出ABI對腦血管疾病無預測價值，如Alzamora等［2］對入選人群進行的4年隨訪研究中發現ABI＜0.9組腦血管疾病發病率與正常組相比差異無統計學意義。分析原因除與心血管事件相似外，可能還與研究中未將出血性腦卒中和缺血性腦卒中分開探討有關。

有研究顯示ABI的降低與多項心血管危險因素有關，如高血壓、糖尿病、血脂異常、慢性腎病等［7］，本研究針對3組人群的基線特征進行分析，結果顯示 C組患者年齡、PP、FPG、2hPG、Scr、HbA1c的水平及有糖尿病史的比例較高，回歸分析顯示ΔABI＜-0.15可能對總體不良心腦血管事件的發生有一定的預測價值，因此，ΔABI可作為不良心腦血管事件的監測手段，通過動態監測ABI可以識別不良事件的高危人群，從而及時進行干預。

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（2016-03-04收稿 2016-05-11修回）

（本文編輯 李國琪）

Analysis of the correlation between the change of ABI and new adverse cardiovascular events

ZHOU Wanshu，PENG Nianchun△，SHI Lixin，ZHANG Qiao，HU Ying，XU Shujing，ZHANG Miao，ZHANG Song Endocrine&Metabolic Diseases Unit，The Affiliated Hospital of Guizhou Medical University，Guiyang 550004，China△

Objective To investigate the relationship between changes of ankle brachial index（ABI）and adverse cardiovascular events.Methods Baseline survey was conducted in 4 160 forty-year-old or older citizens living in Yunyan District of Guiyang City from May to August of 2011，which was in the way of cluster sampling to obtain their ABI and to collect information related to physical and blood biochemical examination and disease history.These citizens were conducted a follow-up survey for（39.29±1.47）months from July to December of 2014.Based on the change of ABI（ΔABI）from initial survey to follow-up survey，participants were subsequently divided into three groups:ΔABI＞0.15 group，-0.15≤ΔABI≤0.15 group and ΔABI＜-0.15 group.The adverse cardiovascular events during follow-up survey were compared between three groups.The risk factors affecting the adverse cardiovascular events were analyzed.Results Follow-up surveys were completed in 3 220 citizens in 3 years.The follow-up rate was 77.4%.Eighty-two new cases（2.5%）of adverse cardiovascular events were found in 3 220 cases in follow-up.The incidence rates of adverse cardiovascular events were higher in ΔABI＜-0.15 group compared with those of-0.15≤ΔABI≤0.15 group（8.3%vs.2.4%，P＜0.016 7）.Logistic regression analysis indicated that age，hypertension history，and ΔABI＜-0.15 were risk factors for adverse cardiovascular events.Exercise was the protective factor for adverse cardiovascular events.Conclusion Subjects with ΔABI＜-0.15 are at high risk for adverse cardiovascular events.The ΔABI can be used as a means of monitoring of adverse cardiovascular event，which provides certain forecast value for determining the possibility of adverse cardiovascular event.

cardiovascular events；ankle brachial index；risk factors

R543，R743

A

10.11958/20160120

中華醫學會臨床醫學科研專項資金項目（12020130273）

貴州醫科大學附屬醫院內分泌代謝病科（郵編550004）

周皖舒（1990），女，碩士在讀，主要從事內分泌代謝疾病研究

△通訊作者 E-mail:pnch2001@126.com