早期腸內(nèi)營養(yǎng)對急性SAP伴腹腔高壓患者預(yù)后的影響

鄧會標(biāo) 朱濤 周道揚(yáng)

早期腸內(nèi)營養(yǎng)對急性SAP伴腹腔高壓患者預(yù)后的影響

鄧會標(biāo) 朱濤 周道揚(yáng)

目的 探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥胰腺炎（SAP）伴腹腔高壓（IAH）患者預(yù)后的影響。方法 回顧性分析87例SAP合并IAH患者的臨床資料，按腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）方式分為延遲腸內(nèi)營養(yǎng)組（DEN組）42例和早期腸內(nèi)營養(yǎng)組（EEN組）45例。所有患者在入ICU前＜2周每天行APA CHE II評分及常規(guī)監(jiān)測腹腔壓力（IAP），比較兩組患者IAP差異及分析IAP與APACHE評分相關(guān)性；同時記錄并比較兩組患者的預(yù)后指標(biāo)。結(jié)果 兩組患者治療后1、4 、7 、10 、14 d 的IAP（除DEN組第4天IAP略有升高外）均進(jìn)行性下降，但從第10天開始，與DEN組比較，EEN組IAP顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；SAP合并IAH患者IAP與APA CHE II評分平均值成正相關(guān)性（r=0.712，P＜0.05）；EEN組患者胰腺感染率、多臟器功能衰竭（MODS）發(fā)生率、CRRT使用率、機(jī)械通氣率、ICU病死率及住ICU時間均顯著低于DEN組（P＜0.05）。結(jié)論 早期腸內(nèi)營養(yǎng)能更早更快的降低重癥胰腺炎伴腹腔高壓患者的腹腔壓力，減輕病情嚴(yán)重程度，顯著改善患者預(yù)后。

早期腸內(nèi)營養(yǎng) 延遲腸內(nèi)營養(yǎng) 重癥急性胰腺炎 腹腔高壓 預(yù)后

重癥急性胰腺炎（ SAP）患者常合并腹腔高壓，其發(fā)生率達(dá)60%～80%［1］。腹腔高壓是SAP患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是病情危重、惡化的信號。近年來關(guān)于SAP合并IAH的治療措施已經(jīng)取得顯著進(jìn)步，但是其病死率仍居高不下。腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）特別是早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）作為重癥胰腺炎非手術(shù)治療的重要措施，目前關(guān)于早期腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎合并腹腔高壓患者預(yù)后的影響未見報道，本文探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎伴腹腔高壓患者病情發(fā)展及預(yù)后的影響。

1　臨床資料

1.1一般資料 2012年12月至2014年12月浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院收治重癥胰腺炎患者87例；其中男47例，女40例；年齡24～88歲，中位年齡64歲。均符合重癥胰腺炎治療指南制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。所有入選患者按實(shí)施EN時間分為延期EN（DEN組）42例和早期EN（EEN組）45例。排除標(biāo)準(zhǔn)：入ICU前已行EN支持及腹腔減壓措施；罹患惡性腫瘤或慢性臟器功能障礙；下消化道梗阻；妊娠胰腺炎及未滿18歲患者。

1.2方法 所有患者入ICU后均給予常規(guī)治療包括充分液體復(fù)蘇、抗感染、抑制胰酶的分泌、改善微循環(huán)、監(jiān)測并嚴(yán)格控制血糖和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；呼吸不穩(wěn)定給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，無效盡早行氣管插管或氣管切開行呼吸機(jī)支持；急性腎功能衰竭行連續(xù)性腎臟替代治療；有明確膽管阻塞行經(jīng)鼻膽管引流，膽汁淤積、膽囊增大明顯行經(jīng)皮膽囊穿刺引流術(shù)。所有入選患者的腸內(nèi)營養(yǎng)液均采用鼻空腸管。EEN組24～48h行EN，DEN組第3天后行EN。收集患者入ICU第1、4、7、10、14天5個時間點(diǎn)的APA CHE II評分值及腹腔壓力的平均值并記錄；同時統(tǒng)計患者臨床常用預(yù)后指標(biāo)，如胰腺感染率、多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生率、機(jī)械通氣（ MV）使用率、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）使用率、住ICU時間及ICU病死率等。腹內(nèi)壓測定方法：采用2006年國際腹高壓委員會（WSACS）推薦使用膀胱內(nèi)測壓確定腹內(nèi)壓［3］。同時每12h測量和記錄一次IAP值，持續(xù)監(jiān)測2周，同時計算每天IAP的平均值。將IAH定義為IAP持續(xù)或反復(fù)的病理性＞12mmHg。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示；組間比較采用單因素差分析；計數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)，兩變量間相關(guān)性采用直線回歸分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者一般資料與臨床特征比較 兩組患者入ICU時腹腔壓力及病情嚴(yán)重程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1　兩組患者SAP合并腹高壓患者一般資料與臨床特征比較（±s）

表1　兩組患者SAP合并腹高壓患者一般資料與臨床特征比較（±s）

EEN組　DEN組年齡（歲）　64.7±11.9　65.8±12.3性別（男/女）　25/20　24/18腹腔壓力（mmHg）　17.48±2.36　17.61±2.45 SOFA評分　2.8±1.9　2.9±2.0 APACHEII評分　15.6±3.91　15.4±4.10

2.2兩組患者IAP變化曲線比較 兩組患者治療后 1、4、7、10、14d的IAP（除DEN組第4天IAP略有升高外）均進(jìn)行性下降。與DEN組比較，EEN組IAP在第10天［（12.27±2.21）VS（11.04±2.16），P＜0.05］及第14天［（10.31±2.09）VS（6.01±1.89），P＜0.01］顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；且EEN組在其他相同時間點(diǎn)下降也更快。

2.3SAP合并IAH患者IAP與APA CHE II相關(guān)性分析 SAP合并IAH患者入ICU后IAP和APA CHE II評分平均值呈正相關(guān)（r=0.712，P＜0.05 ）。

2.4兩組患者預(yù)后指標(biāo)比較 與DEN組比較，EEN患者組在住ICU期間胰腺感染率、MODS發(fā)生率、CRRT使用率、機(jī)械通氣使用率、住ICU時間、ICU病死率明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2　兩組患者臨床預(yù)后指標(biāo)［n（%）］

3　討論

SAP是臨床常見危重急癥，由于SAP患者急性期嚴(yán)重的SIRS反應(yīng)、毛細(xì)血管滲漏、腹腔感染、腸功能障礙、大量液體復(fù)蘇等原因可引起IAH或ACS［4］，有研究表明重癥胰腺炎患者合并腹腔高壓組的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于未合并組［5］。因此早期盡可能的降低腹腔壓力是處理IAH的第一原則。本資料顯示EEN能夠較DEN更早更快的降低SAP患者腹腔壓力。作者認(rèn)為其可能與EEN能夠降低IAH相關(guān)高危因素相關(guān)：（1）EEN能夠調(diào)節(jié)SAP急性期的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）反應(yīng)，減少炎癥介質(zhì)瀑布樣釋放和毛細(xì)血管滲漏，從而減輕胰周積液和腸壁水腫等。（2）EEN能更好的維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，支持腸黏膜屏障，減少腸源性內(nèi)毒素血癥、細(xì)菌易位及增強(qiáng)免疫功能，減少SAP相關(guān)膿毒癥及感染性休克的發(fā)生。（3）EEN能刺激消化液和胃腸道激素的分泌、增加腸道血供、促進(jìn)腸蠕動，因而降低腸功能衰竭發(fā)生；EEN能及時糾正患者的負(fù)氮平衡，改善重癥胰腺炎患者潛在的和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)。

APACHE II評分是目前在急危重疾病病情評估中應(yīng)用最為廣泛且權(quán)威的評價系統(tǒng)，其分值與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，可以準(zhǔn)確、客觀的預(yù)測患者的預(yù)后。Ke等［6］顯示入ICU后第1、2、3天的APACHE II評分平均值也能反映重癥胰腺炎患者病情的嚴(yán)重程度。本資料顯示，SAP合并IAH患者入ICU后IAP值和APACHE II評分的平均值存在相關(guān)性（r=0.712，P＜0.05），可以推測，IAP可以較客觀的反映SAP合并IAH患者病情嚴(yán)重程度，與Pupelis等［7］研究相一致。因此，對SAP合并腹腔高壓患者及時早期采用合適的方式減輕或解除腹腔高壓將有助于減輕機(jī)體器官功能損害，改善患者預(yù)后。

隨著人們對腸道應(yīng)激反應(yīng)的中心器官及腸道屏障功能重要性的深入認(rèn)識，目前認(rèn)為，腸內(nèi)營養(yǎng)直接向胃腸道提供營養(yǎng)物質(zhì)，最符合人體生理狀態(tài)，有利于保護(hù)胃腸黏膜屏障結(jié)構(gòu)和功能的完整性，減輕黏膜通透性，減少腸道菌群易位，促進(jìn)胃腸道蠕動，提高胃腸道血流供應(yīng)以及局部和全身的免疫功能。但目前對于EN開始的時機(jī)，國內(nèi)、 外尚未形成共識。Panna A［8］研究表明，在危重癥患者中相對于延遲的腸內(nèi)營養(yǎng)組，早期腸內(nèi)營養(yǎng)組感染性并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率均明顯下降。本資料也顯示，因患者并發(fā)急性腎功能衰竭導(dǎo)致CRRT使用率及MODS發(fā)生率明顯低于DEN組。同時，SAP患者EEN組患者胰腺感染或膿腫、住ICU時間、ICU病死率顯著低于DEN組。提示入院＜48h早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)能顯著降低SAP合并IAH患者降低患者胰腺感染率及MODS發(fā)生率下降，減少臟器支持使用率，縮短住院時間，顯著改善SAP合并IAH患者的預(yù)后。Vieira等［9］研究發(fā)現(xiàn)在重癥胰腺炎中早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持并不能降低機(jī)械通氣的使用率。但本資料顯示，EEN組明顯降低SAP伴有腹高壓患者機(jī)械通氣使用率。原因可能是因?yàn)楸举Y料均是合并腹腔高壓的SAP患者；另外EEN能更快更早降低SAP患者腹腔高壓，縮短腹腔高壓持續(xù)時間，從而降低呼吸功能障礙的發(fā)生率，減少機(jī)械通氣的使用率。

1 Lu Ke ， Hai-bin Ni ， Wei-qin Li，et al.Intra-abdominal Pressure and Abdominal Perfusion Pressure： Which is a Better Marker of Severity in Patients with Severe Acute Pancreatitis Gastrointest Surg （2011） 15：1426～1432.

2 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組.重癥急性胰腺炎診治指南.中華外科雜志，2007， 45 （11）： 727～729.

3 Malbrain ML ，Cheatham ML，KirkpatrickA，et al.Results from the international conference of exper tson intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome Idefinitions.Intensive CareMed，2006，32（11）：1722～1732.

4 Mifkovic A，Skultety J .Intra-abdominal hypertension and acute pancreatitis. Bratislava Medical 2013，114（3）：166～171.

5 Park S ，Lee S .Abdominal compartment syndrome in severe acute pancreatitis treated with percutaneous catheter drainage.clin endoscopy，2014，47（5）：469～472.

6 Ke L，Ni HB，TongZH，et al.D-dimer as a marker of severity in patients with severe acute panereatitis. J Hepalobiliary Pancreatsci，2012，19：259～265.

7 Pupelis G， Austrums E， Snippe K， et al. Clinical significance of increased intra-abdominal pressure in severe acute pancreatitis. Acta chirurgica Belgica， 2002，102 （2）： 71～74.

8 Panna A ，Coder MD.Enteral Nutrition in the Critically ill Patient. surgical critical care，2012，92（6），1485～1501.

9 Vieira JP，Linhares MM.Parenteral nutrition versus enteral nutrition in severe acute pancreatitisActa Cirúrgica Brasileira，2010，25（5）：449～454.

浙江省教育廳科研基金資助項(xiàng)目（YZ201226217）

310018 杭州市下沙醫(yī)院ICU（鄧會標(biāo)）

310020 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院ICU（朱濤周道揚(yáng)）