不同麻醉深度與術后認知功能障礙及Klotho蛋白的相關性

王和節 黃曉東

不同麻醉深度與術后認知功能障礙及Klotho蛋白的相關性

王和節 黃曉東

目的 探討不同深度麻醉與Klotho蛋白及術后認知功能障礙（POCD）的相關性。方法 選取髖關節置換術患者200例，隨機分為深度麻醉組及常規麻醉組各100例，應用蒙特利爾認知評價量表（MoCA）進行認知評價，分別于術前、術后24h采用酶聯免疫吸附法（ELISA）測定Klotho 蛋白的含量。結果 常規麻醉組術后24h、72h 的MoCA評分顯著低于深度麻醉組，常規麻醉組術后Klotho蛋白含量顯著低于深度麻醉組；Logistic回歸分析，深度麻醉方式，術前MoCA評分、術后Klotho蛋白含量均為保護因素，術后Klotho蛋白含量預測認知功能障礙，陽性標準≤1444.5pg/ml，95%CI=0.641～0.782，AUC=0.711，靈敏度66%，特異度73%，Youden指數=0.39，術后72h，深度麻醉組POCD發生率低于常規麻醉組（P=0.037）。結論 Klotho蛋白可能是術后認知功能障礙的保護因素之一，術中BIS維持于30～39的麻醉深度，可有效降低患者術后＜72hPOCD發生率，提高Klotho蛋白含量。

蒙特利爾認知評價量表 Klotho蛋白 深度麻醉 術后認知功能障礙

術后認知功能障礙（ POCD）是手術后常見的中樞神經系統并發癥，其發病因素及發病機制復雜，涉及中樞神經、內分泌、免疫等系統紊亂，其次與術中麻醉程度、創傷應激密切相關。研究表明［1，2］，Klotho蛋白含量與術后POCD的發生存在相關性。如何預防POCD成為研究的熱點，研究表明［3］，術中腦電雙頻指數（BIS）值維持在30～40更有利于術后早期認知功能的恢復。本文探討不同麻醉深度對老年患者術后POCD及Klotho蛋白含量的影響，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2013年1月至2015年6月本院擇期行髖關節置換手術的患者200例，入院后均行常規頭顱CT/MRI檢查排除神經系統器質性疾病。納入標準：（1）患者均無認知功能障礙史，（2）無手術禁忌證，并自愿配合完成各項檢查。排除標準：（1）伴有意識障礙、失語、嚴重視力或聽力障礙，不能完成量表檢查。（2）伴有可影響認知功能的疾病或服用影響葉酸、維生素B12代謝的藥物。（3）患有變性性癡呆及其他代謝、內分泌及感染等因素引起的癡呆，伴有抑郁癥、譫妄狀態等精神障礙。（4）長期服用抗精神病藥物，精神分裂癥，心、肝、腎功能障礙。本項目經本院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。隨機分為兩組，深度麻醉組100例（BIS值維持在30～39），常規麻醉組100例（BIS值維持在50～59），兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（見表1），具有可比性。

1.2方法 ASA I～II的擇期髖關節置換術患者200例，手術入路均采用后路，術前禁食12h，禁飲8h。入手術室后監測患者的血壓、脈搏、體溫、心電圖以及脈搏血氧飽和度，于前額粘貼 BIS 傳感器電極貼，麻醉深度采用 Drager Primus 麻醉工作站進行監護。采用靜脈誘導，靜脈給予咪唑安定0.02mg/kg，丙泊酚1.5mg/ kg，芬太尼4μg/kg，維庫溴銨0.1mg/kg靜脈注射，誘導氣管插管，接Drag麻醉機行純氧機械間歇正壓通氣（IPPV），維持PETCO235～45cmH2O。靜脈輸注丙泊酚、瑞芬太尼，吸入七氟烷維持全麻，術中期間低血壓用麻黃素，心動過緩用阿托品處理。記錄麻醉時間、手術時間、清醒時間、術中出血量、輸血量和輸液量。

表1　兩組患者一般臨床資料比較（±s）

表1　兩組患者一般臨床資料比較（±s）

項目　深度麻醉組（n=100）常規麻醉組（n=100）t值或χ2值　P值性別（男/女）　42/58　45/55　χ2=0.183　0.669年齡（歲）　70.94±11.47　70.05±11.25　t=0.551　0.582高血壓病史（有/無）　32/68　35/65　χ2=0.202　0.653糖尿病病史（有/無）　33/67　31/69　χ2=0.092　0.762吸煙（有/無）　40/60　42/58　χ2=0.083　0.774飲酒（有/無）　41/59　43/57　χ2=0.082　0.774受教育年限（年）　7.85±3.98　8.39±4.36　t=-0.925　0.356低密度脂蛋白（mmol/L）　3.44±1.38　3.59±1.36　t=-0.756　0.451糖化血紅蛋白（%）　6.65±1.33　6.77±1.41　t=-0.648　0.517手術時間（min）　71.32±11.74　71.65±11.52　t=-0.202　0.840出血量（ml）　533.36±103.29　531.62±100.08　t=0.121　0.904補液量（ml）　2230.91±447.01　2265.56±394.11　t=-0.581　0.562術前MoCA總分　28.15±1.14　28.08±1.12　t=0.439　0.661

1.3觀察項目 Klotho蛋白含量測定分別于術前、術后24h兩個時間點抽取靜脈血，離心并分離出血清置于-70℃冰箱冷凍保存待測。采用ELISA法測定Klotho 蛋白的含量。

1.4認知功能評價 使用MoCA［4］評價患者的認知功能，評分標準參照MoCA 使用與評分指導手冊，評分越高認知功能越好，MoCA 評分≥26 分為正常；評分＜26分，表明患者有認知功能障礙。分別于術前、術后24h、72h及常規檢查發現認知功能異常時，采用MoCA評分表進行認知功能評分。

1.5統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，計量資料組間比較采用t檢驗，組內前后比較采用配對t檢驗，計數資料用χ2撿驗。多因素相關性評估采用Logistic分析方法。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者術后24h、72h MoCA評分及POCD發生率比較 見表2。

表2　兩組患者MoCA評分及POCD發生率比較

2.2兩組患者Klotho 蛋白含量的比較 見表3。

表3　兩組患者Klotho 蛋白含量的比較

2.3Logistic回歸分析 見表4。

表4　Logistic回歸分析

2.4術后Klotho蛋白含量預測術后72h認知功能障礙閾值 術后Klotho蛋白含量預測POCD閾值的ROC曲線，結果提示Klotho蛋白含量陽性標準為≤1444.5pg/ ml，95%CI=0.641～0.782，AUC=0.711， 與AUC=0.500比較，差異有統計學意義（P＜0.01），靈敏度66%，特異度73%，Youden指數=0.39。

2.5不同麻醉深度與72h隨訪期間POCD累積發生率的關系 隨訪過程中，以發生POCD為終點事件，評價不同麻醉深度對POCD發生的影響。兩組72h POCD發生率為24.00%（48/200）。而深度麻醉組為15.00% （15/100）。經Kaplan-Meier法分析并繪制曲線后，隨訪期間不同麻醉深度與術后72h POCD發生率存在相關性，log-rank檢驗統計量為4.340，P=0.037。

3　討論

POCD的發病機制尚不明確，可能在神經系統老化的基礎上，由麻醉和手術創傷等不良應激誘發或加重神經的退行性變化。其次國內多項研究［5～7］提示術后認知功能障礙與患者的年齡、麻醉方式、手術創傷、術中出血量以及低血壓所造成的應激反應和腦組織低灌注等密切相關。有研究表明［7］，在手術刺激作用下產生的應激反應可在一定程度上損害患者的學習能力與記憶力，也易發生POCD。深麻醉狀態可抑制皮質醇、腎上腺素、去甲腎上腺素等水平，減輕機體的應激反應。BIS是臨床上監測麻醉深度的主要指標，患者處于清醒狀態時BIS通常為80～100，處于臨床麻醉狀態時為40～59，處于深度麻醉狀態時＜40。本資料測定＜72h相應時點POCD的發生情況，發現常規麻醉組術后24h與72h POCD 發生率均高于深度麻醉組，提示術中BIS維持于30～39的麻醉深度，可有效降低患者術后＜72hPOCD發生率。

研究提示［8］，年齡≥60歲的認知功能損害與Klotho基因啟動子多態性有關，提示該基因多態性可能與老年性認知功能損害有關。Klotho蛋白可能通過影響體內氧化應激、細胞凋亡、血管內皮功能及神經細胞膜的完整性等機制影響中樞神經系統疾病的發生和發展。人Klotho基因多態性可能是認知功能的影響因素之一。本資料顯示常規麻醉組術后Klotho蛋白含量明顯低于深度麻醉組，Logistic回歸分析，術后Klotho蛋白含量為保護因素，預測術后72h POCD做ROC曲線分析，Klotho蛋白含量陽性標準為≤1444.5pg/ml，但該指標AUC=0.711，雖然與AUC=0.5比較，差異有統計學意義。但AUC指標仍偏低（AUC＜0.9），提示診斷效用偏低，故本資料Klotho蛋白含量陽性標準預測術后72h POCD僅供參考。

1 周曉輝，于兆海，苗海軍.血清Klotho蛋白濃度與輕度認知功能障礙的相關研究. 中華精神科雜志，2014，47（1），17～20.

2 白雪松，金輝，黃學洙.Klotho蛋白與老年人術后認知功能障礙的關系.中國老年學雜志，2015，35（1），3～4.

3 郝冬，郜冶，張錦.不同麻醉深度對老年患者術后認知功能障礙發生的影響 . 中華麻醉學雜志，2014，34（2）：251～252.

4 Nasreddine ZS，Phillips NA，B6dirian V，et al.The Montreal Cognitive Assessment，MoCA：a brief screening tool for mild cognitive impairment.J Am Geriatr Soc，2005，53：695～699.

5 王曉楠，白小娟，齊國先，等.老年H型高血壓與認知功能障礙的關系 .中國動脈硬化雜志，2013，21（10）：894～898.

6 劉聚堂.硬膜外阻滯對老年胃癌全身麻醉下根治術后患者認知的影響 .中國當代醫藥，2014，21（27）：90～92.

7 夏曉明.高血壓與老年人輕度認知功能障礙關系的研究現狀.中國慢性病預防與控制，2010，18（3）：328～329.

8 Gao LL， Ding X， Xie DM， et al. G-395A polymorphism in the promoter region of the KLOTHO gene and hypertension among elderly （90 years and older） Chinese individuals. Genet Mol Res. 2015， 14（4）：15444～15452.

325000 浙江省溫州市中西醫結合醫院 麻醉科