胸腔鏡與胸骨正中劈開胸腺擴大切除治療重癥肌無力并胸腺瘤的比較

張文軍，范　軍，馬冬春，徐美青

胸腔鏡與胸骨正中劈開胸腺擴大切除治療重癥肌無力并胸腺瘤的比較

張文軍，范軍，馬冬春，徐美青

回顧性分析51例重癥肌無力（MG）并胸腺瘤患者的臨床病理資料，其中31例接受胸腔鏡手術（腔鏡組），20例接受胸骨正中劈開手術（開放組）。結果手術均順利完成，腔鏡組2例術中輔助小切口；兩組術后各有1例發生肌無力危象，全組無圍手術期死亡。腔鏡組與開放組比較，手術時間、延遲拔管率、術后并發癥發生率差異無統計學意義，術中失血量、引流管留置時間、術后住院時間較少，差異有統計學意義（P＜0.05）。隨訪時間6～53個月，中位時間23個月，失訪4例。腔鏡組患者完全緩解率為21.4%，有效率為78.6%，胸腺瘤復發率為7.1%，開放組分別為26.3%、84.2%、5.3%，兩組差異無統計學意義。對于高選擇性的MG并胸腺瘤患者，胸腔鏡胸腺擴大切除術安全可行，能取得與胸骨正中劈開入路手術相近的遠期療效，且在術中出血、術后恢復方面存在優勢。

重癥肌無力；胸腺瘤；胸腔鏡檢查；胸腺切除術；圍手術期醫護

網絡出版時間：2016-4-19 11：04：48 網絡出版地址：http：//www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20160419.1104.068.html

重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是一種累及神經肌肉接頭的自身免疫性疾病，以骨骼肌易疲勞、肌力下降為典型表現，其中10%～15%合并胸腺瘤，胸腺擴大切除術是治療此類患者的有效方法之一。上世紀90年代，胸腔鏡開始用于胸腺擴大切除術，其手術療效和微創優勢已得到許多報道的證實［1-2］，但這些報道中多為非胸腺瘤MG患者，MG并胸腺瘤的患者是否也能取得同樣的手術效果，報道較少。該研究通過比較胸腔鏡與胸骨正中劈開胸腺擴大切除術治療MG并胸腺瘤患者的手術效果，以評估前者的臨床應用價值，并總結MG患者的圍手術期管理經驗。

1　材料與方法

1.1病例資料 回顧性分析2008年1月～2014年12月在安徽醫科大學附屬省立醫院胸外科接受胸腺擴大切除術的MG并胸腺瘤患者51例，其中31例接受胸腔鏡手術（腔鏡組），20例接受胸骨正中劈開手術（開放組）。兩組患者臨床病理資料見表1，從性別、年齡、病程、臨床分期、腫瘤分期、病理分型方面比較，兩組差異無統計學意義，具有可比性。病例納入標準：①術前根據典型癥狀及新斯的明試驗確診為MG；②術前增強CT檢查未發現腫瘤明顯外侵或轉移；③術中接受胸骨正中劈開或胸腔鏡胸腺腫瘤切除加前縱膈脂肪清掃；④術后病理證實為胸腺瘤。剔除標準：①復發性胸腺瘤；②病例資料不完整。

表1　兩組患者臨床病理資料比較

1.2手術方法

1.2.1 腔鏡組 采用靜脈復合雙腔氣管插管全麻，單肺通氣。根據術前CT決定手術入路，2例腫瘤明顯偏左者和1例右側胸腔廣泛粘連者經左胸入路，其余均經右胸入路。以右側入路為例：患者取平臥位，右側墊高30°。觀察孔位于右腋中線第5～7肋間，長約1 cm；主操作孔位于右鎖骨中線第4～6肋間，長2～4 cm；副操作孔位于右腋前線第3～4肋間，長約2 cm。先以電凝鉤自胸腺右下極打開心包表面縱膈胸膜，配合超聲刀游離，再沿著右膈神經前方、上腔靜脈旁游離胸腺右界，直達胸頂左無名靜脈匯入上腔靜脈處。打開胸骨后縱膈胸膜，降低左肺潮氣量，輕壓心包即可顯露左側。游離左側膈神經前的脂肪組織后將胸腺向右上牽拉，將其連同脂肪組織一起向上游離至左無名靜脈處，于無名靜脈表面仔細解剖出胸腺靜脈，以超聲刀切斷或homolock夾閉后電凝鉤離斷之；同法處理由胸廓內動脈或甲狀腺下動脈發出的胸腺動脈。最后游離胸腺上極，因此處不易暴露，可先切開胸腺表面包膜，然后用卵圓鉗將其拉出。鈍性結合銳性的方法清掃包括對側心膈角在內的前縱膈脂肪組織，注意保護好兩側膈神經。于觀察孔留置胸引管一根，關閉切口。

1.2.2開放組 采用靜脈復合單腔氣管插管全麻。仰臥位，肩部墊高。取胸骨正中切口，撐開胸骨，完整切除胸腺組織及前縱隔內脂肪。于劍突下留置縱隔引流管一根，若胸膜腔破裂則另放置胸腔引流管。

1.3圍手術期管理 患者入院后根據肌無力癥狀輕重每次給予溴吡斯的明15～60 mg，按每6 h、8 h或12 h一次定時服用，其中18例癥狀控制不佳者每天服用強的5～30 mg，5例給予丙種球蛋白沖擊1～2個療程，待癥狀最輕，無吞咽困難和呼吸功能不全時手術。手術當天仍按術前給藥時間、給藥量于麻醉前口服溴吡斯的明1次，所有手術由操作熟練的醫師在兩次服藥間隔時間內完成，術后住院期間抗膽堿酯酶藥和激素用法同術前。對入院時有吞咽困難的患者術前置胃管，以便給藥和鼻飼。術中盡量不使用肌松劑。術畢意識清醒、呼吸頻率≤30次、SaO2≥95%者拔除氣管插管，否則繼續帶氣管插管呼吸機輔助呼吸，直至達到上述指標后拔管。一旦發生肌無力加重則適當加大膽堿酯酶抑制劑和（或）激素使用量，一旦發生肌無力危象則行氣管切開呼吸機輔助呼吸，采用丙種球蛋白沖擊療法，并采取積極控制感染、加強營養等治療。將氣管插管呼吸機輔助時間大于12 h定義為延遲拔管；將胸液＜150 ml作為拔管指征之一。

1.4出院后治療 出院后繼續服用抗膽堿酯酶抑制劑和（或）激素，用法及用量同術前，根據肌無力癥狀情況調整用藥或停藥；建議Masaoka分期為Ⅱ期、Ⅲ期的患者行術后輔助放療。

1.5隨訪 通過門診定期復查和電話隨訪方式進行。術后第1個月隨訪1次，再每隔6個月隨訪2次，以后每年隨訪1次，獲取相關臨床信息，并指導患者術后治療。按2000年美國重癥肌無力基金會（MGFA）重癥肌無力評分法進行療效評定：①完全穩定緩解：無肌無力癥狀體征，停用各種治療至少半年以上；②藥物緩解：服用藥物時無肌無力癥狀體征半年以上；③改善：臨床癥狀減輕或降低藥物劑量；④無變化：肌無力癥狀無客觀改善；⑤惡化：藥物用量增加或癥狀加重或兩者兼有，包括死亡。①～③定義為治療有效。

1.6觀察指標 觀察兩組患者的手術時間、術中出血量、延遲拔管率、術后并發癥發生情況、引流管留置時間、術后住院時間、術后療效等指標。

1.7統計學處理 采用SPSS 16.0軟件進行分析，計量資料用ˉx±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用百分比表示，組間比較采用Χ2檢驗或Fisher確切概率法；等級資料采用秩和檢驗。

2　結果

2.1術中情況比較 所有患者順利完成胸腺瘤切除加前縱膈脂肪清掃，腔鏡組2例術中輔助小切口（1例因腫瘤包繞無名靜脈、1例因腫瘤侵犯主動脈），兩組均無術中死亡病例。兩組手術時間無明顯差別，腔鏡組術中出血量少于開放組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組患者術中情況和術后恢復情況比較

2.2術后恢復情況比較 患者術后均順利出院。兩組術后延遲拔管率、并發癥發生率差異無統計學意義，腔鏡組引流管留置時間、術后住院時間少于開放組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3術后療效比較 隨訪時間6～53個月，中位時間23個月，失訪4例（腔鏡組3例，開放組1例）。兩組患者MG術后療效見表3。腔鏡組完全緩解率為21.4%，有效率為78.6%，開放組分別為26.3%、84.2%，兩組療效差異無統計學意義（Z=-0.517，P=0.605）。腔鏡組2例（7.1%）腫瘤復發，開放組為1例（5.3%），兩組復發率差異無統計學意義（Χ2=0.016，P=0.901）。

表3　兩組患者術后療效比較

3　討論

根據2003年MGFA胸腺切除術分類方法，將胸腺擴大切除分為4種術式：①經頸胸腺擴大切除術（T-1b）；②胸腔鏡胸腺擴大切除術（T-2b）；③胸骨正中劈開胸腺擴大切除術（T-3b）；④經頸胸骨正中劈開胸腺聯合切除術（T4）。其中 T3b是最為經典的術式，術野暴露佳，便于切除前縱膈脂肪，遠期療效好，被視為胸腺切除的金標準，但也存在創傷大，瘢痕長，恢復慢等不足。胸腔鏡手術微創優勢明顯，臨床開展逐漸增多。本研究結果顯示，T2b治療MG并胸腺瘤的患者能取得與T3b相近的遠期療效，且具有術中出血少、術后引流和住院時間短的優勢，這與王劍翁等［3］和He et al［4］報道的結果是一致的。

胸腺瘤與MG關系密切，胸腺瘤患者中33%～75%合并 MG。對于此類患者，若腫瘤切除不徹底，則術后易復發，使肌無力癥狀加重或重現［5］，完整切除胸腺瘤是保證手術療效的關鍵。胸腺缺乏大血管，與周圍組織多有解剖間隙，即使發展為胸腺瘤，腔鏡下切除也并不困難。多數文獻［4，6］報道，Ⅲ期以下胸腺瘤多能通過胸腔鏡手術完整切除。本研究中有1例侵犯心包、1例侵犯部分肺組織的的Ⅲ期胸腺瘤，前者通過切開心包，從心包內完整切除；后者通過直線切割縫合器將腫瘤從肺上完整切除。隨著胸腔鏡手術開展的不斷增多，手術技術的不斷成熟，T2b的適應證將進一步擴大，部分Ⅲ期胸腺瘤也能在腔鏡下完整切除；但對于腫瘤侵犯大血管、腔鏡下操作風險大的患者應主動輔助小切口或中轉開胸，以保證手術安全，盡可能完整的切除腫瘤。

MG患者的遠期療效還與異位胸腺組織清除是否徹底密切相關［7］。由于頸部及前縱膈脂肪組織中均可能存在異位胸腺組織，無論是T-2b還是T-3b均難以將其完全切除，所謂擴大切除是指盡可能多的切除可疑的異位胸腺組織。胸腔鏡具有放大作用，對精細結構的顯露更加清晰，且可根據手術需要調整距離和角度，使整個胸腔無觀察死角，在清掃異位胸腺組織方面具有獨特優勢。Jaretzki et al［8］報道T-2b異位胸腺切除率為90%～95%，高于T-3b的85%～95%。手術治療MG術后復發的主要原因是未能徹底切除異位胸腺組織［9］。以往認為腔鏡下難以徹底清掃對側心膈角處的脂肪組織，主要原因是暴露欠佳。本研究腔鏡組患者均取平臥位，術側背部墊高30°，術中打開胸骨后縱膈胸膜，輕壓心包，降低左肺潮氣量，達到了良好的暴露效果，結果顯示兩組患者的完全緩解率和有效均無明顯差別，證明腔鏡下清掃異位胸腺組織可達到較為理想的手術效果。

保證手術療效的同時，減少手術創傷是醫患雙方共同的目標。手術時間和術中出血量是反映手術創傷的重要指標。本研究中腔鏡組切口總長度僅為5～7 cm，不劈開胸骨，減少了開關胸時間，平均手術時間為141.5 min，稍短于開胸組；手術創面小，平均術中出血量僅為76.8 ml，明顯低于開胸組，這與國內外報道［10-11］的結果相似。而創傷小，術后滲出也少，減少了術后并發癥，患者能早日拔管出院，縮短了住院時間，本研究結果也證實了這一點。

MG并胸腺瘤的患者，病情進展快，術前病程越長，術后療效越差［12］，故應盡早手術。對于Ⅲ期以下的胸腺瘤，T3b屬于典型的大切口小手術，不能給患者帶來更多療效上的獲益，且創傷大，疤痕長，許多患者、尤其是眼肌型患者一時難以接受，使術前病程拉長，反而影響了手術效果。T2b切口小，不劈開胸骨，減輕了患者對手術的恐懼感，也符合其對美容的要求，使患者更愿意接受，能夠早日手術，可提高術后療效［13］。

MG并胸腺瘤患者圍手術期病情多不穩定，勞累、用藥不當、手術創傷、感染、營養不良等均可加重病情，危象發生率約為14%～21%，而死亡病例中70%都是肌無力危象造成的，故圍手術期治療十分重要。本研究中所有患者按MG圍手術期處理原則進行治療，結果全組術后危象發生率僅為3.9%，明顯低于上述報道的結果，這主要與圍手術期膽堿脂酶抑制劑的使用有關，主要經驗有以下3點：①定時：用藥時間與既設時間前后相差不宜超過10 min；②手術時間控制應與操作的熟練程度相結合，使手術在兩次用藥間隔時間內完成；③術后住院期間用藥不減量。另外，本研究中腔鏡組肌無力危象發生率為3.2%，稍低于開放組，這主要是因為腔鏡手術保持了胸廓的完整性，且術后疼痛輕，胸引管拔除早，患者能更早的進行有效咳嗽和下床活動，減少了胸腔感染的機會，從而不易誘發危象。

［1］ Lin MW，Chang Y L，Huang PM，et al.Thymectomy for nonthymomatousmyasthenia gravis：a comparison of surgicalmethods and analysis of prognostic factors［J］.Eur J Cardiothorae Surg，2010，37（1）：7-12.

［2］ Chen Z，Zuo J，Zou J，et al.Cellular immunity following videoassisted thoracoscopic and open resection for non-thymomatousmyasthenia gravis［J］.Eur JCardiothorac Surg，2014，45（4）：646-51.

［3］ 王劍翁，于修義，方 正，等.胸腔鏡入路和胸骨正中入路胸腺擴大切除術治療胸腺瘤合并重癥肌無力的療效比較［J］.福建醫科大學學報，2012，46（5）：337-9.

［4］ He Z，Zhu Q，Wen W，et al.Surgical approaches for stage Iand II thymoma-associated myasthenia gravis：feasibility of complete video-assisted thoracoscopic surgery（VATS）thymectomy in comparison with trans-sternnal resection［J］.JBiomed Res，2013，27（1）：62-70.

［5］ 李劍鋒，崔 健，楊 帆，等.合并胸腺瘤對胸腺切除治療重癥肌無力效果的影響［J］.中華胸心血管外科雜志，2012，28（8）：470-2.

［6］ 李劍鋒，趙 輝，李 運，等.胸腔鏡胸腺切除治療巨大實性胸腺瘤［J］.中國微創外科雜志，2010，10（2）：107-9.

［7］ Murai H，Uchiyama A，Mei F J，et al.Long-term effects of infrasternalmediastinoscopic thymectomy inmyasthenia gravis［J］.J Neurol Sci，2009，287（1-2）：185-7.

［8］ Jaretzki A 3rd.Video-assisted thoracoscopic extended thymectomy and extended transsternal thymectomy in non-thymomatous myasthenia gravis patients［J］.JNeurol Sci，2004，217（2）：233-4.

［9］ ZielinskiM，Kuzdzal J，Szlubowski A，et al.Comparison of late results of basic transsternal and extended transsternal thymectomies in the treatment of myasthenia gravis［J］.Ann Thorac Surg，2004，78（1）：253-8.

［10］Chang P C，Chou SH，Kao E L，et al.Bilateral video-assisted thoracoscopic thymectomy vs.extended transsternal thymectomy in myasthenia gravis：a prospective study［J］.Eur Surg Res，2005，37（4）：199-203.

［11］宋世輝，張 鹛，商忠良，等.胸腔鏡手術切除胸腺瘤治療重癥肌無力［J］.中國微創外科雜志，2008，8（7）：594-5.

［12］Vachlas K，Zisis C，RontogianniD，etal.Thymoma andmyasthenia gravis：clinical aspects and prognosis［J］.Asian Cardiovasc Thorac Ann，2012，20（1）：48-52.

［13］Watanabe A，Watanabe T，Obama T，et al.Prognostic factors for myasthenic crisis after transsternal thymectomy in patientswithmyasthenia gravis［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2004，127（3）：868-76.

Comparison between video-assisted thoracoscopic extended thymectomy and trans-sternal thymectom y for m yasthenia gravis w ith thymoma

Zhang Wenjun，Fan Jun，Ma Dongchun，et al
（Dept of Thoracic Surgery，Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230001）

The clinicopathologic data of 51 patientswith thymomatousmyasthenia gravis（MG）were analyzed restrospectively.Among them，31 patients underwent video-assisted thoracoscoscopic extended thymectomy（vats group），and 20 patients underwent trans-sternal extended thymectomy（open group）.All the 51 operations were successfully completed，and 2 cases in vats group were converted to open surgery.All groups had one case of MG crisis and had no death case.There was no significant differences in operation time，postoperativemorbidity，and delayed pulling rate of tracheal intubation between the two groups.Intraoperatve bleeding，postoperative hospital stay and time of chest drainge tube left were significantly decreased in vats group compared to open group（P＜0.05）.Postoperative followed-up was performed to evaluate the long-term outcomes between the two groups.Follow-up data included 28 patients of vats group and 19 patients of open group were available，and median follow-up was 23 months（range 6～53 months）.The complete stable remission，effective and recurrence rateswere respec-tively 21.4%，78.6%and 7.1%in the patients of vats group，and were respectively 26.3%，84.2%and 5.3% in the patients of open group.There were no significant differences between the two groups for these factors.Videoassisted thoracoscoscopic extended thymectomy is comparable with trans-sternal extended thymectomy in both safety and curability for the treatment of MG with resectable thymoma，and with its specific advantages of less blood loss and rapid recovery.

myasthenia gravis；thymoma；thoracoscopy；thymectomy；perioperative care

R 746.1

A

1000-1492（2016）05-0755-05

2016-03-14接收

安徽省衛生廳醫學科研課題（編號：13zc021）

安徽醫科大學附屬省立醫院胸外科，合肥 230001

張文軍，男，碩士研究生；

馬冬春，男，教授，主任醫師，碩士生導師，責任作者，E-mail：madongchunl63@163.com