經(jīng)肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路治療肱骨髁上髁間骨折

何　寧，李　超，趙劍波，尹　坤

（大理大學(xué)附屬醫(yī)院骨二科，云南大理　671000）

經(jīng)肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路治療肱骨髁上髁間骨折

何寧，李超，趙劍波，尹坤*

（大理大學(xué)附屬醫(yī)院骨二科，云南大理671000）

目的：探討經(jīng)肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路治療肱骨髁上髁間骨折手術(shù)技巧及臨床療效。方法：回顧2009年1月至2015年5月骨科收治成人肱骨髁上、髁間骨折患者42例，采用經(jīng)肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。結(jié)果：術(shù)后40例患者獲隨訪，隨訪時(shí)間12～18月，根據(jù)Cassebaum肘關(guān)節(jié)功能評分，優(yōu)30例，良5例，可4例，差1例，優(yōu)良率88%，療效滿意。結(jié)論：經(jīng)肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨髁上髁間骨折，固定牢固，操作方便，創(chuàng)傷小，術(shù)后可早期活動關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路；肱骨髁上髁間骨折；雙鋼板

［DOI］10.3969/j.issn.2096-2266.2016.08.013

肱骨髁上髁間骨折屬高能量損傷，多見于青壯年及老年人，兒童以肱骨髁上骨折多見。受傷機(jī)制多為肘部直接墜地或交通事故肘部受撞擊。可合并肘部血管神經(jīng)損傷，少部分為開放性骨折。由于骨折損傷肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，復(fù)位要求高，需解剖復(fù)位，因肱骨髁上髁間同時(shí)骨折，骨折粉碎，穩(wěn)定性差，周圍軟組織腫脹明顯，閉合復(fù)位困難，通常需切開復(fù)位內(nèi)固定。由于需充分顯露肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，術(shù)中有時(shí)需行尺骨鷹嘴截骨或經(jīng)肱三頭肌肌瓣入路顯露，但二者均增加額外損傷〔1-3〕，術(shù)后可能需外固定輔助固定，不利于術(shù)后康復(fù)。對于大部分肱骨髁上髁間骨折，經(jīng)驗(yàn)豐富的骨科醫(yī)生可以通過經(jīng)肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路有效顯露骨折并進(jìn)行骨折復(fù)位，結(jié)合使用肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)鋼板能穩(wěn)定固定骨折，利于術(shù)后早期功能鍛煉。

1　資料與方法

1.1一般資料我科于2009年1月至2015年5月收治成人肱骨髁上、髁間骨折患者42例，其中男性29例，女性13例，年齡19～68歲，平均42歲。26例高墜傷，11例交通傷，4例斗毆打傷，1例癲癇發(fā)作跌傷。入院時(shí)間4 h～3 d。3例患者合并尺神經(jīng)損傷，1例合并蛛網(wǎng)膜下腔出血，18例入院時(shí)肘部皮膚已出現(xiàn)張力性水皰。入院后予消腫、石膏托制動等治療，入院4～12 d后采用經(jīng)肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。接受手術(shù)治療獲得隨訪。

1.2手術(shù)方法患者健側(cè)臥位，患側(cè)肘下墊托架，麻醉生效后，患肢常規(guī)消毒鋪巾，取肘后正中切口，逐層切開皮膚、皮下組織直至肱三頭肌肌膜，向兩側(cè)游離皮瓣至肱三頭肌內(nèi)外緣，沿肱三頭肌內(nèi)外緣腱性部分切開，于內(nèi)側(cè)解剖游離尺神經(jīng)橡皮條懸吊保護(hù)，經(jīng)肱三頭肌內(nèi)外緣分別緊貼肱骨遠(yuǎn)端后方骨膜下剝離，于肱骨遠(yuǎn)端后方會師，伸直肘關(guān)節(jié)，牽開肱三頭肌，即可充分顯露肱骨髁上骨折，屈肘60°～90°，尺骨鷹嘴向前方滑開，同時(shí)向內(nèi)或向外牽開肱三頭肌，即可有效顯露肱骨內(nèi)髁或外髁至鷹嘴窩，肱骨髁間骨折即可顯露。如髁間骨折穩(wěn)定，可先直視下復(fù)位髁間骨折，橫行予1～2枚克氏針固定，使骨折由髁上髁間骨折變?yōu)轺辽瞎钦郏珻形臂X光機(jī)透視確定骨折復(fù)位滿意，再復(fù)位髁上骨折，使用肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)接骨板固定。通常筆者選擇肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)解剖型鎖定接骨板固定，鎖定接骨板固定穩(wěn)定性較好。如髁間骨折不穩(wěn)定，首先復(fù)位髁間骨折較難維持骨折穩(wěn)定，可先將肱骨內(nèi)髁或外髁較穩(wěn)定骨折塊與肱骨近端復(fù)位克氏針臨時(shí)固定，將三部分骨折轉(zhuǎn)變?yōu)閮刹糠止钦郏藭r(shí)在復(fù)位余下內(nèi)髁或者外髁骨折將較為容易，C形臂X光機(jī)透視確定骨折復(fù)位滿意，同樣優(yōu)先選擇內(nèi)外側(cè)鎖定接骨板固定骨折，髁間骨折不穩(wěn)時(shí)可增加1枚橫向拉力螺釘或克氏針固定。術(shù)中再次C形臂X光機(jī)透視確定骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定物未穿出遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，沖洗切口，徹底止血。留置負(fù)壓引流管，尺神經(jīng)前移，逐層縫合切口。見圖1。

圖1　經(jīng)肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路雙鋼板治療肱骨髁上髁間骨折

1.3術(shù)后處理常規(guī)留置負(fù)壓引流管術(shù)后引流24～48 h以免術(shù)后血腫形成增加骨化性肌炎發(fā)生幾率。口服吲哚美辛片25 mg/qd，連服2周。骨折固定穩(wěn)定可無需外固定輔助固定，術(shù)后第2日即可指導(dǎo)患者行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后3月內(nèi)患肢避免完全負(fù)重。術(shù)后2周、1、2、3、6、9、12、18月復(fù)診。術(shù)后10～12月拆除內(nèi)固定物。

2　結(jié)果

術(shù)后40例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～18月，平均14月，無切口感染，無肘后皮瓣壞死，3例患者術(shù)前合并尺神經(jīng)損傷，經(jīng)消腫、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，2例患者神經(jīng)損傷癥狀逐漸消失，1例患者1年后仍遺留患肢環(huán)、小指麻木。1例患者術(shù)后2月再次跌倒，X線片提示接骨板中份斷折，髁上骨折移位，予閉合復(fù)位石膏托固定后6周復(fù)診X線片提示髁上骨折處骨痂形成，9月后骨折愈合。根據(jù)Cassebaum肘關(guān)節(jié)功能評分，優(yōu)：屈肘或伸肘活動度喪失在15°以內(nèi)，肘關(guān)節(jié)無癥狀。良：肘關(guān)節(jié)活動度45°～120°，肘關(guān)節(jié)有主觀癥狀。可：肘關(guān)節(jié)活動度50°～110°，肘關(guān)節(jié)有癥狀。差：肘關(guān)節(jié)活動度小于50°，關(guān)節(jié)功能受限。術(shù)后40例患者均獲隨訪，優(yōu)30例，良5例，可4例，差1例，優(yōu)良率88%，療效滿意。

3　討論

肱骨髁上、髁間骨折是肘部較嚴(yán)重骨折，肘部有諸多肌腱組織附著和重要血管神經(jīng)經(jīng)過，手術(shù)成功與否，關(guān)鍵之一是骨折部位的顯露，顯露清楚，手術(shù)操作才能順利進(jìn)行，肘關(guān)節(jié)面的解剖位置才能夠得到有效恢復(fù)，進(jìn)而減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和異位骨化機(jī)會。目前較常采用的手術(shù)入路有經(jīng)肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路、通過肱三頭肌舌形瓣和尺骨鷹嘴截骨〔4-5〕。肱三頭肌舌形瓣入路對肘關(guān)節(jié)前方和遠(yuǎn)端顯露較差，且對軟組織損傷大，肌肉的瘢痕愈合限制了術(shù)后的早期功能鍛煉，易出現(xiàn)伸肘裝置粘連等缺點(diǎn)，現(xiàn)已較少采用〔1-2〕。尺骨鷹嘴截骨缺點(diǎn)是有延長手術(shù)時(shí)間、增加額外創(chuàng)傷、尺骨鷹嘴截骨骨不連、延遲愈合等可能〔2-3〕。經(jīng)肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路既有效顯露了骨折部位，保證骨折的復(fù)位固定，又避免切斷肱三頭肌和人為造成的鷹嘴骨折，不影響患者術(shù)后早期的肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，減少肌肉組織損傷粘連等并發(fā)癥，有利于肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

近年來國內(nèi)外學(xué)者提出肱骨遠(yuǎn)端雙柱理論，強(qiáng)調(diào)肱骨遠(yuǎn)端不僅要恢復(fù)帶關(guān)節(jié)面的肱骨小頭和滑車，還要恢復(fù)內(nèi)外側(cè)雙柱的完整性，應(yīng)采取雙鋼板固定以達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定要求。雙鋼板固定可以根據(jù)肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)髁及骨折形態(tài)充分塑形，對于鋼板的相對位置，盡管生物力學(xué)研究結(jié)果表明相互180°的平行鋼板結(jié)構(gòu)優(yōu)于垂直鋼板結(jié)構(gòu)〔6〕。但當(dāng)前多項(xiàng)病例研究并通過力學(xué)試驗(yàn)證實(shí)當(dāng)骨折斷端的接觸良好時(shí)，顯示無論是放置在兩嵴上的平行鋼板技術(shù)或是呈90°垂直鋼板技術(shù)均表現(xiàn)出滿意的臨床效果，都具有最佳的牢固性〔7〕，比其他固定力學(xué)性能更好，更利于早期肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

綜上所述，經(jīng)肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨髁上髁間骨折，固定牢固，操作方便，創(chuàng)傷小，術(shù)后可早期活動關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，療效滿意。

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He Ning，Li Chao，Zhao Jianbo，Yin Kun*

（The Second Department of Orthopedics，the Affiliated Hospital of Dali University，Dali，Yunnan 671000，China）

〔Abstract〕Objective:To explore the surgical skill and clinical effect of bilateral triceps brachii approach with double plates fixation in treatment for humeral supracondylar and intercondylar fracture.Methods:42 cases of humeral supracondylar and intercondylar fracture treated by bilateral triceps brachii approach with double plates fixationfrom January 2009 to May 2015 were reviewed.Results: After 12-18 months follow-up，according to the scoring system of Cassebaum，30 cases were rated as excellent，5 cases good，4 cases poor and 1 case bad.The excellent and good rates reach 88%.The clinical effect is satisfactory.Conclusion:Bilateral triceps brachii approach with double plates fixation in treatment for humeral supracondylar and intercondylar fracture have the advantages of firm fixation，easy operation，and less trauma，which contribute to early functioning of joints after operation and better recovery of elbows.

〔Key words〕bilateral triceps brachii approach；humeral supracondylar and intercondylar fracture；double plates

（責(zé)任編輯董杰）

Bilateral Triceps Brachii Approach in the Treatment for Humeral Supracondylar and Intercondylar Fracture

R683.42

B

2096-2266（2016）08-0048-03

2016-01-07

何寧，醫(yī)師，主要從事創(chuàng)傷骨科研究.

尹坤，副主任醫(yī)師.