改良張力帶內(nèi)外固定及甲板回納法治療未節(jié)指骨骨折療效

周強(qiáng) 潘浩 章大偉 袁西兒 張亮

改良張力帶內(nèi)外固定及甲板回納法治療未節(jié)指骨骨折療效

周強(qiáng) 潘浩 章大偉 袁西兒 張亮

目的 分析改良張力帶內(nèi)外固定及甲板回納法治療手未節(jié)指骨骨折伴甲床損傷的效果和優(yōu)勢。方法 2012年7月至2015年3月未節(jié)指骨骨折伴甲床損傷患者120例，隨機(jī)分成3組。觀察組采用改良張力帶內(nèi)外固定及甲板回納法，對照A組采用克氏針內(nèi)固定加甲床修補(bǔ)凡士林油紗覆蓋術(shù)，對照B組采用甲床修補(bǔ)凡士林油紗覆蓋加小夾板外固定術(shù)治療，比較指骨骨折和甲床愈合療效。結(jié)果 3組間骨折愈合時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組骨折愈合優(yōu)良率97.83%，新生甲優(yōu)良率93.48%明顯優(yōu)于兩對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 改良張力帶內(nèi)外固定及甲板回納法治療手指未節(jié)中遠(yuǎn)段骨折伴甲板損傷較傳統(tǒng)方法具有操作簡單、固定牢靠、療效肯定的優(yōu)點，值得臨床推廣。

未節(jié)指骨骨折 甲床損傷 張力帶 甲板回納法

手外傷是外科急診最常見的創(chuàng)傷。未節(jié)指骨骨折占手部骨折的25%～50%［1］。未節(jié)指骨骨折常合并甲床損傷。目前臨床中常采用的治療方式包括：骨折端復(fù)位克氏針內(nèi)固定加甲床修補(bǔ)術(shù)；甲床修補(bǔ)和小夾板外固定術(shù)等。術(shù)后常出現(xiàn)骨折端移位，畸形愈合，甚至不愈合；指甲缺損或畸形；指端疼痛、麻木、捏持不穩(wěn)等后遺癥［2］。作者應(yīng)用改良張力帶內(nèi)外固定及甲板回納法治療的未節(jié)指骨骨折伴甲床損傷患者46例，療效滿意。現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2012年7月至2015年3月江干區(qū)人民醫(yī)院收治未節(jié)指骨骨折伴甲床損傷患者120例。男78例，女42例；年齡18～60歲，平均年齡38.5歲。隨機(jī)分成3組：觀察組（n=46）、對照A組（n=38）、對照B組（n=36）。單指損傷70例，多指損傷（≥2指）50例。致傷原因：壓傷80例，絞傷10例，切割傷20例，夾傷10例。骨折部位：未節(jié)指骨干52例、未端粗隆部骨折68例。指甲缺損37例，指甲剝脫66例，指甲部分挫傷17例。甲床損傷程度：裂傷30例，放射狀裂傷60例，撕脫傷25例，缺損5例。

1.2手術(shù)方法 （1）觀察組：采用改良張力帶內(nèi)外固定及甲板回納法。臂叢麻醉或指根部神經(jīng)根阻滯麻醉，上止血帶或指根部橡皮條止血帶。用雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)，常規(guī)消毒、鋪巾。將損傷指甲用文氏鉗甲下分離后取出，并用濃聚維酮碘液浸泡。徹底清創(chuàng)，沿原創(chuàng)口適當(dāng)擴(kuò)創(chuàng)，暴露骨折端，清除骨折端瘀血，在直視下將骨折端解剖復(fù)位，用1～2枚直徑0.8mm克氏針（或7號注射針頭）自指端鉆入，直達(dá)未節(jié)指骨基底部，避免刺入關(guān)節(jié)腔。若順行穿針困難，可逆行穿針。用0/5～7/0可吸收無損傷絲線修補(bǔ)甲床，甲床缺損范圍小，可不處理。若缺損大，可行局部甲床轉(zhuǎn)移術(shù)。縫合創(chuàng)口，將取下甲板修剪成合適大小，并用尖刀鉆2～3個直徑約2～3mm的引流孔，甲板未端邊緣剪兩個齒狀形小缺損?；丶{甲板，近端插入甲基質(zhì)與甲劈之間。用4號絲線作跨甲板縱向“8”字縫合，近端橫向穿針于未節(jié)指間關(guān)節(jié)與近端甲劈游離緣間1/3處，不可太深，以免損傷甲基質(zhì)。遠(yuǎn)端橫向穿針于克氏針下緣，并將縫線跨越甲板遠(yuǎn)端兩個齒狀形小缺損區(qū)，將縫線縮緊加壓并于遠(yuǎn)端一側(cè)打結(jié)固定（如甲板缺損，可選用莫菲氏管，將其修整成甲板樣，按以上方式固定）。C型臂X線機(jī)透視示骨折端位置良好，內(nèi)固定在位。將克氏針尾部拆彎剪斷。術(shù)后無菌敷料包扎。（2） 對照A組：采用克氏針內(nèi)固定加甲床修補(bǔ)凡士林油紗覆蓋術(shù)。臂叢或指根神經(jīng)阻滯麻醉，上止血帶，沖洗術(shù)區(qū)，徹底清創(chuàng)，拔除損傷甲板，將骨折端復(fù)位，用2枚直徑0.8mm克氏針縱向或交叉固定骨折端，再用0/5或0/7無損傷絲線修補(bǔ)甲床，凡士林油紗覆蓋甲床，無菌紗布包扎。（3） 對照B組：采用甲床修補(bǔ)凡士林油紗覆蓋加小夾板外固定術(shù)。臂叢或指根神經(jīng)阻滯麻醉，上止血帶，沖洗術(shù)區(qū)，徹底清創(chuàng)，拔除損傷甲板，用0/5或0/7無損傷絲線修補(bǔ)甲床，將骨折端手法復(fù)位，凡士林油紗覆蓋甲床，無菌紗布包扎。用鋁制小夾板固定患指。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后2d均以頭孢類或青霉素類抗生素預(yù)防感染，并止痛對癥處理。觀察組術(shù)后第2天，指導(dǎo)患者主動或被動活動鍛煉患指。2周拆除創(chuàng)口縫線，3周將固定甲板縫線拆除，甲板自行脫落（莫菲氏管甲板3周拆除）。定期復(fù)查X線片，6～8周拔除克氏針或注射針頭。對照A組，2周拆線，定期復(fù)查X線片，6～8周拔除克氏針。對照B組，2周拆線，小夾板固定4～6周。

1.4評價標(biāo)準(zhǔn) （1）骨折愈合按美國手外科學(xué)會推薦的TAM系統(tǒng)評定［3］。優(yōu)：骨折愈合情況良好，骨折部位外觀佳，關(guān)節(jié)活動自如。良好：骨折基本愈合，骨折部位外觀可，關(guān)節(jié)靈活度逐步恢復(fù)。差：骨折愈合不佳，外觀情況一般，關(guān)節(jié)較為僵硬。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。（2）對新生甲采用呂桂欣等［4］療效評價標(biāo)準(zhǔn)評定。評定內(nèi)容包括：①外形（與健側(cè)相比）是光滑還是粗糙，有無縱嵴、橫溝、裂甲、嵌甲等。②甲上皮有無粘連或切跡。③新甲附著能力。④有無感覺過敏，疼痛等癥狀。評定標(biāo)準(zhǔn)如下，優(yōu)：上述4條中均達(dá)到要求或幾乎達(dá)到要求；良：基本達(dá)到要求或1～2個次要內(nèi)容未達(dá)到要求；差：主要的評定內(nèi)容未達(dá)到要求。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件。計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

本組120例患者均獲得隨訪，隨訪時間3～10個月，平均6個月。三組骨折愈合時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組骨折愈合優(yōu)良率及新生甲療效評價明顯好于兩對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表1、2）。

表1　三組患者骨折愈合療效比較（±s）

表1　三組患者骨折愈合療效比較（±s）

組別　n　骨折愈合時間　優(yōu)良　差　優(yōu)良率（%）觀察組　46　3.0±1.2　45　1　97.83對照A組　38　3.0±1.3　35　3　92.11對照B組　36　3.0±1.5　29　7　80.56

表2　三組患者新生甲修復(fù)療效比較

3　討論

手指未節(jié)指骨骨折常合并甲床損傷，是骨科門急診最常見的疾病之一。手指是工作、活動的主要部位，一旦出現(xiàn)骨折，對正常生活造成較大的影響。而指甲是手指遠(yuǎn)端的重要附屬結(jié)構(gòu)，可保護(hù)指尖，強(qiáng)化指腹感覺，維持良好的抓捏功能，同時指甲也是人體美的主要修飾部分，指甲的畸形或缺損會影響美觀［5，6］。因此為獲得術(shù)后手指良好的外形及功能，骨折端的解剖復(fù)位和穩(wěn)定固定，甲床顯微修復(fù)，均至關(guān)重要。

改良內(nèi)外固定甲板回納法治療手未節(jié)指骨骨折伴甲床損傷，具有如下優(yōu)點：（1）具有張力帶效應(yīng)，骨折端加壓固定，有利于骨折愈合。傳統(tǒng)的單純克氏針或注射針頭固定未節(jié)指骨骨折無法起到加壓作用，隨著針道中骨質(zhì)的吸收，內(nèi)固定物松動，遠(yuǎn)端骨折塊易移位，常引起骨折的畸形愈合、延遲愈合，甚至不愈合。使患者指端疼痛、抓捏不穩(wěn)。而本手術(shù)方法是在傳統(tǒng)的克氏針內(nèi)固定基礎(chǔ)上，利用絲線在甲板或代甲板表面行“8”字加壓固定，對骨折端形成縱向加壓，使骨折端更加穩(wěn)定，以利于患指早期活動，防止指間關(guān)節(jié)僵硬。（2）利于新生甲板塑造良好的外觀，防止畸形甲的產(chǎn)生。以往對甲床損傷，最常用的方法是簡單修補(bǔ)，油紗覆蓋，導(dǎo)致創(chuàng)面滲血多，易感染。后期留有新生甲畸形、粗糙，與甲床附著不完全等后遺癥，療效差。而本手術(shù)方法采用損傷甲板或代甲板回納固定，與原甲床吻合，減少甲下空余，保持甲床的光滑平整及自然弧度，引導(dǎo)不育基質(zhì)向遠(yuǎn)端生長，利于新生甲的塑形。且可以減少滲血、滲液，維持濕潤環(huán)境，防止甲床干癟，有利于新甲生長。（3）減輕換藥的痛苦。本手術(shù)方法減輕消毒液對甲床的刺激及油紗與甲床組織粘連造成甲床撕拉傷害，減少再次出血，減輕術(shù)后患者的痛苦。（4）取材方便，方法簡單，操作容易，損傷小，經(jīng)濟(jì)實惠［7］，適合基層醫(yī)院開展。

本手術(shù)注意事項：（1） 甲板或代甲板鉆孔引流必需通暢。要求鉆2～3個2～3mm的孔，分布均勻。換藥時觀察甲下情況，如有瘀血，及時清除引流孔內(nèi)的瘀血，保證引流通暢。（2）甲板或代甲板修整不宜過長或過短。過長無法對骨折端進(jìn)行加壓。過短易擠壓皮膚，引起皮膚壞死。（3）甲板或代甲板遠(yuǎn)端修成2個齒形小缺損，有利于張力帶絲線的固定，防止滑動。（4）骨折端盡量解剖復(fù)位，為甲床提供平整的鋪墊，防止畸形甲的形成。（5）甲床修補(bǔ)應(yīng)平整、微創(chuàng)。術(shù)中要求用0/5或0/7可吸收絲線修補(bǔ)甲床，動作輕柔，盡可能將甲板修補(bǔ)平整。防止甲基質(zhì)不生長或畸形甲形成。（6）近端橫向穿針時不宜太近或太深。太靠近遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)，可能損傷關(guān)節(jié)軟骨。太深易損傷甲基質(zhì)，影響指甲的再生。（7）克氏針或注射針頭要求深達(dá)未節(jié)指骨基底部，有利于骨折端加壓及內(nèi)固定穩(wěn)定。（8）代甲板3周拆除，甲板自行脫落，強(qiáng)行拆除，易造成甲床的二次損傷。（9）術(shù)后第2天即可主動功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬。

總之，改良張力帶內(nèi)外固定及甲板回納法治療手指未節(jié)中遠(yuǎn)段骨折伴甲板損傷，具有操作簡單、固定牢靠、療效肯定的優(yōu)點，值得臨床中推廣。

1 Schneider LH.Fractures of the distal phalanx .Hand Clin，1988，4：537～547.

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6 管同勛，潘希貴.甲模板在甲床損傷中的應(yīng)用.實用手外科雜志，2004，18（1）：58.

7 張敦良，王龍平.改良注射針頭內(nèi)固定治療開放性未節(jié)指骨骨折.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010，29（22）：77～78.

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