慢性心衰合并睡眠呼吸暫停低通氣綜合征夜間氧療的療效分析

袁鼎 蔡小婕 陳國方 江隆福

慢性心衰合并睡眠呼吸暫停低通氣綜合征夜間氧療的療效分析

袁鼎 蔡小婕 陳國方 江隆福

目的 探討慢性心力衰竭合并睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者行夜間氧療的療效。方法 慢性心力衰竭合并睡眠呼吸暫停患者，行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)后分為兩組，中樞性睡眠呼吸暫停組（CSA）21例及阻塞性睡眠呼吸暫停組（OSA）29例，經(jīng)夜間氧療3個(gè)月后評(píng)估兩組治療前后的左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、血漿N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、睡眠監(jiān)測(cè)指標(biāo)及心率變異性指標(biāo)（HRV）變化。結(jié)果 經(jīng)夜間氧療后，對(duì)于慢性心力衰竭合并CSA的患者，其低氧血癥糾正，LVEF、HRV各指標(biāo)均得到改善，NT-proBNP明顯降低。在合并OSA的患者中，夜間氧療僅改善患者的低氧血癥，NT-proBNP、LVEF、HRV等指標(biāo)與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 慢性心力衰竭合并CSA的患者，夜間氧療是一種簡單易行的治療方案，可考慮作為持續(xù)性正壓氣道通氣不耐受或無條件實(shí)施情況下的替代，但在合并OSA的患者中，夜間氧療療效可能不佳。

夜間氧療 持續(xù)性正壓氣道通氣 阻塞性睡眠呼吸暫停 中樞性睡眠呼吸暫停 心率變異性

睡眠障礙是心力衰竭患者的常見并發(fā)癥，改善睡眠是心力衰竭綜合治療的一部分。對(duì)于心力衰竭伴睡眠呼吸暫停低通氣征的患者，目前國內(nèi)外指南均推薦采用持續(xù)性正壓氣道通氣（CPAP）來改善LVEF及功能狀態(tài)［1，2］。但有不少患者對(duì)CPAP無法耐受或無條件實(shí)施，對(duì)于此類患者，臨床應(yīng)用夜間氧療取得較好效果［3，4］。本文探討夜間氧療對(duì)慢性心力衰竭伴不同類型睡眠呼吸暫停患者的療效。

1　臨床資料

1.1一般資料 入選2012年8月至2015年12月本院住院治療后處于穩(wěn)定期的慢性心力衰竭患者，根據(jù)臨床癥狀及夜間睡眠情況行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（PSG）。根據(jù)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)的結(jié)果，選擇合并有睡眠呼吸暫停，且對(duì)于CPAP無法耐受或無條件實(shí)施的患者50例。睡眠呼吸暫停診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)的定義［5］：PSG監(jiān)測(cè)提示夜間7h睡眠中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作＞ 30次，或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥5次。臨床分型：（1）OSA： PSG監(jiān)測(cè)中表現(xiàn)為有胸腹運(yùn)動(dòng)但沒有氣流或呼吸幅度下降≥50%。（2）CSA：PSG監(jiān)測(cè)中既無胸腹運(yùn)動(dòng)也無氣流。（3）混合型：睡眠過程中交替出現(xiàn)上述2種類型的睡眠呼吸暫停低通氣。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有心律失常病史，如持續(xù)性房顫、房撲、頻發(fā)室性早搏等或已植入永久性起搏器者。（2）不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死急性發(fā)作期或近期行支架植入術(shù)（＜3個(gè)月）者。（3）合并有其他嚴(yán)重全身性疾病如肝腎功能衰竭、精神異常、嚴(yán)重肺部疾病、惡性腫瘤等。根據(jù)PSG睡眠監(jiān)測(cè)結(jié)果，其中中樞性睡眠呼吸暫停（CSA）患者21例（CSA組），阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）患者29例（OSA組）。CSA組男11例，女10例；平均年齡（67.7±11.2）。OSA組男13例，

女16例；平均年齡（68.0±11.6）。各組間年齡、性別、血壓、基礎(chǔ)疾病及常規(guī)心力衰竭藥物方案比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法 在常規(guī)心力衰竭藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)行夜間（20：00PM～8：00AM） 經(jīng)鼻導(dǎo)管（2～3L/min）持續(xù)吸氧，隨訪治療3個(gè)月。記錄治療前后多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)指標(biāo)、LVEF、NT-proBNP及心率變異性指標(biāo)。多導(dǎo)睡眠圖（PSG）指標(biāo)： 以美國偉康公司StarDust II便攜式多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行睡眠監(jiān)測(cè)，測(cè)定AHI、最低動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）、SaO2＜90%時(shí)間及夜間覺醒次數(shù)。心率變異性指標(biāo)：采用24h Holter檢查，測(cè)定正常竇性RR間期（NN）的標(biāo)準(zhǔn)差SDNN、全程記錄中每5min NN間期標(biāo)準(zhǔn)差的平均值 SDANN、相鄰NN間期之差的均方根RMSSD、相鄰NN間期之差＞50ms的心搏數(shù)除以總的NN間期個(gè)數(shù)的百分比PNN50［6］。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，治療前后進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1各組治療前后血清NT-proBNP、LVEF比較 見表1。

表1　治療前后各組血清NT-proBNP、LVEF比較（±s）

表1　治療前后各組血清NT-proBNP、LVEF比較（±s）

注：與治療前比較 *P＜0.01

組別　NT-proBNP （ng/L）　LVEF（%）治療前　治療后　治療前　治療后CSA組　891.9±157.0　221.4±39.0*　46.9±4.6　53.2±8.5* OSA組　955.3±167.4　910.6±35.8　46.5±4.7　50.2±8.0

2.2各組患者睡眠監(jiān)測(cè)情況 同治療前比較，兩組在夜間最低SaO2及SaO2＜90%時(shí)間均有改善（P＜0.01）。CSA組AHI指數(shù)比治療前明顯改善（P＜0.01），但夜間覺醒次數(shù)與治療前無明顯變化。而OSA組 AHI指數(shù)、夜間覺醒次數(shù)等指標(biāo)與治療前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2　治療前后各組睡眠監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較

2.3各組心率變異性指標(biāo)比較 CSA組治療前后SDNN和SDANN與治療前明顯增加，OSA組治療前后所有指標(biāo)均無顯著性差異，見表3。

表3　治療前后各組心率變異性指標(biāo)比較

3　討論

心力衰竭是各種心臟疾病發(fā)展的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，是最重要的心血管疾病之一。CSA主要見于心力衰竭患者，尤其是重癥心力衰竭的患者［7］。文獻(xiàn)報(bào)道30%～50%心力衰竭患者可能合并CSA［8］。本資料中，心力衰竭患者中合并CSA比例41%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。CSA通常以潮式呼吸的形式出現(xiàn)，以交替出現(xiàn)重復(fù)發(fā)作的呼吸暫停和過度通氣為特征，表現(xiàn)為逐漸增強(qiáng)-增加減弱的潮氣量，因出現(xiàn)過度通氣導(dǎo)致PCO2降至呼吸暫停閾值以下，從而引起重復(fù)發(fā)作睡眠呼吸暫停。心力衰竭合并CSA時(shí)患者腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）和交感激活，雖然對(duì)心臟泵功能起代償作用，但兒茶酚胺類激素水平的升高使得化學(xué)感受器敏感性提高，導(dǎo)致呼吸中樞對(duì)高CO2的通氣增加，引發(fā)過度通氣、頻繁覺醒，使CO2水平降低。心力衰竭伴發(fā)肺水腫時(shí)肺組織牽張、迷走神經(jīng)感受器被激活、充血的肺組織氧氣彌散功能下降等均會(huì)增加呼吸中樞的通氣反應(yīng)引起過度通氣，使PCO2下降，當(dāng)?shù)陀诤粑鼤和ｉ撝禃r(shí)便發(fā)生呼吸暫停。

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，夜間氧療被證實(shí)能夠降低呼吸暫停相關(guān)的缺氧，降低血漿BNP及兒茶酚胺的水平［3］。而本資料顯示，慢性心力衰竭合并CSA的患者使用夜間持續(xù)給氧治療3個(gè)月后，患者低氧血癥得到糾正，AHI水平降低，而夜間平均氧飽和度、最低氧飽和度、SaO2＜90% 的時(shí)間等指標(biāo)均得到提高，同時(shí)心臟彩超檢查提示LVEF水平增高，血漿BNP水平較治療前明顯下降，動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)SDNN、SDANN較前均明顯增高。推斷通過夜間持續(xù)給氧，增加身體的氧儲(chǔ)備，使得PaCO2高于呼吸中樞敏感度的閾值，降低化學(xué)感受器對(duì)PaCO2的靈敏度，減少因呼吸暫停引起的高碳酸血癥導(dǎo)致的過度換氣，從而減少CSA患者中樞性睡眠呼吸暫停及低通氣次數(shù)，減少循環(huán)中兒茶酚胺及腦鈉肽水平，抑制RAS和交感神經(jīng)的激活，改善自主神經(jīng)功能，減少心律失常的發(fā)生，降低心血管風(fēng)險(xiǎn)，最終改善患者LVEF、睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量［9］。因此作者認(rèn)為對(duì)于心力衰竭患者合并CSA的患者，夜間氧療是一種簡單易行、價(jià)格低，療效較好的方案。

本資料顯示，夜間氧療對(duì)患者夜間覺醒的次數(shù)，治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示夜間氧療雖然能改善患者的臨床癥狀和左心功能，改善自主神經(jīng)功能，但并不能顯著改善睡眠質(zhì)量和睡眠結(jié)構(gòu)，在療效上可能仍不如CPAP等機(jī)械通氣方案。目前臨床實(shí)踐中也未推薦作為初始治療選擇。但對(duì)于CPAP不耐受或暫無條件應(yīng)用的患者，夜間氧療不失為一種可選擇的替代治療方案。在心力衰竭合并OSA的患者中，盡管患者夜間的最低氧飽和度、SaO2＜90% 的時(shí)間均得到提高，但患者的AHI指數(shù)較前無明顯改善。這可能是夜間氧療采用低流量給氧方式無法產(chǎn)生足夠的氣道壓力，保持OSA患者的氣道開放。因此雖然因增加供氧，增加血液中血氧飽和度，但并未提供良好的呼吸支持，患者的睡眠質(zhì)量和結(jié)構(gòu)并未真正得到改善，故患者的LVEF、NT-proBNP以及心率變異性指標(biāo)對(duì)比治療前無顯著性差異。夜間氧療后患者未獲益，證實(shí)對(duì)于合并OSA的心力衰竭患者，夜間氧療療效可能不佳。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國心力衰竭診斷和治療指南2014.中華心血管病雜志，2014，42（2）：98～122.

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7 Somers V K， White D P， Amin R， et al. Sleep Apnea and Cardiovascular Disease. Journal of the American College of Cardiology， 2008， 52（8）：686～717.

8 Costanzo M R， Khayat R， Ponikowski P， et al. Mechanisms and clinical consequences of untreated central sleep apnea in heart failure. J Am Coll Cardiol，2015，65（1）：72～84.

9 Kusunose K， Mehra R. Targeting Sleep Disordered Breathing to Prevent Heart Failure： What is the Evidence？. Curr Cardiovasc Risk Rep，2014，8（10）：403.

315000 浙江省寧波市第二醫(yī)院心內(nèi)科