兩種不同固定技術在乳腺癌放射治療中應用比較

尹貽才 周霞 李雙雙 閆婧★

兩種不同固定技術在乳腺癌放射治療中應用比較

尹貽才 周霞 李雙雙 閆婧★

目的 比較兩種不同固定技術在乳腺癌體外放射治療中擺位誤差，進一步提高精確放射治療的擺位精度。方法 將接受體外放射治療的64例乳腺癌患者平均分為兩組：A組應用乳腺托架固定體位；B組應用乳腺托架+真空墊固定體位。所有患者均在直線加速器的電子射野影像裝置（EPID）下拍攝正、側位射野驗證片，與CT模擬定位圖像重建的數字化重建圖像（DRR）進行比較，得出擺位位移數據。比較各組擺位誤差的不同。結果 兩組各方向擺位誤差如下：左右（X軸）：（1.309±1.273）mm和（1.261±0.014）mm（P＜0.05）；頭腳（Y軸）：（1.926±1.816）mm和（1.636±0.930）mm（P＜0.05）；腹背（Z軸）：（1.896±1.239）mm和（1.962±1.163）mm（P＞0.05）。結論 在定期的EPID驗證條件下，采用兩種不同固定技術，應用乳腺托架+真空墊的固定技術在左右（X軸）及頭腳（Y軸）方向上優于單純乳腺托架，而腹背（Z軸）方向上差異無統計學意義。

乳腺癌 放射治療 固定技術 擺位誤差

近年來，隨著影像學、物理學及計算機技術的進步，放射治療技術得到了迅速發展，乳腺癌的放療也進入了一個精確治療的時代，目前乳腺癌放射治療技術包括三維常規切線放射治療，三維適形放射治療，調強放射治療及圖像引導放射治療等［1］。但擺位誤差仍是阻礙放療精確度進一步提高的主要因素，目前乳腺癌可采用的固定方式較多，有真空負壓墊、乳腺托架及熱塑膜固定法。本文探討在乳腺托架的基礎上加用真空負壓墊對乳腺癌患者進行固定是否能進一步減少擺位誤差，提高乳腺癌放療療效。

1　臨床資料

1.1一般資料 收集2013年9月至2015年5月本院接受放射治療的乳腺癌患者64例，均經病理檢查明確診斷，年齡45～79歲，中位年齡58歲。患者一般情況較好， KPS評分≥70 分。隨機分為兩組：A組應用乳腺托架定位擺位；B組應用乳腺托架+真空墊定位擺位。

1.2方法 （1）設備：醫科達雙光子直線加速器ELEKTA1607，Philips 6排螺旋CT模擬定位機，ADAC pinnacle3 8.0m 三維適行調強放療計劃系統，電子射野影像驗證系統（EPID），三維激光定位燈，數顯恒溫水箱，乳腺托架，真空墊，鉛標記點等。（2）定位固定：囑患者脫掉上衣，取掉所有配飾（耳環、項鏈）及腰帶，使胸部裸露。體位固定方法：①準備：A組：直接把乳腺托架放在CT平板床上進行定位擺位。B組：先將乳腺托架放在CT平板床上，然后將真空墊放在托架上。②體位：A組：患者仰臥于乳腺托架上（如圖1）。B組：患者仰臥于真空墊上（如圖2）。調節頭枕插孔和托架支桿的高度，患側手臂上舉并握住固定桿，調節上臂和前臂并固定。患者患側上肢盡量上舉，避免胸壁切線野照射時對上肢的影響。③體位參考標記：在乳腺皺褶下2cm處（保乳術后患者的標記在患側乳腺皺褶下2cm處，根治術后患者的標記在對側乳腺皺褶下2cm處），利用激光定位燈做三個標記十字，體中線一個、兩側各一個，放置直徑約1mm的金屬標記點，嚴格與激光燈“十”字完全一致。（3）CT掃描 ：機架的內激光線為掃描的下界進床至乳腺下5cm處、床高度調整以乳腺托架能順利進入掃描機架內為宜，確定好上下界進行掃描。采用螺距為1的螺旋掃描，重建層厚為5mm，掃描過程中患者平靜呼吸，掃描結束后核實鉛標記點在掃描野內且在同一平面，并將CT定位圖像傳送至放射治療計劃系統（TPS）。（4）定位點標記：在患者皮膚表面標記與金屬標記點吻合的點，用紋身筆（內置美藍液體）做好點紋身，并用油性記號筆描記患者皮膚上的標記點（線），并囑咐患者將標記點（線）保留至治療結束。（5）制定治療計劃：遵循ICRU相關報告原則（ICRU Report 62）［2，3］，高年資放療醫師勾畫靶區和危及器官，并設定處方劑量，物理師根據醫師對靶區劑量要求及危及器官的劑量限制合理選擇射線性質、能量、射野多少、入射方向、組織補償等，制定放療計劃及計劃優化，醫師確認放療計劃。（6）位置驗證：計劃做好后生成正側位等中心位置驗證計劃射野參考圖像（DRR），并傳送至iView GT位置驗證工作站。物理師在驗證工作站上勾畫DRR圖像的骨性解剖標記及體表輪廓。患者首次治療擺位及后續治療中進行EPID位置驗證（1次/周），與DRR圖像進行解剖校準。通過解剖結構配準，得到X軸（左右方向）、Y軸（頭腳方向）、Z軸（高低方向）三個方向擺位誤差。糾正誤差，實施治療，并分析擺位誤差，為后續定位、擺位提供參考依據。

圖1　乳腺托架擺位

圖2　乳腺托架+真空墊擺

1.3統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件。計量資料采用（±s）表示，用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

64例患者共進行130對正、側位射野驗證圖像，應用乳腺托架+真空墊的固定技術在左右（X軸）及頭腳（Y軸）方向上優于單純乳腺托架，差異有統計學意義（P＜0.05），而腹背（Z軸）方向上差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組間擺位誤差比較［mm，（±s）］

表1　兩組間擺位誤差比較［mm，（±s）］

組別　n　左右（X軸）　頭腳（Y軸）　腹背（Z軸）A組　32　1.309±1.273　1.926±1.816　1.896±1.239 B組　32　1.261±0.014　1.636±0.930　1.962±1.163 P值　＜0.05　＜0.05　＞0.05

3　討論

乳腺癌是婦女常見的惡性腫瘤之一，全世界每年約有120萬婦女患乳腺癌，約有50萬婦女死于乳腺癌。在西歐、北美等發達國家，乳腺癌發病率占女性惡性腫瘤首位。近年來，我國的發病率正逐年上升。放射治療在乳腺癌治療中具有重要意義，早期乳腺癌的放療及保乳術后放療，可以獲得與根治術相近的局部控制率和生存率，提高患者的生活質量，已經成為早期乳腺癌標準治療的模式之一；對局部晚期乳腺癌或不可手術的患者，放療也是治療選擇手段之一［4～6］。隨著放射治療進入精確定位，精確計劃，精確治療的時代，精確放射治療已成為現代放射治療的主流，乳腺癌的放療也進入一個精確治療的時代。患者從影像病理診斷、靶區定位和勾畫至治療計劃和驗證均有較大的改進，但放療定位、計劃設計、計劃執行等過程仍受較多不確定因素的影響。患者的擺位誤差、器官運動等相關誤差是計劃靶區（PTV） 外擴的主要因素，也均阻礙著計劃的精確實施。其中擺位誤差是患者治療體位射野與計劃體位射野間的差別。

在乳腺癌擺位技術的不斷摸索改進中，使用乳腺托架可以充分暴露需要照射的胸壁，使患者獲得舒適的、重復性好的治療體位。且能較好的解決患者體位和各射野間的銜接問題，改善乳腺癌放療劑量的均勻度，減少乳腺周圍正常組織受照劑量，在提高放療精度的同時，降低正常組織晚期并發癥概率。但在應用乳腺托架進行定位和擺位的過程中，仍有一定體位偏差，主要是左右方向和人體徑向偏差［7，8］。本資料結果顯示，采用兩種不同固定技術，應用乳腺托架+真空墊的固定技術在左右（X軸）及頭腳（Y軸）方向上優于單純乳腺托架（P＜0.05），而腹背（Z軸）方向上差異無統計學意義。考慮可能存在以下原因：（1）在單純應用乳腺托架進行定位和擺位的過程中，由于乳腺托架為剛性結構，無法根據患者的體位進行塑形，對軟組織的固定效果較差，且在治療過程中患者可能出現向下滑動。（2）乳腺托架+真空墊固定技術使患者與乳腺托架的位置相對固定，同時在較大程度上降低手臂牽拉移動帶來的誤差。通過固定患者的頭部、手臂和體部位置來提高胸部腫瘤患者在放射治療中擺位的準確性和重復性；真空墊能根據患者的實際治療計劃設計要求，靈活調整患者平躺角度，合適的平躺角度可以提高患者的舒適性，減少擺位誤差。

降低放射治療中的擺位誤差是精確放療成功的關鍵之一，完整的放療計劃需要治療計劃精確的實施，擺位誤差與體位固定方法、設備的精度、放療工作人員工作質量有著密切的聯系。應嚴格執行乳腺癌擺位的質量控制。乳腺癌患者放療中使用乳腺托架+真空墊固定能得到較高的精度，值得臨床推廣應用。

1 Li Feng-yan， He Zhen-yu， Xue Mi. Feasibility and acute toxicity of 3-dimensional conformal external-beam accelerated partial-breast irradiation for early-stage breast cancer after breast-conserving surgery in Chinese female patients. Chinese Medical Journal， 2011.

2 ICRU Report 50： Prescribing， recording， and reporting photon beam therapy. Bethesda，MD： International Commission on Radiation Units and Measurements，1993：1～72.

3 ICRU Report 62：ICRU Report 50：Prescribing，recording，and ，and reporting photon beam therapy（supplement to ICRU Report 50）. Bethesda，MD：International Commission on Radiation Units and Measurements，1999，33：1～51.

4 Nancy L， Keating， Mary Beth， et al. Brooks. Outcomes following local therapy for early-stage breast cancer in non-trial populations. Breast Cancer Research ，2011.

5 余子豪，王淑蓮. 早期乳腺癌保乳術后部分乳腺照射的現狀. 中華乳腺病雜志（電子版）， 2009，（6）：583～585.

6 黎艷萍，陳衛東，廖玲霞. 早期乳腺癌保乳術及術后治療的研究進展.醫學綜述， 2013，（1）：69～71.

7 劉莉莉，徐威威，陳林.改進后的乳腺托架對提高放療質量的作用. 實用腫瘤學雜志.2008，（5）：114～115.

8 臧志芳，邢曉汾，崔桐.正確使用乳腺托架提高乳腺癌放療擺位精度.山西醫科大學學報.2010，（6）：177～178.

210008 南京大學醫學院附屬鼓樓醫院腫瘤中心