后路寰椎椎弓根進釘定位與臨床應用

楊利斌，路　坦，董玉珍，楊素敏

后路寰椎椎弓根進釘定位與臨床應用

楊利斌，路坦，董玉珍，楊素敏

目的 考察術中使用圓規在后路寰椎椎弓根進釘定位中的應用。方法 設定3個進釘通道標準，對102例寰椎64排CT片經圖像儲存傳輸系統分析，測量寰椎椎弓根進釘點、進釘角度。術中使用圓規測量寰椎結節至進釘點的距離，依據術前所測得的進釘點及進釘角度對102例患者實施經寰椎椎弓根螺釘固定手術。結果 測量結果顯示左右兩側數值差異無統計學意義，兩側數值合并后計算平均值。進釘點與后弓結節連線的長度（SD1、SD2、SD3）平均分別為19.43、20.88、25.76 mm。釘道3的平均內傾角為21.27°，頭傾夾角（a1、a2、a3）平均分別為17.88°、18.27°、15.24°；a1與a2差異無統計學意義，而a1、a2與a3差異有統計學意義（P＜0.01）。102例平均隨訪16個月。患者X線片及CT片顯示寰樞椎完全復位，骨折端對位良好，均獲得完全性骨融合，螺釘牢固無松動、斷裂。結論 術中使用圓規測量距離對提高寰椎椎弓根螺釘固定成功率有良好的指導意義。

進釘定位；寰椎；椎弓根；CT測量

網絡出版時間：2016-4-19 11：04：48 網絡出版地址：http：//www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20160419.1104.060.html

寰椎椎弓根周圍豐富的靜脈叢與神經纖維覆蓋造成對進釘點的確定與顯露困難。如何準確選擇置釘點和把握進釘方向，減少失誤是手術成功的關鍵［1］。該研究對102例患者進行了寰椎椎弓根螺釘固定手術，手術中采用圓規測量距離治療效果滿意，現報道如下。

1　材料與方法

1.1病例資料 選擇2011年10月～2014年8月于新鄉醫學院第一附屬醫院行寰椎椎弓根螺釘固定手術患者102例，男78例，女24例；年齡38.8± 18.6歲，寰樞椎脫位47例，陳舊性樞椎骨折、脫位并多節段頸椎不穩40例，齒狀突骨折15例（其中合并寰椎右前弓骨折10例，合并寰樞椎脫位并不全癱5例），患者的寰樞椎均有不同程度不穩感或出現高位頸脊髓病的癥狀與體征：肩頸疼痛等神經癥狀、頸部活動受限。入院后頸椎支局固定或頸椎牽引1～2周。本組病例均經后路手術，無前路松解。

1.2術前準備 術前影像學檢查包括：不同位置的頸椎行X線片檢查［正位、側位和（或）過屈、過伸位］、64排CT和核磁共振（MRI）檢查，明確頸椎形態（椎弓根和松質骨高度、寬度）、病變部位、類型及脊髓、神經損傷程度。64排CT掃描層的層厚為0.5 mm。

1.2.13個椎弓根進釘通道的設置［2］通過寰椎椎弓根的中內1/3及1/2矢狀面與通過平行于椎弓

2016-03-12接收

1.2.2確定基準點及基準線［3］寰椎前后結節為基準點，前后結節連線為基準線，即后正中線AA1。椎弓根內緣（椎動脈溝內緣）畫切線L1平行于后正中線，椎弓根外緣（椎動脈孔內側緣）畫切線L2平行于后正中線，經椎弓根內緣和齒突孔內緣劃切線L3，經椎弓根外緣劃切線L4平行于L3（圖1）。

1.2.3測量指標［4］①椎弓根矢狀面上的寬度W；②椎弓根寬度NV；③椎弓根高度H；④寰椎進釘點與后結節連線的長度SD1、SD2、SD3；⑤內傾角J；⑥頭傾夾角a（在側面上，釘道與寰椎側塊底部之間的夾角，3個釘道的頭傾斜角分別為a1、a2、a3）；⑦后弓上緣與進釘點間的距離K。

1.3手術方法 采用圓規定位進釘點后，適度顯露進釘點及其周圍，行骨膜下適度分離，沿寰椎后弓上下部分別用神經剝離子探查并保護椎動脈、基底動脈、靜脈叢及基底動脈下的C2神經根，顯露寰椎的椎弓根，去除皮質化，顯露椎弓根入口，使用Φ2.0 mm（或2.5 mm）尖手錐，內傾0°～10°、頭傾為平行于椎弓根方向（側位透視下），沿椎弓根緩慢鉆孔至20～25mm，球形探針探查無異常后使用Φ3.0 mm絲攻逐級緩慢擴大釘道，再次探查釘道，確定深度和釘道周圍骨質的情況，若四周均為骨質顯示釘道狀態良好可擰入螺釘。擰入螺釘的Φ3.5mm、長度合適，根據寰樞椎脫位程度，預彎鈦棒，使用螺帽提拉復位。使后弓及樞椎椎板皮質形成粗糙面，利于植骨，取髂移植，放置引流管后逐層縫合［5］。見圖2～4。

圖1　寰椎椎弓根設定的3個進釘通道測量指標及進釘通道的選擇A：D1E1、D2E2、D3E3分別為第1、2、3進釘通道，3個通道在前后弓上的投影點分別為　E1、D1，E2、D2，E3、D3（J.釘道　D3E3與后正中線SS1形成的夾角；NV.椎弓根寬度；W.椎弓根在矢狀面上的寬度；SD1、SD2、SD3.為寰椎后結節與3個進釘點之間的距離）；B：寰椎椎弓根最寬時對應3個通道下的矢狀截面圖（DE.對應3個通道下的截面且經過椎弓根高度中點的垂線；a.為頭傾斜夾角）；C：X為　D1E1與　D2E2之間的任意進釘通道，Y為D2E2與D3E3之間（需經過其交點的O）任意的進釘通道

圖3　術中寰椎椎弓根進釘過程圖示A：術中定位寰椎后結節，經圓規測量距離定位進釘點，手錐緩慢前進；B：球形探針探查釘道；C：完整順利置入螺釘

圖4　術中透視下的寰椎進釘情況與術后　X線及　CT顯示寰椎椎弓根釘結果A：術中側位透視下探查釘道方向及位置；B：側位透視顯示寰椎進釘情況；C：術后1周　X線片顯示螺釘位置良好；D、E、F：CT顯示螺釘位置及骨折復位滿意，釘道正常

1.4統計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行分析，計量資料以ˉx±s表示。

2　結果

2.1術前影像學測量結果 按上述測量方法，對102例寰椎CT片統計結果分析，寰椎椎弓根兩側各指標差異無統計學意義，兩側數值合并后計算平均值。寰椎椎弓根矢狀面上的寬度與椎弓根寬度的平均值為8.21、9.59 mm，最小值分別為4.18、6.33 mm。椎弓根高度（H1、H2、H3）的平均值分別為4.57、4.55、4.51 mm。寰椎椎弓根高度（H1、H2、H3）小于3.5 mm所占的比例分別為11.21%、12.06%、12.06%。釘道3的平均內傾角為21.27°；頭傾夾角a1、a2、a3的平均值分別為17.88°、18.27°、15.24°。在3個釘道中，首選釘道為釘道2與釘道3之間，內傾0°～10°，頭傾方向（即為與寰椎側塊底部的夾角）為側位上平行于寰椎椎弓根方向；若椎弓根矢狀面上的寬度夠大，釘道1與釘道2之間也可選擇，內傾夾角為0°為宜；進釘點與寰椎后弓結節連線長度平均為19.43～25.76 mm（表1～3）。

表1　102例寰椎椎弓根釘道測量

表1　102例寰椎椎弓根釘道測量

與釘道2比較：**P＜0.01；與釘道3比較：##P＜0.01；與釘道1比較：△△P＜0.01；與椎弓根寬度比較：▽▽P＜0.01

測量指標釘道1釘道2釘道3椎弓根的高度（H）4.57±1.08　4.55±1.06　4.51±1.04進釘點與后弓結節連線的長度（SD）19.43±1.55**20.88±1.93##25.76±2.01△△后弓上緣與進釘點間的距離（k）3.43±1.153.05±1.082.47±0.70椎弓根矢狀面上的寬度（W）8.21±1.39▽▽--椎弓根寬度（NV）9.59±1.33　-　-

表2　102例寰椎椎弓根釘道方向

表2　102例寰椎椎弓根釘道方向

與釘道1比較：*P＜0.05；與釘道2比較：#P＜0.05

測量指標釘道1釘道2釘道3釘道與側塊底部夾角（a）　17.88±5.67　18.27±5.01　15.24±4.67*#釘道3與矢狀面的夾角（B）-　21.27±3.55 -

表3　102例寰椎椎弓根高度小于3.5 mm和4.0 mm所占的比例及最小、最大值

2.2術中、術后及隨訪情況 寰椎共置入144枚螺釘，術中未發生脊髓、神經根、基底動脈、椎動脈、重要靜脈叢等損傷。手術時間為（152.83±12.23）min，透視時間（41.33±3.29）s，術中出血量（426.85± 12.79）ml。術后X線片顯示脫位的寰椎基本復位，位于樞椎齒狀突的骨折線對位愈合良好，獲得完全性骨融合。術后CT顯示螺釘的位置，除1枚螺釘的植入角度不夠，位置偏內，螺釘部分進入椎管內，但內傾角度不足的螺釘并沒有引起術后神經癥狀加重的表現，其余203枚螺釘位置較為滿意。102例患者均獲隨訪，時間為8～39個月，平均約16個月。102例植骨融合患者在術后約11個月均獲得骨性融合，余樞椎齒狀突骨折均愈合良好，未發現螺釘松動、斷裂及寰樞椎再移位現象，2例頸部不適（其中1例為長階段頸椎固定，頸椎活動受限）。

3　討論

寰椎椎弓根螺釘固定操作關鍵是準確的置釘技術，一般認為有4點關鍵因素：充分暴露植入術區、避免血液污染、準確定位植入點、螺釘向內傾和向頭尾傾斜的角度［6］。其中，植入點的準確定位是成功植入的關鍵因素。在上頸椎狹小的空間里，結構復雜，通過過多剝離組織、顯露解剖標志、增加創傷是不可取的。馬向陽等［7］提出的解剖標志定位法，主觀性大，且進釘點相對偏內；譚明生等［8］的置釘法在置釘過程中測量困難，進釘點定位難以精確；尹慶水等［9］通過計算機輔助設計寰樞椎椎弓根內固定數字化導向模板精確定位置釘，過程復雜，術中固定也相對困難，易受體位影響，且實際個體差異大，均需制作模板。也有學者［10］主張脊柱導航手術機器人操作下置入寰椎螺釘，理論上置入螺釘的準確性高，但CT機昂貴，射線量大，不易推廣，而且現有的CT導航系統仍不完善，因為導航圖像要求手術對象的始終不改變三維位置，而頸椎手術本身難以滿足CT導航的這一要求。

本研究通過術前CT測量進釘點與后弓結節連線的長度及后弓上緣與進釘點間的距離來確定進釘點的位置，術中使用圓規測量距離，不受體位及寰椎椎弓根形態的影響，取材便捷，測量客觀、簡便、精確。在確定進釘點后遵循骨膜下剝離原則，向外剝離限定在椎弓根中線外10 mm內，使用小棉球小心游離，神經剝離子保護椎弓根上下結構。磨鉆或咬骨鉗咬除進釘點皮質，顯露椎弓根入口。此法靈活、便捷、個體化強，無需通過影像學手段輔助。術后影像學檢查顯示本組僅1例因選擇進釘點偏內，進釘操作過程中內傾角度不夠導致螺釘部分進入椎管內，術后未出現加重神經、血管損傷的現象，其余寰椎椎弓根螺釘位置準確。本研究本組測量結果顯示，寰椎椎弓根在矢狀面上的寬度和椎弓根寬度平均分別為8.21 mm（最小4.18 mm）、9.59 mm（最小6.33 mm），均大于4 mm，均可容納Φ3.5 mm螺釘，在3個不同釘道上所測得的椎弓根平均高度分別為（H1、H2、H3）：4.57、4.55、4.51 mm，同側椎弓根高度，兩兩配對t檢驗差異無統計學意義，在3個釘道之間均可置釘。測量結果中有2例3側椎弓根矢狀面上的寬度小于5.5 mm，而椎弓根方向上的寬度均大于6 mm，說明釘道1在置釘過程中有可能進入椎管內（1/3椎弓根寬度需要大于3.5 mm螺釘直徑的一半），而譚明生等［8］提出的椎弓根寬度內1/3為進釘通道，該處后弓薄，椎動脈的壓跡深，而且多為皮質骨，且有12.11%的H1高度小于3.5 mm，故經由此處放置3.5 mm的螺釘難度較大，技術上存在一定的局限性；因此釘道2、3間選擇進釘通道余地大，安全性高，優先考慮。

在進釘的過程中，筆者建議在“C”型臂透視下先定進釘方向（內傾角不宜過大，0°～10°為宜，尤其是矮胖患者）。使用Φ2.0 mm或2.5 mm的手錐緩慢進針短距離后側位透視，確定頭傾方向后憑手感自然、緩慢進入，阻力稍大時小范圍改變方向。球形探針探查釘道，探針沿椎弓根緩慢探查釘道四周是否存在骨質，再使用Φ3.0 mm的攻絲絲攻，避免直接進釘時損傷椎弓根而損傷椎動脈等結構，再次探查后擰入與釘道長度相適應的螺釘。此時容易確定植入點和植入方向，確保植入的簡潔和安全，避免損傷周圍重要的神經和血管。

本組臨床治療結果來看，術前 CT測量進釘參數，結合術中使用圓規測量距離，術中透視定位方向，進釘較順利，未出現螺釘突破椎弓上緣的情況，術后無腦供血不足及神經損傷癥狀或加重表現。測量不受體位及寰椎椎弓根形態的影響，可以準確地定位進釘點，簡化了手術操作，提高了手術安全性。

［1］ 方勤，金正帥，張寧，等.寰椎椎弓根螺釘進釘點與寰椎椎弓根內壁水平間距的關系［J］.江蘇醫藥，2012，38（14）：1662-4.

［2］ 朱希田.寰椎后路置釘通道的三維CT分析及臨床應用［D］.北京協和醫學院中國醫學科學院，2013.

［3］ 張志敏，劉建，張亞寧，等.頸后路椎弓根釘內固定植骨融合術治療寰樞椎不穩定骨折［J］.中國骨傷，2014，9：762-5.

［4］ 楊利斌.寰椎椎弓根螺釘進釘通道的選擇［J］.鄭州大學學報（醫學版），2014，49（2）：287-90.

［5］ 郭 翔，倪 斌，謝 寧，等.寰樞椎椎弓根釘內固定植骨融合術治療不穩定寰椎爆裂骨折［J］.中國骨與關節損傷雜志，2013，28（1）：10-2.

［6］ 熊 健，佘遠舉，許永濤，等.頸椎椎弓根螺釘內固定治療無骨折脫位型頸脊髓損傷［J］.臨床和實驗醫學雜志，2014，13（11）：909 -11.

［7］ 馬向陽，尹慶水，吳增輝，等.寰樞椎后路椎弓根螺釘固定治療少兒上頸椎不穩［J］.山東醫藥，2010，50（28）：37-9.

［8］ 譚明生，王慧敏，張光鉑，等.寰椎經后弓側塊螺釘固定通道的CT測量［J］.中國脊柱脊髓雜志，2003，13（1）：28-31.

［9］ 尹慶水，萬 磊，夏 虹，等.計算機輔助設計寰樞椎椎弓根內固定數字化導向模板精確置釘［J］.中華骨科雜志，2009，29（12）：1089-92.

［10］張春霖，朱紅鶴，苗 森，等.脊柱導航手術機器人寰樞椎椎弓根的雙置入方法［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2011，15（13）：2313-6.

Clinical application of posterior pedicle screw location in atlas

Yang Libin，Lu Tan，Dong Yuzhen，et al
（Dept of Orthopedics，First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical College，Xinxiang 453100）

Objective To examine the use of the compass in surgery atlas posterior pedicle screw insertion positioning.Methods The 64 row CT image of102 atlaswhich were set up 3 standard of screw fixation in atlas via posterior pedicle of vertebral arch were analysised by image storage and transmission system and measured Atlas pedicle screw entry point and screw entry angles.The 102 atlaswere treated with screw row system via posterior pedicle of vertebral arc，which each patient preoperatively the pedical screw entry points and screw entry anglesweremeasured and used the compasses tomeasur the distance of atlas nodules to the entry point during the operation.Results The difference was not statistically significant，with which the two sides anatomic measurements of pedicles of atlas，got the averaged measurements of both sides.Themean lengh（SD1，SD2，SD3）between atlantal posterior tubercle and the entrance point of atlas were 19.43，20.88，25.76 mm.The median superior inclination angle of 3 different kinds of channel of atlas pedicle screw fixation were 17.88°，18.27°，15.24°，therewas not statistically significant between a1 and a2，but there was highly statistically significant between a1 and a3，or a2 and a3（P＜0.01），and themedian inside oblique angle of channel3 of atlas pedicle screw fixation were21.27°.The102 patientswere average followed up period for 16months.The X-ray and CT scans of all post-surgery patients could prove the atlaswere completely reset，axis odontoid fracture had good reduction and bony fusion were achieved，and there were no loose，displace and rupture of Screw rod.Conclusion Use compass tomeasure distance during the operation，which has a good guiding significance to improve the success rate of atlas pedicle screw fixation.

screw position；atlas；pedicle；CTmeasurement

R 687.3+2

A

1000-1492（2016）05-0739-05

河南省醫學科技攻關計劃項目（編號：201304029）

河南省新鄉醫學院第一附屬醫院骨外科，新鄉 453100

楊利斌，男，主治醫師，碩士，責任作者，E-mail：xxyxyylb@ 163.com根方向的交線為進釘通道1與2（釘道通過椎弓根高度的1/2），進釘通道在后弓后方骨皮質上的投影點為進釘點D1與D2，在前弓的投影點為E1及E2；通過寰椎椎弓根方向上的中1/2與通過平行于椎弓根方向的交線為進釘通道3（釘道通過椎弓根高度的1/2），進釘通道在后弓后方骨皮質上的投影點為進釘點D3，在前弓的投影點為E3。