超聲檢查診斷不同孕周胎兒動脈導管內徑的臨床意義

劉湧 王瓊 劉艷君 趙蕊

超聲檢查診斷不同孕周胎兒動脈導管內徑的臨床意義

劉湧 王瓊 劉艷君 趙蕊

目的 觀察不同孕周胎兒動脈導管內徑變化規律并探討其臨床意義。方法 按照產前篩查的要求常規超聲檢查胎兒心臟，測量動脈導管內徑與主動脈峽部內徑的比值（D/A），并觀察動脈導管內徑變化與胎兒心臟結構畸形的關系。結果 胎兒孕周增大，動脈導管內徑隨之增大（P＜0.01），（D/A）比值增大（P＜0.01），單純性動脈導管內徑增寬3例，內徑均＞8mm，診斷為動脈導管瘤，產后隨訪均未見明顯異常，法樂四聯癥合并動脈導管狹窄1例，主動脈弓縮窄合并動脈導管增寬1例。結論 超聲檢查能實時觀察胎兒期動脈導管內徑變化，是診斷部分心臟結構畸形的重要線索，為臨床產前咨詢提供一定程度上的參考。

超聲診斷 胎兒 動脈導管 臨床意義

近年來隨著胎兒超聲心動圖的普及，胎兒心內結構及其大血管連接已成為常規篩查項目。而胎兒動脈導管（DA）作為胎兒期血液循環特有的生理性通路之一，在胎兒心臟血流動力學上起著重要的作用。本文旨在通過對不同孕周胎兒DA內徑的觀察，分析DA內徑的變化規律及與DA內徑變化相關的先天性心臟病。報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2014年2月至2015年2月本院產前篩查的單胎孕婦298例，年齡17～42歲，平均年齡（28±5.6）歲。孕22～39周，平均（30±5.8）周，根據孕周及產前篩查時間將孕婦分為3組，22～25周組（97例）、30～32周組（98例）、36～39周組（103例）。

1.2方法 采用西門子鳳凰（ACUSON Antarces）、西門子X300PE超聲診斷儀，探頭頻率2～5MHz。均按照《產前超聲檢查指南（2012）》的要求，常規觀察胎兒結構，進行生物學測量，并留存圖像。心臟掃查均采用節段分析法，心臟切面首先取得四腔心切面，然后應用頭部偏移法相繼獲得左室流出道切面、右室流出道切面、三血管切面（3VV）及三血管氣管切面（3VT），最后以降主動脈為中心側動探頭轉向冠狀切面，顯示主動脈峽部、動脈導管與降主動脈長軸形成的“Y”字切面，主動脈峽部與降主動脈間幾乎無夾角，呈180°直線延續，而動脈導管與降主動脈間形成約150°夾角，測量動脈導管最寬處內徑和主動脈峽部內徑，并計算動脈導管與主動脈峽部內徑比值（D/A），所有結果均取3次測量的平均值，在發現動脈導管內徑異常后，根據血流動力學追溯其可能合并的心臟畸形。

1.3統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件。計量資料以（±s） 表示，組間比較采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

隨著胎兒孕周增大，動脈導管內徑隨之增大，且其增長速率快于主動脈峽部，D/A比值增大（見表1，圖1），各組間比較差異均有統計學意義（P＜0.01），診斷內徑＞8mm的動脈導管瘤（見圖2）3例，均為晚孕期，另2例內徑異常者均為中孕期，分別為法樂四聯癥合并動脈導管狹窄1例，主動脈弓縮窄合并動脈導管增寬1例，所有孕婦均行產后常規隨訪，除證實上述2例心臟畸形合并導管內徑異常外，3例導管瘤患兒隨訪未見異常，產前導管內徑未見異常者中1例早產兒發生動脈導管未閉，其產前最后一次超聲（34W+4d）測量動脈導管內 徑5.8mm，D/A1.53，2例室間隔小缺損，1例房間隔缺損。

圖1　不同孕周動脈導管超聲檢查

圖2　38周胎兒動脈導管瘤形成伴明顯迂曲

表1　三組胎兒動脈導管內徑與D/A比值比較（±s）

表1　三組胎兒動脈導管內徑與D/A比值比較（±s）

級別　n　動脈導管內徑（mm）　D/A比值孕22～26周組　97　2.51±0.45　0.98±0.13 孕30～32周組　98　3.95±0.52　1.28±0.15 孕36～39周組　103　5.58±0.49　1.51±0.13 F值　1758.4174　654.4991 P值　0.0000　0.0000

3　討論

胎兒動脈導管由胚胎期的第6對動脈弓左側遠端發育而來，連接降主動脈與肺動脈［1］，是右心血液與左心循環連接的心外通道。從胎兒期的循環特點來看，通過三尖瓣進入右心室的血液，除一小部分進入肺動脈外，其余約＞90%由動脈導管進入降主動脈，供應盆腔、腹腔及下肢的血液［2］，因此，在胎兒期，持續開放的動脈導管對于維持胎兒左右心循環的壓力及降主動脈以下的血流灌注起著至關重要的作用。隨著孕周增長，胎兒各個器官體積不斷增大，功能不斷完善，而動脈導管作為胎兒期心臟的特殊結構也遵循上述發展規律。但各個器官的變化在一定時間內有一定的速率，過快或過慢通常會被認為是異常表現。

在胎兒心臟降主動脈的冠狀切面上，主動脈峽部、動脈導管與降主動脈形成“Y”字結構，能比較直觀的半定量比較動脈導管與主動脈峽部，因此本資料選用動脈導管內徑與主動脈峽部的比值（D/A）來評判動脈導管內徑的相對增長速率。結果顯示，動脈導管內徑隨孕周增長，其速率快于主動脈峽部，3例內徑＞8mm診斷為動脈導管瘤（DAA）［3］，均未合并其他心血管畸形，均伴有顯著的迂曲現象［4］。目前DAA的形成機制無明確定論，還停留在假設階段，尚無任何一個假設可以完全解釋DAA的形成［5］。在產后隨訪中，3例DAA患兒均未見明顯不良預后，這與國外的相關研究大致相符，Sheridan RM等［6］認為在不合并心臟結構畸形的動脈導管內徑狹窄或局部擴張的胎兒當中，大部分具有良好的預后，但部分胎兒會出現DAA血栓形成，胎兒水腫甚至死亡的情況，另有學者［7］認為，一旦有DAA形成的胎兒出生后發生動脈導管未閉，那么其動脈導管延遲閉合的風險要大于無DAA形成的患兒。本資料由于樣本量較小，DAA是否能增加產后動脈導管未閉的風險還需進一步研究。

動脈導管隨孕周增大呈現出的這種變化規律給超聲診斷帶來困難，特別是DAA的形成，易誤認為胎兒胸腔的囊性包塊，因此動脈導管的超聲表現及其變化規律應為廣大超聲醫師所認識。董鳳群［8］等研究認為發現動脈導管狹窄，要排除右心梗阻性疾病，發現動脈導管增寬則要排除左心梗阻性疾病。另外，卵圓孔早閉、導管依賴型心臟畸形，例如肺動脈閉鎖不伴室間隔缺損、室間隔完整的大動脈轉位也可引起動脈導管增寬。本資料中發現法樂氏四聯癥合并動脈導管狹窄1例，主動脈弓縮窄合并動脈導管增寬1例，其導管內徑均為診斷提供重要幫助，由此可見，動脈導管內徑的變化不但具有正常的生理意義，還在部分心臟結構畸形診斷中占有重要地位。如在室間隔缺損較小的法樂氏四聯癥當中，肺動脈或動脈導管的狹窄很可能成為診斷的唯一的重要線索。

本資料對動脈導管的觀察與測量主要是3VV、3VT及主動脈峽部、動脈導管與降主動脈長軸形成的“Y”字切面完成。3VV與3VT切面較易獲得，顯示率高［9］，在此切面不但可以測量動脈導管內徑，還可以觀察其形態及彩色多普勒信息；而“Y”字切面能直觀半定量比較動脈導管與主動脈峽部，但其顯示率較低，受胎兒體位影響較大，這也是樣本數量較小的主要原因。此次測量的動脈導管內徑值與國內文獻［10，11］報道比較，其值偏大，可能與樣本數量較小、觀測切面較少和測量部位的不確定性有關，還有待進一步改進。

綜上所述，動脈導管內徑隨著孕周增長有著獨特的變化規律，超聲能實時監控這種變化特點，并利用其作為部分心臟結構畸形的診斷線索，正確認識動脈導管的變化規律及聲像圖改變，為臨床產前咨詢及診療帶來有價值的參考。

1 接連利.胎兒心臟病理解剖與超聲診斷學.北京：人民衛生出版社，2010：6.

2 李勝利.胎兒畸形產前超聲診斷學.北京：人民軍醫出版社，2004：324.

3 易艷，熊奕，甘晗晴，等.產前超聲對胎兒動脈導管瘤的診斷和鑒別診斷價值.中國超聲醫學雜志，2014，30（5）：9～61.

4 楊秋紅，高露露，白新華，等.超聲篩查晚孕期胎兒動脈導管形態改變的臨床意義.臨床超聲醫學雜志，2013，15（7）：486～487.

5 CM Jackson，GGS Sandor， K Lim，et，al.Diagnosis of fetal ductus arteriosus aneurysm： importance of thethree-vessel view.Ultrasound in Obstetrics & Gynecology，2005，26（1）：57～62.

6 Sheridan RM， Micheifelder EC， Choe KA， et al. Ductus arteriosus aneurysm with massive thrombosis ofpulmonary arteryand fetalhydrops. Pediatr Dev Pathol，2012，15（1）：79～85.

7 Jan SL，Chan SCFu YC.Elastin gene study of infants with isolated congenital ductus arteriosus aneurysm.Acta Cardiologica，2009，64（3）：363～369.

8 董鳳群，張燕宏，侯振洲，等.超聲心動圖評價動脈導管對胎兒先天性心臟病的診斷價值.中華超聲影像學雜志，2011，20（4）：324～326.

9 李俊輝.胎兒動脈導管的超聲特征研究.基層醫學論壇，2012，16（31）：4159～4160.

10 姚英，嚴英榴，張蘊，等.中孕中期胎兒動脈導管參考值范圍的建立及其意義.復旦學報（醫學版），2011，38（4）：300～302.

11 付俊峰，張榮和，徐云峰，等.胎兒動脈導管的超聲觀測及其意義.中國臨床解剖學雜志，2008，26（5）：513～516.

541002 廣西壯族自治區南溪山醫院超聲科