急診引流處理輸尿管梗阻合并尿膿毒癥的療效及臨床分析

吳釘 李國灝★

急診引流處理輸尿管梗阻合并尿膿毒癥的療效及臨床分析

吳釘 李國灝★

目的 探討輸尿管結石梗阻并尿膿毒血癥中微創引流的應用價值。方法 2011年7月至2014年12月輸尿管結石梗阻合并尿膿毒血癥45例，急診行輸尿管鏡下逆行置管引流術或經皮腎穿刺造瘺術。結果 35例患者行輸尿管鏡下逆行置雙J管引流術，10例患者在超聲引導下行經皮腎穿刺造瘺術，膿毒血癥癥狀得到控制；待感染控制患者一般情況穩定7d后Ⅱ期行碎石手術，結石完全清除。結論 輸尿管鏡直視下逆行置入雙J管引流術或經皮腎穿刺造瘺術均為急診處理輸尿管結石梗阻合并尿膿毒血癥安全有效的方法。

輸尿管梗阻 尿膿毒血癥 輸尿管鏡 經皮腎穿刺造瘺術

2011年7月至2014年12月，本科室收治輸尿管結石并發尿膿毒癥患者45例，急診行輸尿管置管或經皮腎穿刺引流手術，療效滿意。報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組患者45例，男5例，女40例；年齡35～70歲，平均年齡50歲。以急性發作腰痛合并寒戰高熱為主要癥狀，發病1～3d，CT檢查可見患側腎周炎性改變，并伴患側腎區叩擊痛。B超或CT檢查顯示患側輸尿管結石及腎不同程度積水，結石直徑0.8～2.2cm。腎盂積水：輕度25例、中度15例、重度5例。結石位于輸尿管右側19例、左側26例；上段21例、中段15例、下段9例。尿常規檢查示白細胞O～++++。其中6例患者入院后隨即出現休克表現，1例患者發生彌漫性血管內凝血（DIC）。入院后隨即予血、尿病原菌培養，并立即予廣譜抗生素抗感染治療及抗休克如補液、支持治療等，后期根據血、尿細菌培養結果調整敏感抗生素抗感染治療。

1.2方法 （1）輸尿管鏡下逆行置入雙J管引流術：尿道采用表面麻醉，部分對疼痛敏感，不能耐受經尿道手術患者加用喉罩全麻。取截石位。在攝像系統監視下，嚴格控制使用液壓灌注泵，德國Wolf F8.0 /9.8輸尿管鏡下經尿道入膀胱至患側輸尿管開口，逆行置入斑馬導絲入輸尿管，若導絲能順利上行約25cm，沿導絲置入F6雙J管，若導絲不能通過結石梗阻處，則鏡體頭端進入輸尿管，關閉或盡可能減少灌注流量，緩慢向上進鏡，發現結石后，將結石向上推離嵌頓處。若推離困難，通過鈥激光或氣壓彈道快速將結石擊碎，結石松動后，鏡體快速通過狹窄段，或在輸尿管鏡監視下將斑馬導絲穿過梗阻段，退出輸尿管鏡，沿導絲逆行置入F6或F7雙J管，拔出導絲，術畢。（2）經皮腎穿刺造瘺引流術：主要針對輸尿管置管失敗或腎盂積水＞3cm患者。患者俯臥位。在B超定位下，取肩胛下線與腋后線交叉第11肋間或第12肋下穿刺。選用18 G穿刺針在B超引導下將穿刺針穿入目標腎盞或腎盂，拔出針芯見尿液流出后經過穿刺針通道置入斑馬導絲，從穿刺處皮膚做約0.5cm的皮膚切口，拔出穿刺針，將F6擴張管沿導絲采用旋轉推進的方法緩慢進入目標腎盞。退出擴張鞘，沿斑馬導絲置入F5中心靜脈導管入腎盂，拔出導絲，見尿液流出后縫合固定造瘺管以防滑脫。

1.3觀察指標 （1）引流成功： 按術前首選方法完成手術，術后復查KUB證實引流管位置正常且引流通暢。（2）膿毒血癥控制： 術后體溫正常＞3 d，生命體征平穩，外周血中性粒細胞計數明顯改善或恢復正常。（3）檢測降鈣素原（PCT）降至正常時間。

1.4統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，用Wilcoxon Mann-Whitney檢驗及Fisher's 檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2　結果

39例患者首先嘗試輸尿管鏡直視下逆行置雙J管，成功35例，失敗4例。置雙J管失敗的4例患者及另外6例腎盂積水＞3cm患者在超聲引導下成功行經皮腎穿刺造瘺術，術中見膿性尿液噴出，術后腎造瘺管引流通暢。3～7d后所有患者體溫和血白細胞數明顯改善或降至正常。兩組術后膿毒血癥控制時間差異無統計學意義（P＞0.05），見表1及表2。患者均無嚴重術后并發癥，膿毒血癥控制1周后行輸尿管鏡或經皮腎鏡處理結石。

表1　兩組術前情況比較（±s）

表1　兩組術前情況比較（±s）

組別　年齡（歲）　性別　結石直徑　腎盂積水（cm）最高體溫（℃） PCT（d）男　女　大小（cm）輸尿管鏡44.60±6.93　4　31　1.38±0.35　1.8±0.5　39.00±0.54　6.34±1.18組（n=35）經皮腎組44.30±5.68　1　9　1.38±0.35　3.22±0.52　39.01±0.84　6.31±0.78 （n=10）t/χ2值　0.45　0.01　0.55　0.01　0.51　0.52 P值　0.78　0.91　0.571　0.05　0.52　0.83

表2　兩組引流成功率和PCT控制時間比較（±s）

表2　兩組引流成功率和PCT控制時間比較（±s）

組別　n　引流成功率［n（%）］　PCT降至正常時間（d）輸尿管鏡組　35　35（100.0）　6.42±0.52經皮腎組　10　8（80.0）　6.31±0.78 t值　0 P值　0.035　0.863

3　討論

上尿路梗阻并感染性休克的主要病理機制是在感染的基礎上，由于梗阻使腎盂內壓力增高，通過各種回流途徑使毒素或細菌進入血液循環，出現嚴重的全身中毒癥狀或休克。由于此類患者起病急，病情重，較早出現全身中毒癥狀及低血壓，處理更需及時。對于這類患者，在進行早期足量的廣譜抗生素抗感染治療的同時，宜早期進行引流解除梗阻［1］。引流的方法包括經輸尿管逆行置雙J管及經皮腎穿刺造瘺等［2，3］。

膀胱鏡下輸尿管逆行插管引流操作簡便，安全，由于不需要向輸尿管內注水，輸尿管內壓力明顯升高，醫源性尿菌入血較少，因而術后出現膿毒血癥加重者少；但該方法有一定盲目性，輸尿管下段結石或末段狹窄，反復試插或用力過大易引起輸尿管損傷、穿孔，導致置管失敗。輸尿管鏡直視下逆行置入雙J 管引流術，鏡體進入輸尿管并越過結石嵌頓部位，置管成功率較膀胱鏡高。但采用輸尿管鏡有增加腎盂內壓力致感染擴散的風險。作者在操作中不使用加壓泵，輸尿管鏡進入輸尿管下段后立即置入導絲，導絲留置成功后順導絲入輸尿管內，盡可能縮短輸尿管鏡操作時間，從而避免感染加重的風險。經皮腎穿刺造瘺可迅速將膿尿及感染性積水引出體外，局麻下可以完成，且合適的腎造瘺管也可作為經皮腎鏡碎石的手術通道，降低經皮腎盂造瘺術（PCN）手術風險；但急發病患者積水常＜2cm，這種情況下穿刺難度較大，有一定的出血風險，技術難度較大［3～6］。以上三種引流方法選擇上主要取決于結石位置、患者一般情況及積水情況。

對于Ⅱ期手術的時機選擇，作者認為應滿足以下條件：（1）全身炎癥反應綜合征相應癥狀消失，生命體征正常。（2）復查血常規恢復正常，血生化、凝血功能等無異常。（3）患者一般情況好轉，能夠耐受手術。另外，此類患者女性較男性多見，可能與女性的解剖結構有關，而女性患者常伴有無癥狀細菌尿，可能也是尿膿毒血癥發生率較高的一個原因。同時作者發現高齡、肥胖及伴有糖尿病等基礎疾病也是與尿膿毒癥發生有一定關系，其是否尿膿毒血癥發生的危險因素，其機制如何，尚需進一步研究。

綜上所述，對于上尿路梗阻合并膿毒血癥的患者，在積極處理感染及休克的同時，宜早期進行外科干預解除梗阻，以免梗阻持續存在，中毒癥狀進一步加重造成多器官功能障礙最終導致不可逆性的病理改變，失去搶救機會。具體選擇哪種方法需根據患者病情、結石梗阻位置和時間、積水情況及醫療機構的技術水平綜合考慮。待炎癥得到控制后再行Ⅱ期手術處理結石，可明顯減少手術并發癥，降低病死率。

1 孫穎浩.泌尿系結石微創治療的若干問題.中國微創外科雜志，2011，11（1）：6～8.

2 楊雄，侯騰，韓曉敏，等. 35 例上尿路梗阻性無尿患者的急診處理及臨床分析. 臨床泌尿外科雜志，2010，25（12）： 890～891.

3 Grabe M，Bjerklund-Johansen T E，Botto H，et al. Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology，2011： 33～48.

4 韓金利，謝文練，許可慰，等.急性輸尿管結石梗阻合并嚴重感染的微創治療.中國微創外科雜志，2008，8（5）：435～436.

5 5Hatt SR， Leske DA， Liebermann L， et al. Variability of angle of deviation measurements in children with intermittent exotropia . J AAPOS，2012，16（2）：120～124.

6 劉兵，宮雪，宋濤，等.經皮腎穿刺造瘺術聯合輸尿管鏡碎石術治療梗阻性腎積膿86例體會.中華泌尿外科雜志，2010， 31（5）：308～310.

Objective To explore the application value of emergent management of draining for treating ureteral calculi complicated with urinary obstruction and sepsis. Method From July 2011 to December 2014，45 cases of ureteral calculus obstruction complicated with urinary sepsis was operated by retrograde emergency ureteroscopic set tube drainage or by percutaneous renal puncture fistulization. Results 35 cases of double J tube were successfully placed in the ureter mirror. 10 cases in the ultrasound guided successfully by percutaneous renal puncture fistulization，sepsis symptoms under control；After infection control，the general condition of the patient is stable after the 7 days phase II gravel surgery，stone clearance is completely. Conclusion Both percutaneous nephrostomy and double-J tube insertion by retrograde ureteroscopy are effective emergency treatments for patients with ureteral calculus obstruction complicated with urinary sepsis.

Ureteral calculi Urinary sepsis Ureteroscopy Percutaneous nephrostomy

湖北省武漢市衛計委科研項目資助（WX14C12）

430014 武漢市中心醫院 泌尿外科