InterTAN PFNA和IMHS治療股骨粗隆間骨折的療效比較

徐九峰 張利輝 韓巍 劉亞波

InterTAN PFNA和IMHS治療股骨粗隆間骨折的療效比較

徐九峰 張利輝 韓巍 劉亞波

目的 比較第四代股骨髓內釘（InterTAN）、股骨近端防旋髓內釘（PFNA）和亞洲型髖關節髓內釘（Asian IMHS）治療股骨粗隆間骨折的療效。方法 ＞60歲股骨粗隆間骨折患者144例，應用InterTAN治療48例（InterTAN組），應用PFNA治療54例（PFNA組），應用IMHS治療42例（IMHS組）。比較3種手術時間和術中出血量，隨訪時記錄術后下地時間，骨折愈合時間，參照Harris髖關節功能評分對患者髖關節的功能進行評定。結果 InterTAN組、PFNA組及IMHS組術后均未出現內固定失敗及髖內翻；手術時間InterTAN組（96±15）min，PFNA組（68±10）min，IMHS組（83±12）min，差異有統計學意義（P＜0.05）；術中出血量InterTAN組（193±16）ml，PFNA組（136±13）ml， IMHS組（175±12）ml，差異有統計學意義（P＜0.05）；三組患者下地時間、骨折愈合時間及術后功能恢復優良率差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 PFNA術中操作相對于InterTAN和IMHS較簡單；三種內固定治療股骨粗隆骨折的臨床療效相似，均可取得較為滿意的效果。

股骨粗隆間骨折 InterTAN PFNA IMHS

股骨粗隆間骨折為骨科常見骨折之一，據統計約占人體全身骨折的3%～4%［1］，老年股骨粗隆間骨折患者，如不采取手術治療，壓瘡、肺炎、下肢靜脈血栓甚至肺栓塞等并發癥發生率較高，病死率可達34.6%［2］。近年來股骨近端髄內釘已廣泛應用于股骨粗隆間骨折的手術治療。本文比較分析InterTAN，PFNA及IMHS治療股骨粗隆間骨折的療效。

1　臨床資料

1.1一般資料 2011年2月至2013年8月本院收治＞60歲老年股骨粗隆間骨折患者144例，其中男60例，女84例；年齡60～90歲，平均年齡（76.5±10.2）歲。致傷原因：跌傷112例、車禍傷25例、高處墜落7例。伴有高血壓病48例、糖尿病24例、呼吸系統疾病8例、腦梗死10例、下肢靜脈血栓4例、心臟病史12例，伴有＞2種疾病16例。所有患者均為閉合性骨折，術前均行髖關節X線及CT檢查，明確骨折類型及髓腔寬度及股骨近端皮質缺損情況，骨折采用Evans分型，Ⅱ型45例、Ⅲ型58例、Ⅳ型41例。三組患者基本資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2手術方法 （1）InterTAN組：采取全身麻醉或腰硬聯合麻醉。患者仰臥位，平躺于骨科牽引床上，患肢側臀部稍墊高，內收10°～ 15°，健肢側采用屈曲外展位。在C型臂X線機透視下將骨折斷端閉合復位，固定牽引床各個部位，維持骨折復位位置。常規消毒鋪巾，術區貼膜保護，取大粗隆頂點上方3cm為標志點，向近端延伸3～5cm，依次切開皮膚，皮下，至筋膜，而后鈍性分離臀肌，自大粗隆頂點略偏內側，用導針定位，導針的標準位置為：正位下在大粗隆頂點偏內緣，側位下在大粗隆前1/3。置入導針，近端擴髓，沿導針放置適當直徑的主釘，透視下調整前傾角及主釘深度，位置滿意后，在大腿上段外側作一小切口，經過側方組件打入拉力主釘導針，導針的標準位置為：股骨頸中央并深至股骨頭軟骨下5～10mm，然后測量導針長度，依據長度鉆組合孔，把頂尖距值控制在＜25mm，然后插入防旋刀片，植入適當長度的拉力主釘，在去除防旋刀片后放置加壓螺釘，經組合件導向下擰入遠端鎖定釘。對骨折端進行加壓與否及加壓的距離的選擇，需根據骨折移位的情況決定，生理鹽水沖洗后，分層縫合傷口。（2）PFNA組：麻醉方法及體位同上，取大粗隆頂點上方3cm為標志點，向近端延伸3～5cm，依次切開皮膚，皮下，至筋膜，而后鈍性分離臀肌，自大粗隆頂點略偏內側，用導針定位，導針的標準位置為：正位下在大粗隆頂點偏內緣，側位下在大粗隆前1/3。確認導針位置無誤后，開始擴髓，選擇適當直徑的PFNA主釘，置入股骨近端髓腔內，主釘開口在股骨頸中下方，然后在大腿上段外側作一小切口，放置螺旋刀片導針，導針標準位置為：頸部中央略偏下且深度達股骨頭軟骨下5～10mm，錘入螺旋刀片，加壓并鎖定，安裝遠端鎖定螺釘，并擰緊尾帽，生理鹽水沖洗傷口，分層縫合傷口。（3）IMHS組：麻醉方法及體位同上，在股骨大粗隆外側向近端作一長約3～5cm切口，依次切開，鈍性分離直至顯露股骨大粗隆頂端，在梨狀窩外側，大粗隆頂端偏內側鉆入一枚導針，C型臂X線機透視下，導針位置滿意后，用空心鉆擴大粗隆部入針點，至股骨近端髓腔，擴髓通道一般比ASIAN 1MHS主釘直徑大l～2mm，打入ASIAN IMHS主釘。再次透視下位置滿意，依次擰入拉力螺釘，定位螺釘，加壓固定，最后通過導向器行遠端l～2枚螺釘鎖定固定，生理鹽水沖洗傷口，逐層縫合傷口。

1.3術后處理 常規給予患者心電監護，吸氧，監測血壓及血氧飽和度，檢測血糖，血氣，電解質，控制出入量，應用廣譜抗菌素預防感染，囑患者加強患肢肌肉等長收縮鍛煉，足踝功能鍛煉。盡早持助行器下地進行免負重功能鍛煉，在臥床期間行主動和被動髖關節，膝關節屈伸功能鍛煉。定期復查患肢X線片，依據骨折端骨痂生長情況來決定患肢的負重情況。

1.4評判標準 比較三組患者Harris髖關節功能評分［4］，及手術時間，術中失血量，術后下地時間，術后并發癥，骨折愈合時間及關節功能恢復狀況。骨折愈合標準：X線片上骨折線完全消失，患肢承受應力無疼痛，完全負重。

1.5統計學方法 采用SPSS20.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，符合正態分布行方差分析檢驗，不符合正態分布且方差不齊行Mann-Whitney U檢驗，計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間16～46個月，平均隨訪時間25.5個月。所有患者骨折均獲得骨性愈合，愈合時間2.5～6個月，平均3.5個月。無一例患者發生術后感染，骨折延遲愈合，不愈合，內固定失敗及髖內翻等嚴重手術并發癥。三組患者手術時間及術中出血量差異有統計學意義，下地時間、骨折愈合時間及術后功能恢復優良率差異無統計學意義（見表1、2）。

表1　三組患者術中及術后情況比較 （±s）

表1　三組患者術中及術后情況比較 （±s）

組別　手術時間（min）　術中出血量（ml）　下地時間（d）　愈合時間（周）InterTAN組　96±15　193±16　40±3　14±1 PFNA組　68±10　136±13　41±2　13±2 IMHS組　83±12　175±12　38±3　14±1 P值　＜0.05　＜0.05　＞0.05　＞0.05

表2　三組患者術后Harris 評分比較［n（%）］

3　討論

股骨粗隆間骨折內固定方式分為髓外和髓內兩種。目前，髓內固定方式已經成為骨科手術治療股骨粗隆間骨折主流。髓內固定的優勢有以下幾點：（1）負荷沿中軸傳遞，避免皮質骨的應力遮擋。（2）固定力矩較外固定小，降低金屬疲勞、斷裂的發生率。（3）可行閉合復位或有限切開，減少手術創傷。

InterTAN 是一種順行股骨髓內釘，其適應證較為廣泛，包括各種類型的股骨近端骨折，甚至包括不穩定型股骨粗隆間骨折和骨質疏松的股骨粗隆間骨折［5］。InterTAN 的優勢在于增加髓腔內的抗旋轉穩定性，降低外側壁骨折發生率，分散遠端的應力，進而減低股骨遠端骨折發生率［6］，且在降低術后大腿疼痛的發生率方面具有優勢［7］。PFNA優勢在于：力臂短，彎矩小，使作用于骨折端的壓應力減小，從而利于傳導壓應力，降低股骨矩壓力，因此可采用半開放式復位，對于難以閉合復位的患者更為適合，且系髓內軸向固定對外骨膜影響小［8］，降低骨折不愈合發生率，同時更符合生物力學要求。但PFNA的缺點在于：（1）主釘的遠端易發生股骨干骨折較其他內固定方式高。因此在選擇主釘長度時，要注意，避免應力過度集中，髓內釘的遠端位于股骨髓腔狹窄段，過度擴髓，首選遠端鎖孔位置較高的主釘。（2）與InterTAN相比，其主要劣勢在于加壓距離短，且加壓有限。因此內固定穿出和內固定斷裂的發生率高［9］。ASIAN IMHS髖關節髓內釘是根據亞洲人股骨近端解剖特點，專門針對亞洲人設計的髓內固定系統。因此ASIAN IMHS髖關節髓內釘能起到抗旋、加壓及穩定三重作用［10］。

本資料中， InterTAN、PFNA和IMHS三組患者術后均未出現內固定的失敗及髖內翻，可能是與本資料中病例數較少有關，且對所有患者進行較嚴格的按期功能鍛煉。手術時間和術中出血量，InterTAN組＞IMHS組＞PFNA組，可能與InterTAN的雙釘設計，在置入過程中需借助置入和取出防旋刀片，操作過程較為復雜，步驟繁瑣所致。3組內固定術后的關節功能評分無差異，且臨床療效相當。

對比3種內固定方式，InterTAN髓內釘優勢在于其橫截面積較大，維持股骨頸穩定性的能力較好，且能減低頭頂切割及骨折移位的發生率，PFNA髓內釘優勢在于其手術時間短，術中出血量少，螺旋刀片抗旋轉及抗切割能力強等，在治療合并嚴重骨質疏松的股骨粗隆間骨折具有優勢，亞洲型 IMHS對骨質較好的股骨粗隆間骨折能夠發揮其近端拉力螺釘滑動加壓的優勢。

1 徐紀慶，張霆，侯寶興.股骨粗隆間骨折治療方法的臨床分析.中國中醫骨傷志，2000，8（6）：39.

2 李孟振，股骨粗隆間骨折幾種手術方法的評估.當代醫學，2009，15（18）：68～69.

3 Jensen J S. Classification of trochanteric fractures. Acta orthop. Scand，1980，5（1） ：803～810.

4 顧立強.股骨近端骨折的分類與功能評價.中華創傷骨科雜志，2004，6（5）：558～561.

5 周孜輝，李凡，陶杰等. 應用 InterTAN 髓內釘治療復雜股骨粗隆間骨折的初步療效分析.中國骨與關節損傷雜志，2012，27（2）：100～102.

6 張巍，羅從風，曾炳芳. 髓內釘InterTAN 治療股骨近端骨折的回顧性分析 . 實用骨科雜志，2010，16（10）：731～734.

7 秦暉，安智全 . InterTAN治療股骨粗隆間骨折的療效評估 . 中國修復重建外科雜志，2010，24（12）：1424～1427.

8 鄒宏，戈石泉，沈建平，等 .PFNA 內固定治療股骨粗隆間骨折的療效分析 . 中國骨與關節損傷雜志，2012，27（2）：153～154.

9 Mereddy P， Kamath S. The AO/ASIF proximal femoral nail anti rotation （PFNA）： a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures.Injury，2009，40（4）：428～432.

10 馮衛，郝廷，郝增濤，等.三種股骨近端髓內釘固定股骨轉子間骨折的有限元分析叨.中國矯形外科雜志，2012，20（8）：730～733.

102100 首都醫科大學延慶教學醫院（徐九峰 張利輝）

100035 北京市積水潭醫院（韓巍 劉亞波）