經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢測(cè)子宮血循環(huán)阻力指數(shù)在異位妊娠診斷中的應(yīng)用價(jià)值

張欣榮 楊雪

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢測(cè)子宮血循環(huán)阻力指數(shù)在異位妊娠診斷中的應(yīng)用價(jià)值

張欣榮 楊雪

目的 探討經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢測(cè)子宮血液循環(huán)阻力指數(shù)在異位妊娠診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法 采用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查異位妊娠患者340例（EP組）及同期450例正常宮內(nèi)早孕者（對(duì)照組），比較兩組子宮動(dòng)脈、滋養(yǎng)動(dòng)脈和螺旋動(dòng)脈血流的RI值。結(jié)果 EP組患者子宮螺旋動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢出率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），而EP組患者子宮動(dòng)脈平均RI值明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。附件包塊內(nèi)滋養(yǎng)動(dòng)脈顯示率為91.7%。結(jié)論 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲通過(guò)對(duì)螺旋動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈、滋養(yǎng)動(dòng)脈等的檢測(cè)，對(duì)異位妊娠的早期診斷有重要的指導(dǎo)意義。

異位妊娠 彩色多普勒超聲 螺旋動(dòng)脈 子宮動(dòng)脈 阻力指數(shù)

婦產(chǎn)科最常見(jiàn)的急腹癥為異位妊娠（EP），發(fā)病率約1%，其中輸卵管妊娠發(fā)生率最高［1～3］。異位妊娠流產(chǎn)、破裂導(dǎo)致大出血是引起孕產(chǎn)婦主要死亡原因之一，早期診斷及治療對(duì)于異位妊娠的臨床意義重大［4］。腹腔鏡是異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其為有創(chuàng)檢查，臨床應(yīng)用受到較多局限［5］。因此，無(wú)創(chuàng)超聲檢查成為異位妊娠臨床診斷的主要方法。本文探討妊娠早期經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢測(cè)子宮血液循環(huán)阻力指數(shù)（RI）特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2012年2月至2015年4月本院異位妊娠患者340例為EP組，選擇同時(shí)期的正常宮內(nèi)早孕孕婦450例為對(duì)照組。EP組患者年齡17～42歲，停經(jīng)33～66d，其中腹痛或酸脹感258例，陰道流血68例，余患者無(wú)明顯臨床癥狀。2例患者發(fā)生休克。急診超聲檢查顯示盆腔積液298例，宮內(nèi)安置節(jié)育器24例。所有異位妊娠患者均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)異位妊娠。其中左側(cè)輸卵管妊娠168例、右側(cè)輸卵管妊娠144例、卵巢妊娠4例、間質(zhì)部妊娠24例，均為未破裂型。對(duì)照組孕婦年齡16～45歲，停經(jīng)38～62d，其中無(wú)腹痛及陰道出血315例，少許陰道出血38例，有輕微腹痛97例。所有受檢者血尿HCG均呈陽(yáng)性反應(yīng)。兩組孕婦體重、身高、年齡、停經(jīng)時(shí)間等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1　兩組患者基本情況比較（±s）

表1　兩組患者基本情況比較（±s）

組別　n　體重（kg）　身高（cm）　年齡（歲）　停經(jīng)時(shí)間（d）EP組　340　58.2±4.4　156.1±3.7　32.6±5.1　36.2±2.9對(duì)照組　450　61.4±4.8　157.9±4.2　31.8±3.6　36.8±4.1 t值　2.03　2.25　2.09　2.47 P值　＞0.05　＞0.05　＞0.05　＞0.05

1.2方法 患者排空膀胱后采用膀胱截石位，陰道探頭頂端涂抹少許耦合劑，并套上避孕套，先用二維超聲觀察子宮形態(tài)位置，測(cè)量子宮大小，內(nèi)膜厚度，有無(wú)孕囊、假孕囊或內(nèi)膜有無(wú)分離，及宮內(nèi)是否有孕囊樣結(jié)構(gòu)，附件區(qū)是否有包塊，以及包塊的位置、形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲，有無(wú)盆腔積液，并測(cè)量盆腔積液深度，疊加彩色多普勒（CDFI）后，檢查附件區(qū)包塊血流分布情況，子宮螺旋動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈等，獲得子宮螺旋動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈后使用脈沖多普勒進(jìn)行取樣，血管與取樣線夾角＜30°，測(cè)得脈沖多普勒血流頻譜均由儀器自動(dòng)測(cè)算出RI值。所用儀器為PHILIPS iu22多普勒彩色血流圖診斷儀，陰道探頭，頻率3.5～5.0、5.0～7.5MHz，校正角度＜60°。螺旋動(dòng)脈和子宮動(dòng)脈的特征：（1）螺旋動(dòng)脈：子宮肌層的弓狀動(dòng)脈分支出螺旋動(dòng)脈，螺旋動(dòng)脈管腔內(nèi)血流量在妊娠時(shí)激素的不斷刺激下不斷增加，疊加CDFI后子宮壁肌層有豐富的血流信號(hào)。（2）子宮動(dòng)脈：髂內(nèi)動(dòng)脈分支出子宮動(dòng)脈，在子宮縱切面時(shí)位于宮頸內(nèi)口兩旁向上至宮體包膜下血流柱。

1.3異位妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn) 異位妊娠超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］：子宮內(nèi)膜增厚，宮腔內(nèi)未見(jiàn)孕囊，若蛻膜發(fā)生退行性變而脫落、壞死時(shí)，可出現(xiàn)“假孕囊”表現(xiàn)。盆腔積液。附件區(qū)包塊：其內(nèi)回聲可表現(xiàn)為（1）混合性回聲包塊型：包塊回聲呈非均質(zhì)回聲、低回聲、等回聲、強(qiáng)回聲。（2）妊娠囊型（輸卵管環(huán)型）：表現(xiàn)為較厚的中強(qiáng)回聲環(huán)內(nèi)圍繞著小的無(wú)回聲區(qū)，無(wú)回聲區(qū)內(nèi)可見(jiàn)呈“Donut”征的空囊、卵黃囊，甚至有胎芽或胎心搏動(dòng)。確診異位妊娠以臨床結(jié)果及病理結(jié)果為準(zhǔn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組孕婦螺旋動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈顯示率 EP組的螺旋動(dòng)脈顯示率44.4%，對(duì)照組94.8%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。所有患者均顯示子宮動(dòng)脈。見(jiàn)表1。

表2　兩組孕婦螺旋動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈顯示率比較［n（%）］

2.2兩組孕婦螺旋動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈RI值比較 EP組螺旋動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈RI值明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3　兩組孕婦螺旋動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈RI值比較（±s）

表3　兩組孕婦螺旋動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈RI值比較（±s）

組別　螺旋動(dòng)脈RI值　子宮動(dòng)脈RI值EP組　0.77±0.12　0.91±0.04對(duì)照組　0.59±0.16　0.76±0.07 t值　4.218　6.167 P值　＜0.05　＜0.05

2.3兩組孕婦滋養(yǎng)動(dòng)脈檢測(cè)情況比較 對(duì)照組441例孕婦可檢測(cè)到低阻力的滋養(yǎng)動(dòng)脈血流，可見(jiàn)宮腔內(nèi)血流信號(hào)豐富，子宮內(nèi)膜處肌層血流信號(hào)豐富，顯示率98%，隨訪1～2周后確診為稽留流產(chǎn)9例，其他檢測(cè)出滋養(yǎng)動(dòng)脈的均證實(shí)為宮內(nèi)早孕。EP組中321例患者可在異位妊娠區(qū)域檢測(cè)到滋養(yǎng)層血流，顯示率91.7%，19例患者附件區(qū)包塊中未探及明顯血流信號(hào)。

3　討論

妊娠中有0.5%～1.0%是異位妊娠，包括剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠、殘角子宮妊娠、宮頸妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、輸卵管妊娠等。常規(guī)檢查血清人絨毛膜促性腺激素β亞單位（β-HCG）或尿人絨毛膜促性腺激素（HCG），能早期確定妊娠發(fā)生與否［7］。但由于個(gè)體差異的存在，從尿或血HCG升高至超聲聲像圖顯示存在一定時(shí)間間隔，既不能排除異位妊娠，也不能確定是宮內(nèi)妊娠，稱(chēng)為“妊娠盲區(qū)”。尤其對(duì)于未出現(xiàn)停經(jīng)、陰道出血、腹痛、休克等臨床癥狀的患者，更難早期鑒別。異位妊娠發(fā)病快、病情重，若不及時(shí)處理會(huì)延誤病情，甚至危及生命［8］。因此，對(duì)異位妊娠的早期診斷對(duì)于及時(shí)有效的治療、降低并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率有積極的作用。僅靠體征、病史、尿妊娠試驗(yàn)、血清HCG檢查診斷較困難，而超聲可立體、動(dòng)態(tài)、連貫地對(duì)異位妊娠病灶進(jìn)行觀察［9］，因此，超聲檢查是診斷異位妊娠的首選方法。婦產(chǎn)科的超聲檢查有較多方法，包括經(jīng)陰道超聲檢查（TVS）、經(jīng)腹部超聲檢查（TAS）、經(jīng)宮腔超聲檢查、經(jīng)直腸超聲檢查及經(jīng)會(huì)陰超聲檢查［10］，其中TVS和TAS應(yīng)用較為廣泛。經(jīng)陰道超聲檢查不需要充盈膀胱、可避免腹壁脂肪及腸道氣體的干擾、且具備更高分辨力的探頭，不受腹部脂肪的影響，能更好的顯示腫塊或器官的大小，形態(tài)，內(nèi)部結(jié)構(gòu)，回聲特點(diǎn)，周?chē)P(guān)系，及高敏感性的彩色血流信號(hào)、掃查范圍及角度大，圖像信息豐富、對(duì)異位妊娠的診斷中經(jīng)陰道超聲檢查明顯優(yōu)于腹壁超聲檢查［11］。因此，本資料均采用陰道超聲檢查。

以往研究認(rèn)為［12］，宮內(nèi)早孕發(fā)生時(shí)，為保證生長(zhǎng)發(fā)育需要，使更多的血流進(jìn)入絨毛間隙，滋養(yǎng)層細(xì)胞侵蝕子宮螺旋動(dòng)脈而使其直接開(kāi)口于絨毛間隙，血流量隨著妊娠周期的延長(zhǎng)而不斷增加，血管腔也不斷擴(kuò)大，阻力指數(shù)也隨之不斷下降。而異位妊娠則不然，異位妊娠發(fā)生時(shí)，子宮螺旋動(dòng)脈閉塞、痙攣或不擴(kuò)張，加之激素水平較低，彩色多普勒超聲中顯示無(wú)血容量增加的表現(xiàn)［13］，本資料結(jié)果表明，EP組的螺旋動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈的RI值均高于宮內(nèi)早孕組，且具有顯著性差異。本資料中，宮內(nèi)早孕組經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查宮內(nèi)有類(lèi)似孕囊樣結(jié)構(gòu)，并結(jié)合宮內(nèi)低阻力滋養(yǎng)動(dòng)脈血流頻譜、豐富的螺旋動(dòng)脈血流信號(hào)及子宮動(dòng)脈血流頻譜特點(diǎn)［14］，可與“假孕囊”相區(qū)別，經(jīng)陰道檢出率98%，經(jīng)過(guò)1～2周的隨訪后，證實(shí)此前的診斷。而在異位妊娠發(fā)生時(shí)，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲可在附件區(qū)有91.7%檢測(cè)到低阻型滋養(yǎng)動(dòng)脈血流頻譜，這可作為異位妊娠的高度特異性診斷依據(jù)。

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