七氟醚預(yù)處理對單肺通氣時肺順應(yīng)性和氧合指數(shù)的影響

陶洪霞，沈啟英，李元海

七氟醚預(yù)處理對單肺通氣時肺順應(yīng)性和氧合指數(shù)的影響

陶洪霞，沈啟英，李元海

目的 探討七氟醚預(yù)處理對單肺通氣（OLV）患者肺順應(yīng)性和氧合指數(shù)的影響。方法 選擇擬行肺葉切除術(shù)的肺癌患者60例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級，隨機(jī)均分為七氟醚預(yù)處理組（n=30）、全憑靜脈組（n=30）。兩組患者采用相同全麻誘導(dǎo)后，行機(jī)械通氣。七氟醚預(yù)處理組手術(shù)開始OLV前吸入1個肺泡最小有效濃度（1MAC）七氟醚30 min，全憑靜脈組采用丙泊酚維持麻醉。兩組患者分別于麻醉前（T0）、側(cè)臥位雙肺通氣30 min（T1）、OLV 30 min（T2）、OLV 60 min（T3）、恢復(fù)雙肺通氣20 min（T4）記錄血流動力學(xué)指標(biāo)、脈搏氧飽和度（SpO2）、氣道平臺壓（Pplat）、計算動態(tài)氣道順應(yīng)性（Cdyn），T1～T4時采集橈動脈血測動脈血CO2分壓（PaCO2）、動脈血氧分壓（PaO2）和pH，計算氧合指數(shù)（動脈血氧分壓/吸入氧濃度，PaO2/FiO2）。結(jié)果 與T1時比較，兩組T2、T3時PaO2/FiO2和Cdyn均明顯下降（P＜0.05）。與全憑靜脈組比較，T2、T3時七氟醚預(yù)處理組Cdyn明顯升高（P＜0.05）。兩組間各時間點PaO2/FiO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 與丙泊酚全憑靜脈麻醉相比，七氟醚預(yù)處理可增加肺癌患者OLV時肺順應(yīng)性，對OLV時氧合指數(shù)的影響和丙泊酚沒有差別。

七氟醚；單肺通氣；氧合指數(shù)；肺順應(yīng)性

網(wǎng)絡(luò)出版時間：2016-4-19 11：04：48 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http：//www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20160419.1104.032.html

單肺通氣（one lung ventilation，OLV）現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于胸科食管癌根治和肺葉切除等手術(shù)，其目的主要是給手術(shù)提供良好的操作環(huán)境，防止健側(cè)肺的污染。但是OLV可導(dǎo)致氣道阻力增加和肺順應(yīng)性下降，會引起通氣血流比失衡、肺內(nèi)分流增加和動脈血氧分壓（artial pressure of oxygen，PaO2）降低等病理生理改變，導(dǎo)致術(shù)中低氧血癥的發(fā)生［1］。研究［2］顯示，七氟醚有氣道保護(hù)作用，七氟醚預(yù)處理能抑制多種原因引起的呼吸道炎癥。另外有研究［3］顯示，與丙泊酚全憑靜脈麻醉相比，全憑七氟醚吸入麻醉的PaO2較低。該研究擬觀察七氟醚預(yù)處理對OLV時肺順應(yīng)性和氧合指數(shù)的影響，期望為七氟醚在OLV手術(shù)臨床麻醉中的安全有效的應(yīng)用提供臨床依據(jù)。

1　材料與方法

1.1病例資料 本研究已獲安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。選擇擇期行肺葉切除術(shù)的肺癌患者60例，年齡40～70（58.5±10.5）歲，體重50～80 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，心功能Ⅰ～Ⅱ級。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有明顯肝腎功能障礙者（根據(jù)臨床肝腎功能檢查報告）；貧血［血常規(guī)血紅蛋白濃度（Hb）＜90 g/L］；體重指數(shù)（bodymass index，BMI）＞30 kg/m2；術(shù)前1個月內(nèi)有感染、發(fā)熱者；慢性肺部疾病以及哮喘病史者（影像資料，既往病史）；圍術(shù)期輸血者；術(shù)中使用血管活性藥物者（包括α、β受體阻斷劑和鈣離子通道阻斷劑）；術(shù)中雙腔支氣管導(dǎo)管對位不良者［氣道平臺壓（plateau airway pressure，Pplat）＞4.00 kPa］。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組30例：全憑靜脈組、七氟醚預(yù)處理組（手術(shù)開始OLV前吸入七氟醚30 min）。

1.2主要儀器和藥品 麻醉機(jī)（美國Drager公司，F(xiàn)abius/pius型麻醉機(jī)）；血氣機(jī)（美國雅培公司，GEM3500血氣分析儀）；雙腔支氣管導(dǎo)管（美國Mallinckrodt公司）；七氟醚（日本丸石制藥株式會社）；丙泊酚注射液50 ml：500 mg（美國阿斯利康制藥有限公司）；注射用鹽酸瑞芬太尼粉劑1 mg（宜昌人福制藥有限公司）；順式阿曲庫銨粉劑10 mg（恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）。

1.3麻醉方法 所有患者術(shù)前30 min予以東莨菪堿0.3 mg肌注。患者入室后常規(guī)開放上肢外周靜脈，監(jiān)測脈搏氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、血壓（BP）和腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS），橈動脈穿刺并置管行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，依托咪酯0.2mg/kg，舒芬太尼0.5μg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg。3 min后雙腔支氣管插管，經(jīng)纖支鏡定位后行機(jī)械控制雙肺通氣，設(shè)定潮氣量（tidal volume，VT）8 ml/ kg，吸呼比（I∶E）為1∶2，呼吸頻率（RR）10次/ min。麻醉維持：七氟醚預(yù)處理組手術(shù)開始OLV前完成吸入七氟醚30 min，F(xiàn)abius/pius型Drager麻醉機(jī)監(jiān)測吸入七氟醚濃度維持1個肺泡最小有效濃度（1MAC）。全憑靜脈組采用丙泊酚靶控輸注（target controlled infusion，TCI）2μg/ml靜脈泵注維持麻醉至OLV開始。改側(cè)臥位體位時，重新纖維支氣管鏡對位，調(diào)整OLV VT 6 ml/kg，RR 14次/min，I∶E為1∶1.5，呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure，PEEP）0.49 kPa，術(shù)中呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）均維持在 4.67～6.00 kPa。OLV時兩組術(shù)中均靜脈輸注丙泊酚TCI 2～4μg/ml，瑞芬太尼0.25～0.5μg/（kg·min）泵注，維持BIS 40～60，并按需推注順阿曲庫銨0.1 mg/kg維持肌松。術(shù)畢前30 min停用順式阿曲庫銨，術(shù)畢，停用丙泊酚和瑞芬太尼，給予新斯的明1 mg和阿托品0.5 mg，拮抗肌松藥作用。

1.4觀察指標(biāo)與數(shù)據(jù)采集 兩組患者分別于麻醉前（T0）、側(cè)臥位雙肺通氣30 min（T1）、OLV 30 min（T2）、OLV 60 min（T3）、恢復(fù)雙肺通氣20 min（T4）記錄平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、SpO2；在T1～T4時間點采集動脈血做血氣分析記錄pH，根據(jù)公式（OI=PaO2/FiO2）計算氧合指數(shù)；記錄VT、Pplat和PEEP值計算動態(tài)肺順應(yīng)（lung compliance，Cdyn）［Cdyn=VT/（Pplat -PEEP）］。同時記錄手術(shù)時間和OLV時間。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，計量數(shù)據(jù)以ˉx±s表示。組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量單因素方差分析，計數(shù)資料比較采用Χ2檢驗。

2　結(jié)果

2.1一般情況的比較 兩組患者性別構(gòu)成、年齡、BMI、一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、一秒用力呼氣容積/用力肺活量的比值（FEV1/FVC）、OLV時間、手術(shù)時間等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.2兩組患者不同時點PaO2/FiO2和Cdyn的比較 與T1時比較，兩組T2、T3時患者PaO2/FiO2與Cdyn顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；OLV T2時，七氟醚預(yù)處理組Cdyn明顯高于全憑靜脈組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.230，P＜0.05）；T3時，七氟醚預(yù)處理組Cdyn高于全憑靜脈組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.699，P＜0.05）；各個時間點兩組患者間MAP、HR、PaCO2、pH、PaO2/FiO2差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

3　討論

OLV可導(dǎo)致氣道阻力增加和肺順應(yīng)性下降，引起肺損傷，增加機(jī)械通氣過程中支氣管痙攣、肺不張、肺水腫等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率；同時，OLV時由于受縱膈和腹腔內(nèi)容物以及體位的影響，導(dǎo)致肺內(nèi)動靜脈分流，局部通氣/血流比失調(diào)，OI均明顯降低，增加低氧血癥的發(fā)生率［4］。當(dāng)局部肺組織出現(xiàn)通氣不足、低氧時，機(jī)體肺循環(huán)系統(tǒng)會出現(xiàn)低氧誘發(fā)的保護(hù)性肺血管收縮（hypoxic pulmonary vasoconstriction，HPV），低氧區(qū)域的肺血管發(fā)生收縮，該區(qū)域的血流量減少，從而調(diào)整局部通氣/血流比，減少肺內(nèi)分流（Qs/Qt），維持氧合［5］。

七氟醚對呼吸道刺激小，血/氣分配系數(shù)較低，對循環(huán)抑制較輕，無明顯的副作用，已成為近年來臨床上經(jīng)常使用的吸入麻醉藥。七氟醚能夠降低呼吸道阻力，改善通氣功能，抑制呼吸道炎癥，有多方面的肺保護(hù)作用［6-7］。但是，也有動物實驗［8］顯示七氟醚會抑制HPV，導(dǎo)致 Qs/Qt增加，PaO2下降。

表1　兩組患者一般狀況和手術(shù)情況的比較

表2　兩組患者不同時點　PaO2/FiO2和　Cdyn的比較

表2　兩組患者不同時點　PaO2/FiO2和　Cdyn的比較

與T1比較：**P＜0.01；與全憑靜脈組比較：#P＜0.05；f值為重復(fù)測量設(shè)計的兩因素方差分析的F值；F值為重復(fù)測量設(shè)計的單因素方差分析的F值

指標(biāo)　T0　T1　T2　T3　T4　f值F值PaO2/FiO2七氟醚預(yù)處理組　-　39.40±6.68　18.07±3.31**　18.25±3.21**　38.93±7.38　2.193　300.930全憑靜脈組　-　40.78±6.62　17.07±2.48**　16.39±2.27**　39.02±5.37　334.166 Cdyn（ml/kPa）七氟醚預(yù)處理組　-　464.49±71.84　221.63±30.10**#　208.57±30.82**#　446.63±57.45　2.692　141.850全憑靜脈組　-　473.98±42.96　190.00±26.94**　181.63±27.04**　470.10±40.82　465.144 HR（次/min）七氟醚預(yù)處理組　71.53±10.66　72.59±11.81　70.12±9.31　72.64±8.89　71.26±9.61　1.522　0.240全憑靜脈組　74.00±11.89　67.41±11.35　73.41±12.57　74.76±8.51　74.76±8.78　2.518 MAP（kPa）七氟醚預(yù)處理組　12.19±1.36　10.65±2.07　11.64±2.21　10.92±1.56　11.45±1.54　0.934　4.202全憑靜脈組　12.27±1.35　10.20±1.60　12.44±1.29　10.70±1.22　11.20±1.32　10.218 SPO2（%）七氟醚預(yù)處理組　96.87±2.23　99.73±0.70　99.80±0.56　99.47±0.99　99.87±0.52　0.890　21.642全憑靜脈組　97.52±1.74　100.00±0.00　100.00±0.00　98.82±2.09　100.00±0.00　13.862 PaCO2（kPa）七氟醚預(yù)處理組　-　4.49±0.47　4.65±0.49　4.99±0.50　4.98±0.67　0.489　1.487全憑靜脈組　-　4.47±0.56　4.50±0.72　4.87±0.49　4.96±0.74　4.389 pH七氟醚預(yù)處理組　-　7.43±0.02　7.39±0.06　7.36±0.06　7.34±0.05　0.670　20.128全憑靜脈組　-　7.41±0.06　7.39±0.05　7.37±0.05　7.35±0.05　9.533

本臨床研究中，與雙肺通氣比較，OLV時兩組肺順應(yīng)性和OI均明顯降低。表明OLV時發(fā)生了肺內(nèi)分流，出現(xiàn)通氣血流比失調(diào)，肺的氧合功能下降。但與丙泊酚全憑靜脈麻醉組比較，七氟醚預(yù)處理組肺順應(yīng)性較高，而無論是預(yù)先吸入1MAC的七氟醚還是全程靜脈泵注丙泊酚，各個時間點PaO2/FiO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與研究［9-10］結(jié)果相同。表明七氟醚預(yù)處理可以減少OLV時肺順應(yīng)性的下降，減少單肺通氣時機(jī)械通氣對肺的損傷，有一定肺保護(hù)作用。考慮出現(xiàn)本研究結(jié)果可能與以下因素有關(guān)：①1MAC七氟醚有擴(kuò)張支氣管的作用，降低機(jī)械通氣時呼吸系統(tǒng)阻力，提高肺的順應(yīng)性［11］，減少機(jī)械通氣時的機(jī)械損傷；②七氟醚對肺血管有一定的擴(kuò)張作用，OLV時通氣側(cè)肺血管擴(kuò)張可以接受更多重新分布的血液，從而緩解了通氣/血流比的過度失調(diào)，減少了肺內(nèi)分流；③可能由于1MAC的七氟醚對HPV的抑制不明顯［8］；④OLV期間影響PaO2/FiO2的原因非常復(fù)雜，不僅與肺內(nèi)動靜脈分流率有關(guān)，還可能與術(shù)中血流動力學(xué)改變、肺灌注和通氣策略等有關(guān)［9］；⑤動物在體和離體實驗［11-12］均表明：七氟醚有肺組織和肺泡上皮細(xì)胞保護(hù)作用。

綜上所述，本研究結(jié)果提示與全憑丙泊酚靜脈麻醉比較，七氟醚預(yù)處理不僅不會額外造成氧合指數(shù)的下降，還可以減少OLV時機(jī)械通氣造成的肺損傷，有肺保護(hù)作用，可以安全的用于需行OLV的肺葉切除術(shù)患者，為七氟醚的臨床應(yīng)用提供了一定的臨床依據(jù)。而臨床OLV時肺損傷的機(jī)制極其復(fù)雜，七氟醚對OLV肺損傷的保護(hù)作用的其他方面尚需進(jìn)一步的研究。

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Effect of sevoflurane preconditioning on lung com pliance and oxygenation index during one lung ventilation

Tao Hongxia，Shen Qiying，Li Yuanhai
（Dept of Anesthesiology，The First Affiliated Hospital of AnhuiMedical University，Hefei 230022）

Objective To investigate the effect of sevoflurane preconditioning on lung compliance and oxygenation index during one lung ventilation（OLV）.Methods In this study，sixty patients，ASAⅠorⅡ，scheduled for pulmonary surgerieswere enrolled，and randomly divided into two groups：sevoflurane preconditioning group（n=30）and total intravenous group（n=30）.For preconditioning，patients in sevoflurane preconditioning group were administrated with oneminimal alveolar concentration（1MAC）sevoflurane for 30 min after general anesthesia induction and then followed with total intravenous anesthesia.While in total intravenous group，only intravenous anesthetic agentswere administrated formaintenane of anesthesia after induction.The indexes of hemodynamics，pulse oximeter（SpO2），plateau pressure（Pplat）and lung compliance（Cdyn）were recorded at the following time points：before anesthesia（T0），after anesthesia induction at laternal position TLV 30 min（T1），30 min after OLV（T2），60 min after OLV（T3）and recovering TLV 20min（T4）.Arterial blood sampleswere taken tomeasure partial pressure of carbon dioxide（PaCO2），partial pressure of oxygen（PaO2），pH，oxygenation index（PaO2/FiO2）at the following time points：T1，T2，T3，T4.Results Compared with T1，the oxygenation index and lung compliance decreased significantly at T2，T3（P＜0.05）；compared with total intravenous group，the lung compliance was obviously higher than that in sevoflurane preconditioning group at T2，T3（P＜0.05）.Therewere no significantly differences in the oxygenation index between total intravenous group and sevoflurane preconditioning group at all time points.Conclusion Compared with total intravenous anesthesiawith propofol，sevoflurane preconditioning can improve lung compliance，but does notmake contribute to improve oxygenation index.

sevoflurane；one lung ventilation；lung compliance；oxygenation index

R 614；R 614.2

A

1000-1492（2016）05-0682-04

2016-02-25接收

安徽省科技攻關(guān)計劃項目（編號：1301042204）

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，合肥 230022

陶洪霞，女，碩士研究生；

李元海，男，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：Liyuanhai1@126.com