腹腔鏡和開腹膽囊切除術(shù)后胃腸道功能的觀察與比較

聶姬鋒 譚群亞 周林 趙凱 胡魁

腹腔鏡和開腹膽囊切除術(shù)后胃腸道功能的觀察與比較

聶姬鋒 譚群亞 周林 趙凱 胡魁

目的 比較腹腔鏡和開腹膽囊切除術(shù)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況，探討不同手術(shù)方式對胃腸道功能的影響。方法 良性膽囊疾病患者160例，隨機分為兩組，各80例，對照組行開腹膽囊切除術(shù)，觀察組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。分別記錄手術(shù)時間，術(shù)后飲食功能恢復(fù)時間、腸鳴音恢復(fù)時間、首次肛門排氣、排便時間及消化道不良反應(yīng)情況；檢測血液中胃泌素、胃動素、生長抑素水平。結(jié)果 觀察組患者平均手術(shù)時間及術(shù)后飲食功能恢復(fù)時間、腸鳴音恢復(fù)時間、首次肛門排氣、排便時間均顯著低于對照組（P＜0.05）；觀察組出現(xiàn)消化道不良反應(yīng)比例明顯低于對照組（P＜0.05）；兩組血液中胃泌素、胃動素、生長抑素水平術(shù)后較手術(shù)前均明顯下降，其中觀察組患者血液中胃泌素與胃動素水平高于對照組，術(shù)后24h生長抑素水平則明顯低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者的胃腸道功能恢復(fù)時間明顯低于開腹膽囊切除術(shù)患者，且胃腸道不良反應(yīng)少，內(nèi)分泌功能影響小，能夠更快更有效的恢復(fù)胃腸道功能。

腹腔鏡膽囊切除術(shù) 開腹膽囊切除術(shù) 胃腸道功能

腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)比較，具有傷口小、愈合快、住院時間短、恢復(fù)日常活動早、并發(fā)癥少以及病死率低等優(yōu)點［1，2］，已成為膽囊結(jié)石、息肉等良性膽囊疾病治療的“金標準”［3］。但對曾進行腹部手術(shù)、伴嚴重并發(fā)癥及終末期肝硬化門靜脈高壓的患者，為提高治療安全應(yīng)以開腹手術(shù)為主［4］。無論腹腔鏡膽囊切除術(shù)還是開腹膽囊切除術(shù)均影響胃腸道功能，甚至造成胃腸道功能紊亂［5］。本文觀察比較兩種手術(shù)方式后胃腸道功能的影響。

1　臨床資料

1.1一般資料 2013年1月至2015年12月本院良性膽囊疾病患者160例，包括膽囊結(jié)石，非結(jié)石性膽囊炎和膽囊息肉病變，排除腹腔鏡術(shù)中轉(zhuǎn)開腹患者，隨機分為兩組，每組各80例，對照組行開腹膽囊切除術(shù)，男44例，女36例；平均年齡（37.1±12.23）歲。觀察組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，男38例，女42例；平均年齡（38.66±11.21）歲。兩組患者年齡、性別、疾病類型的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2手術(shù)方式 兩組患者術(shù)前禁食、禁飲，行呼吸復(fù)合靜脈全身麻醉。對照組在右肋緣下或經(jīng)腹直肌做10cm左右切口，結(jié)扎膽囊動脈和膽總管后行膽囊切除術(shù)。觀察組首先CO2建立人工氣腹，壓力維持在10～14mmHg，采用三孔法，置入腹腔鏡后在腹腔鏡視野下分離結(jié)締組織，結(jié)扎膽囊動脈和膽囊管后行膽囊切除。除抗炎藥和止痛藥外，兩組患者均不給予其他治療，兩組患者均無切口感染，膽瘺等并發(fā)癥。

1.3觀察指標 分別記錄兩組患者手術(shù)時間，術(shù)后進食時間、連續(xù)腸鳴音出現(xiàn)時間、首次肛門排氣時間、排便時間及消化道不良反應(yīng)情況。抽取兩組患者術(shù)前與術(shù)后24h、48h空腹靜脈血，檢測血清胃腸激素水平，包括胃動素（MOT）、胃泌素（GAS）和生長抑素（SS）。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時間比較 對照組手術(shù)平均時間（60.77±5.44）min，觀察組（56.34±5.07）min，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2兩組患者術(shù)后進食與胃腸道功能恢復(fù)情況比較 見表1。

表1　兩組患者術(shù)后進食與胃腸道功能恢復(fù)情況比較［h，（±s）］

表1　兩組患者術(shù)后進食與胃腸道功能恢復(fù)情況比較［h，（±s）］

注：與對照組比較*P＜0.05

組別　恢復(fù)進食時間　恢復(fù)腸鳴音時間　首次肛門排氣時間　排便時間觀察組　13.38±1.33 *　21.41±7.93*　28.31±10.88 *　41.4±10.67*對照組　22.71±1.46 　29.93±8.71 　38.22±11.3 　71.16±11.22

2.3兩組患者胃腸道不良反應(yīng)比較 見表2。

表2　兩組胃腸道不良反應(yīng)比較［n（%）］

2.4兩組患者術(shù)前與術(shù)后胃腸激素分泌水平的比較 見表3。

表3　觀察組與對照組胃腸激素分泌水平比較［pg/ml，（±s）］

表3　觀察組與對照組胃腸激素分泌水平比較［pg/ml，（±s）］

注：與術(shù)前比較，#P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05，

術(shù)后48h觀察組　對照組　觀察組　對照組　觀察組　對照組MOT　247.18±31.66　244.26±33.71　204.88±31.33#*　179.14±30.28#　233.51±30.64#*　217.44±29.98# GAS　160.97±24.66　161.63±24.58　128.06±23.14#*　109.74±22.61#　148.55±22.71#*　131.92±20.68# SS　21.04±4.97　19.98±5.11　15.13±5.07#*　17.11±4.72#　13.76±2.94#　14.46±3.39#術(shù)前　術(shù)后24h

3　討論

膽道疾病，特別是膽石癥及其并發(fā)癥是進行腹腔外科手術(shù)的主要原因，因此，膽囊切除術(shù)的發(fā)展對外科手術(shù)的進展具有重要的意義。開腹手術(shù)由于需要充分暴露手術(shù)視野，具有創(chuàng)面大、手術(shù)時間長、縫合和止血范圍廣，而腹腔鏡膽囊切除術(shù)則是在密閉的氣腹環(huán)境中操作，創(chuàng)面小、腹腔暴露時間短、不易感染，但氣腹的形成常可能影響腹腔甚至胸腔臟器的功能，研究表明12～14mmHg壓強條件下，呼吸系統(tǒng)、肝腎系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的功能均受不同程度的影響［6，7］，

本資料結(jié)果顯示，與開腹膽囊切除術(shù)患者比較，腹腔鏡膽囊切除術(shù)組的平均手術(shù)時間、恢復(fù)進食時間、腸鳴音恢復(fù)時間、以及肛門首次排氣、排便時間均顯著縮短。術(shù)后胃腸道功能受多種因素的影響，包括手術(shù)時間、麻醉、腹腔暴露程度和創(chuàng)面滲液等，這些因素可能與胃壁在術(shù)后因反射抑制導(dǎo)致的張力狀態(tài)或植物神經(jīng)功能紊亂從而導(dǎo)致的胃排空障礙有關(guān)。此外，術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠降低手術(shù)引起的高代謝狀態(tài)，減少腸源性感染并發(fā)癥發(fā)生的同時，有利于患者胃腸道功能的恢復(fù)，這一作用在老年患者尤為重要［8］。另外，腹腔鏡組患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹的比例均明顯低于開腹組患者。

胃腸道也是人體重要的內(nèi)分泌器官，所分泌激素統(tǒng)稱為胃腸激素，主要生理功能是調(diào)節(jié)胃腸道自身的活動，如分泌、運動、消化、吸收等。胃腸激素分泌異常常與一些疾病的臨床癥狀相關(guān)，如十二指腸潰瘍患者的胃酸分泌過多可能與胃泌素分泌增加或生長抑素、促胰液素分泌過少相關(guān)。本資料結(jié)果顯示，術(shù)后三種胃腸激素的水平均顯著下調(diào)，且胃動素和胃泌素在開腹膽囊切除術(shù)患者中水平明顯低于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，而術(shù)后24h血液中生長抑素的水平則相反。胃動素和胃泌素具有促進消化腺體的分泌和促進胃腸道運動的功能，而生長抑素則具有抑制腺體分泌，直接或間接抑制胃腸道運動的功能，因此，在兩種膽囊切除術(shù)手術(shù)中胃腸道分泌功能均受到抑制，且在開腹手術(shù)中抑制作用更為明顯，導(dǎo)致胃腸道功能，尤其是分泌與胃排空功能的恢復(fù)滯后于腹腔鏡組。

1 Roumm A R， Pizzi L， Goldfarb N I， et al. Minimally invasive： minimally reimbursed？ An examination of six laparoscopic surgical procedures. Surg Innov， 2005，12（3）： 261～287.

2 Suuronen S， Kivivuori A， Tuimala J， et al. Bleeding complications in cholecystectomy： a register study of over 22，000 cholecystectomies in Finland. BMC Surg， 2015，15： 97.

3 黃志強. 微創(chuàng)外科及外科微創(chuàng)化與本世紀外科的發(fā)展. 腹部外科，2004（02）： 70～72.

4 余森，龍偉彬，謝敏，等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療良性膽囊病變60例臨床分析. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生， 2012（05）： 663～665.

5 李軍. 從肝論治膽囊切除術(shù)后胃腸道功能紊亂--附驗案2則. 江蘇中醫(yī)藥， 2011（03）： 71～72.

6 Gupta R， Kaman L， Dahiya D， et al. Effects of varying intraperitoneal pressure on liver function tests during laparoscopic cholecystectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A， 2013，23（4）： 339～342.

7 Farias I E， Morais P H， Duraes L C， et al. Effects of carbon dioxide pneumoperitoneum on hepatic and renal morphology of rats after segmental colectomy and colonic anastomosis. Acta Cir Bras， 2011，26（4）：279～284.

8 蔣遜，熊肇明，滕宏飛，等. 早期恢復(fù)飲食對老年膽囊切除術(shù)后患者康復(fù)的意義. 同濟大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）， 2008（03）： 121～123.

310006 杭州市紅十字會醫(yī)院