單操作孔電視胸腔鏡肺大皰切除術的臨床應用

李　田，梅新宇，解明然，吳顯寧，張天賜，馬冬春

單操作孔電視胸腔鏡肺大皰切除術的臨床應用

李田，梅新宇，解明然，吳顯寧，張天賜，馬冬春

目的 探討電視胸腔鏡手術（VATS）單操作孔肺大皰切除的手術要點、臨床應用價值及療效。方法 回顧分析接受VATS肺大皰切除術患者353例，其中常規三孔法VATS肺大皰切除172例，單操作孔VATS肺大皰切除181例。比較兩組患者的手術時間、術中出血量、胸液引流量、術后1 d疼痛VAS評分、術后胸管留置時間、術后住院時間、復發率，分析兩組臨床資料差異。結果 兩組患者均無中轉開胸。兩組患者的手術時間、術中出血量、術后復發率比較差異無統計學意義；胸液引流量（t=-3.520，P=0.021）、術后1 d疼痛VAS評分（t=-6.726，P=0.000）、術后胸管留置時間（t=-4.268，P=0.000）、術后住院時間（t=-3.899，P= 0.001）比較差異有統計學意義。結論 單操作孔VATS肺大皰切除術安全可行，相對于傳統三孔法VATS肺大皰切除術有創傷小，疼痛減輕，縮短術后住院時間等優勢，可作為肺大皰外科治療的優選術式。

自發性氣胸；單操作孔；電視胸腔鏡；肺大皰

網絡出版時間：2016-4-19 11：04：48 網絡出版地址：http：//www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20160419.1104.040.html

肺大皰破裂引起的自發性氣胸是胸外科常見疾病之一，電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）作為其標準的手術治療方法應用于臨床多年，取得了良好的治療效果［1］。傳統的標準VATS肺大皰切除術的手術入路為一個鏡孔，兩個操作孔，即三孔法VATS肺大皰切除術。在傳統三孔法的基礎上，嘗試應用1個鏡孔，1個1.5 cm微小操作孔施行VATS肺大皰切除術，減少了常規三孔法的后背部操作孔，進一步降低了手術創傷，減輕了患者術后疼痛，進一步達到微創、美觀的要求，是VATS肺大皰切除術發展新的方向［1］。現總結2010年6月～2015年6月共施行181例VATS單操作孔肺大皰切除術，療效滿意，現將其與同期開展的172例VATS三孔法肺大皰切除進行對比研究，報道如下。

1　材料與方法

1.1病例資料 病例納入標準：①術前檢查明確診斷自發性氣胸；②胸部CT+肺三維重建可見明確肺大皰者；③接受VATS肺大皰切除手術。剔除標準：①慢性阻塞性肺氣腫肺大皰；②接受開放手術行肺大皰切除術患者；③病例資料不完整。基于以上標準，共353例患者納入本研究，其中181例接受單操作孔法VATS肺大皰切除術，172例接受常規三孔法VATS肺大皰切除術。

治療前檢查包括：胸部CT+肺三維重建、心電圖，術前實驗室檢查常規包括血常規、尿常規、生化、凝血功能及免疫組合。所有患者行VATS肺大皰切除術。其中三孔法切除肺大皰172例稱三孔法組，單操作孔法切除肺大皰181例稱單操作孔組。兩組患者術前臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性，見表1。

表1　兩組胸腔鏡肺大皰切除患者一般資料

1.2手術方法 靜吸復合麻醉，雙腔氣管插管，健側單肺通氣。

三孔法：采用腋中線第六或第七肋間1 cm切口為鏡孔，腋后線第八或第九肋間長約1.5 cm切口為副操作孔，腋前線第三或第四肋間長約1.5 cm切口為主操作孔。進鏡后，探查肺大皰位置分布、大小、單發還是多發等情況。自副操作孔以卵圓鉗提起肺大皰，主操作孔以內鏡切割縫合器沿大皰基地部正常肺組織處切除肺大皰。

單操作孔法：去除背部副操作孔，余同三孔法（圖1）。單操作孔法自操作孔以帶有弧度的雙關節卵圓鉗提起肺大皰在同一操作孔沿卵圓鉗置入內鏡切割縫合器切除肺大皰（圖2）。膨肺試水無漏氣，置管關胸，漏氣者以4-0 prolene線連續縫合修補。術后復查胸片示肺復張良好，無積氣、積液，觀察胸引管無漏氣即予以拔管出院。

雙側肺大皰同期開展者，先開有氣胸發作側。

1.3術后分析指標 比較分析兩組患者手術時間、術中出血量、術后 1 d疼痛評分、術后引流量、術后胸管留置時間、術后住院時間、術后復發率及并發癥發生率。其中疼痛評分采取國際通用的視覺模糊評分法（visual ambiguity score，VAS）。統一采用術后1 d護理記錄的疼痛評分。0表示一點痛；1表示安靜平臥時不痛，翻身咳嗽時疼痛；2表示咳嗽時疼痛，深呼吸不痛；3表示安靜平臥時不痛，咳嗽深呼吸時疼痛；4表示安靜平臥時疼痛；5表示安靜平臥時持續疼痛；6表示安靜平臥時疼痛較重；7表示疼痛嚴重翻轉不安、疲乏無法入睡；8表示持續疼痛難忍全身大汗；9表示疼痛劇烈無法忍受；10表示痛不欲生。術后由患者根據自己疼痛程度選擇對應的評分。

圖1　胸部切口示意圖

圖2　肺大皰切除示意圖

1.4統計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行分析，計量資料以ˉx±s表示，采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料采用Χ2檢驗。

2　結果

2.1手術相關指標 兩組手術時間、術中出血量比較差異無統計學意義。單操作孔組術后1 d疼痛VAS評分、胸腔引流總量、術后胸管留置時間、術后住院時間與三孔法組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　VATS單操作孔胸腔鏡肺大皰切除與　VATS三孔法肺大皰切除結果比較

2.2隨訪結果 隨訪2～60個月，中位隨訪時間39個月，單操作孔組同側復發1例，保守治療后無復發，三孔法組2例復發，其中1例術后病理證實為月經性氣胸，先后雙側共行4次手術后隨訪無復發。1例為多發性胸膜下肺大皰，再次手術行胸膜固定術后隨訪無復發。

3　討論

目前胸腔鏡標準技術為三孔法，隨著腔鏡器械的改進和手術技術的成熟，胸腔鏡的切口選擇也在逐步優化［2-4］。本組病例在三孔法基礎上，減少了背部輔助操作孔，進一步減少了手術創傷，符合微創手術發展要求。本組研究采用了單操作孔方法，將臨床資料與傳統三孔法進行了對比研究，結果表明單操作孔法不增加術中出血量及手術時間，其安全性及操作性與傳統方法類似，操作難度無增加。同時在術后疼痛、術后胸液量、術后胸管留置時間、術后住院時間有一定優勢。

VATS肺大皰切除是利用腔鏡系統切除肺表面大皰以達到降低患者氣胸復發并去除病灶的一種治療肺大皰常規方法。胸腔鏡肺大皰切除由于器械的改進：目前臨床最常用的術式有三孔法、單操作孔法以及單孔法。通過實踐顯示：三孔法有操作便捷，易于開展，游離粘連便利等優點，但是術后疼痛明顯、術后胸液量多、術后胸管留置時間長等缺點。單孔法有切口少，創傷小、疼痛輕等優點，但因其照明、操作均在一個操作孔，同一孔內至少放置3種器械在1.5 cm微小操作孔內根本無法完成，需要至少3 cm切口，改用5 mm照明鏡方能完成手術，且器械之間互相干擾，主刀一人操作3種器械難度較大，若助手幫助操作照明，因在同一孔內，站位及操作均不便，另探查上具有一定的局限性，增加復發的機率，不易于常規開展。因此本組病例選擇了單操作孔方法。結果顯示該方法具有創傷小、疼痛輕、術后胸液量少、術后帶管時間短的優點，進而縮短術后住院時間。本研究結果與文獻［5-7］報道一致。

單操作孔法目前廣泛應用于臨床，包括肺、食管，多數認為具有優勢，但是沒有大樣本的統計學分析。本組病例將三孔法與單操作孔法對比分析，顯示單操作孔組與三孔法組比較在術后疼痛、術后住院時間、拔管時間、術后引流量存在優勢，與文獻［8-13］報道類似。疼痛輕的主要原因在于去除背部操作孔，減少了對后背部豐富肌肉的離斷創傷，保持了胸廓的完整性，減少肋間神經的破壞，使得患者術后的疼痛和麻木感降低。術后胸液量減少，可能與背部操作孔的肌肉豐富、滲出量多有關。胸液量減少拔管時間自然縮短，從而降低平均住院日。

現將單操作孔VATS肺大皰切除治療自發性氣胸的手術改進及體會介紹如下：①主操作孔一般選擇第四肋間腋前線，上下均能兼顧，探查全面，操作簡便；②以卵圓鉗探查，必要時可兩把卵圓鉗或卵圓鉗配合吸引器兩種器械配合探查，發現肺大皰后，以卵圓鉗提起肺大皰，將肺切割縫合器在同一操作孔沿卵圓鉗下方置入，利用肺切割縫合器自身V形開口可調整合適的位置，夾閉肺大皰基地部，切除肺大皰。因肺由肺門固定，肺葉相對游離，故無論肺大皰分布在肺哪個部位，均可以調整到適合的位置以利于肺大皰的切除；③游離粘連：腔鏡可以放在主操作孔，觀察孔也可以用來輔助游離粘連及操作；④對于切割縫合器縫合不滿意、肺殘面漏氣、殘面滲血等情況，可以用4-0 prolene線做水平褥式縫合或連續縫合；⑤對于多個肺葉多發小皰可以電凝棒或分離鉗鉗夾電凝灼燒，部分靠近肺裂邊緣的孤立大皰可雙重結扎或縫扎；⑥對于多發胸膜下肺大皰可加做胸膜固定術；⑦在單一微小操作孔下難以完成的手術為保證手術安全可適當延長操作孔或改為三孔法操作，在操作不熟練的情況下，不可勉強為之［14］。

綜上所述，單操作孔VATS肺大皰切除可進一步減少創傷、減少術后疼痛、患者術后恢復較快、住院時間短、不增加手術難度和時間、手術并發癥不增加、簡單易行、滿足探查和手術要求，應當成為臨床手術治療肺大皰首選方法。但本研究為單中心回顧性分析，可能存在病例選擇性偏倚，遠期結果亦尚不明確，有待多中心前瞻性隨機對照試驗進一步證明該術式近期和遠期療效。

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Clinical experience and contrasitive analysis of single utility port video-assisted thoracoscopic surgery for pulmonary bullae resection

Li Tian，Mei Xinyu，Xie Mingran，et al
（Dept of Thoracic Surgery，Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230001）

Objective To study the surgical characteristics，clinical value，and effect of VATS single utility port video-assisted thoracoscopic surgery.Methods We retrospectively analyzed 353 patients.172 pulmonary bullae patientswere treated with three port VATS，and 181 patients received with single utility port VATS.The operation time，blood loss，drainage volume，pain score，post-operative drainage time，hospital stay and recurrence rate between the two groupswere compared.Results The procedure was successful in all patientswith no patients transferred for open thoracotomy.There was no statistically significant difference in operation time，blood loss or recurrence rate between the two groups.The drainage volume（t=-3.520，P=0.021），pain score（t=-6.726，P= 0.000），the post-operative drainage time（t=-4.268，P=0.000）and hospital stay（t=-3.899，P=0.001）were statistically significant.Conclusion The single utility port VATS is safe and feasible in the treatment of pulmonary bullae.Compared with the effects of three port VATS，it has the advantages of less harm，less pain and shorter hospital stay，thus becoming an optional surgical option for patientswith pulmonary bullae.

spontaneous pneumothorax；single utility port；video-assisted thoracoscopic；pulmonary bullae

R 655.3；R 561.4

A

1000-1492（2016）05-0699-04

2016-03-12接收

安徽省衛生計生委中醫藥科研課題項目（編號：2014zy19）

安徽醫科大學附屬省立醫院胸外科，合肥230001

李 田，男，主治醫師；

馬冬春，男，教授，主任醫師，碩士生導師，責任作者，E-mail：madongchun126@126.com