血漿D-二聚體水平與血小板聚集檢測在易栓癥反復自然流產中的診斷價值

孫文琴 肖維薇 李靜 吳群爾 張軍 陳慧芬

血漿D-二聚體水平與血小板聚集檢測在易栓癥反復自然流產中的診斷價值

孫文琴 肖維薇 李靜 吳群爾 張軍 陳慧芬

目的 探討血漿D-二聚體水平與血小板聚集功能在反復自然流產患者診斷價值。方法 選擇≥2次自然流產史的非妊娠婦女167例為反復自然流產組，選取同期行孕前檢查的非妊娠健康婦女98例為對照組。采用免疫比濁法和光電比濁法檢測血漿D-二聚體水平和ADP誘導的血小板最大聚集率，并進行統計學分析。結果 反復自然流產組D-二聚體水平中位值0.27mg/L和ADP誘導血小板最大聚集率70.48%均比對照組高，差異有統計學意義（P＜0.01）。按年齡≤30歲和＞30歲分組，同年齡的反復自然流產組與對照組比較，D-二聚體水平和ADP誘導血小板最大聚集率均存在統計學差異（P＜0.01或P＜0.05）。反復自然流產組中19.16%患者的D-二聚體水平異常增高，而對照組4.08%，差異有統計學意義（P＜0.01）。結論 反復自然流產患者易存在血漿D-二聚體水平異常增高，而ADP誘導血小板最大聚集率變化不明顯，檢測血漿D-二聚體水平對診斷反復自然流產者是否存在血栓前狀態具有一定的臨床意義。

D-二聚體 血小板聚集 反復自然流產 易栓癥

反復自然流產（RSA）是指與同一性伴侶連續發生≥2次孕20周前的自然流產，其發生率4.2%，近年來，研究表明反復自然流產發生與孕婦體內高凝狀態相關，具有血栓形成傾向，稱為易栓癥［1］。這種高凝狀態使胎盤內的凝血與纖溶平衡狀態被破壞，子宮螺旋動脈與絨毛微小血管發生病變，形成胎盤血栓、梗塞，影響胎盤正常血液供應，導致胎盤功能不全而引起反復自然流產［2］。本文探討血漿D-二聚體水平和血小板聚集功能在反復自然流產中的變化及對易栓癥的診斷價值。

1　臨床資料

1.1一般資料 選擇2015年1月至2015年6月本院經臨床診斷為反復自然流產的非妊娠婦女167例（反復自然流產組），年齡22～45歲。納入標準：連續發生≥2次自然流產史，未生育，排除生殖系統解剖學異常、肝腎功能異常、心腦血管疾病、糖尿病、高血壓、甲狀腺疾病、自身免疫性疾病、血栓性疾病和感染。另選擇孕前檢查的非妊娠健康婦女98例（對照組），年齡21～42歲。納入標準：無不明原因自然流產史，無心腦血管疾病、肝腎疾病、糖尿病、高血壓、甲狀腺疾病、自身免疫性疾病、血栓性疾病、惡性腫瘤和感染，無吸煙、酗酒等不良嗜好。

1.2方法 所有受試者均空腹采集肘靜脈血，置于含3.8%（w/v）枸椽酸鈉抗凝采樣管中，按抗凝劑與血液比例1：9混勻。用于D-二聚體檢測的標本，采集后室溫3000 r/min離心10min，分離出血漿，＜2h完成檢測。用于血小板聚集檢測的標本，采集后室溫800r/ min離心5min，吸取上層富含血小板血漿350ml，再次離心，3000r/min離心10min，吸取上層無血小板的血漿350ml，＜3h完成檢測。

1.3檢測儀器和試劑 D-二聚體使用Siemens公司生產的INNOVANCE D-Dimer試劑（免疫比濁法），Sysmex CA-7000全自動血液凝固分析儀進行檢測，按照試劑說明操作。血小板聚集使用美國CHRONOLOG公司生產的血小板聚集誘導劑ADP，由北京普利生儀器有限公司生產的LBY-NJ4A全自動血小板聚集儀采用光電比濁法進行檢測。

1.4統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。計量資料偏態分布采用中位數和四分區間表示，兩組間比較采用秩和檢驗，多組間比較采用Kruskal-Wallis Test。計數資料用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組D-二聚體水平和血小板最大聚集率比較 反復自然流產組患者的D-二聚體水平中位值0.27mg/L，正常組0.15mg/L，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.01）。反復自然流產組患者的ADP誘導血小板最大平均聚集率70.48%，正常組67.09%，兩組差異有統計學意義（P＜0.01）。同年齡的反復自然流產組與對照組比較，D-二聚體水平、血小板最大聚集率差異均有統計學意義。見表1。

2.2兩組D-二聚體水平、血小板最大聚集率異常比較 見表2。

表2　兩組D-二聚體水平、血小板最大聚集率異常比較（n）

2.3反復自然流產組不同流產次數D-二聚體水平和血小板最大聚集率比較 不同流產次數D-二聚體水平和ADP誘導血小板最大聚集率差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表1　兩組D-二聚體水平、血小板最大聚集率比較（±s）

表1　兩組D-二聚體水平、血小板最大聚集率比較（±s）

注：與≤30歲對照組比較，*P＜0.001，#P＜0.05；與＞30歲對照組比較，*P＜0.001，#P＜0.05

D-二聚體（mg/L）　ADP-血小板最大聚集率（%）　n　D-二聚體（mg/L）　ADP-血小板最大聚集率（%）反復自然流產組　79　0.24*（0.16～0.36）　70.31#（67.12～72.54）　88　0.30*（0.18～0.41）　70.66#（62.28～72.96）對照組　59　0.15（0.10～0.29）　66.96（57.41～72.81）　39　0.18（0.11～0.22）　67.22（60.12～72.25）組別　＞30歲n ≤30歲

3　討論

導致反復自然流產的病因非常復雜，研究報道易栓癥與其有明顯相關性。易栓癥分為遺傳性和獲得性兩類。遺傳性易栓癥是由于先天性的凝血、抗凝和纖溶系統蛋白缺陷或凝血基因突變打破了凝血-纖溶系統的平衡，使凝血功能增強，引起胎盤微循環障礙，導致反復自然流產。獲得性易栓癥是由于抗磷脂抗體、高同型半胱氨酸血癥等因素存在，激活血液高凝狀態，導致多發性胎盤血栓、梗塞和螺旋動脈血管病變，引起胎盤功能不足，因胚胎缺血壞死而流產［4］。

D-二聚體是纖維蛋白原在凝血酶作用下轉變成纖維蛋白單體，在活化因子作用下進一步形成交聯纖維蛋白，再經纖溶酶水解所產生的一種特異性降解產物。其可作為體內高凝狀態和血栓形成的指標之一，血漿中水平增高表明存在繼發性纖溶過程［4］。本資料結果顯示反復自然流產組的血漿D-二聚體水平高于健康非妊娠婦女（P＜0.01），且以30歲年齡為界的各分組中其水平均高于相應年齡組的正常非妊娠組（P＜0.01）。這與霍梅等研究報道有所不同，其采用酶聯免疫法檢測D-二聚體含量，發現反復自然流產組D-二聚體含量比對照組明顯降低，纖溶功能受損，促使纖維蛋白沉積影響胎盤發育［5］。由于D-二聚體檢測影響因素較多，不同研究間所使用的檢測設備、試劑和方法的不同可能導致結果有差異［6］。正常妊娠婦女與非妊娠婦女相比，存在生理性高凝狀態，其血漿D-二聚體水平隨孕周增加而逐漸增高，有利用產后子宮收縮和止血［7］。劉勁松等［8］研究認為反復自然流產患者與正常足月孕婦比較，血漿D-二聚體含量升高，表明存在繼發性纖溶過程，相對于孕晚期患者有更明顯的高凝易栓狀態。

血小板在反復自然流產患者中起主要作用。Bick等［9］報道粘性血小板綜合征是凝血蛋白/血小板缺陷相關的反復自然流產中第二常見的缺陷。血小板聚集是血小板參與止血和血栓形成的重要環節，在病理情況下血小板在外源或內源性刺激物作用下被激活，引起血栓形成，影響血液循環，導致栓塞或缺血，因此測定血小板聚集功能有助于診斷易栓癥、血栓性疾病和監測抗血小板藥物治療。張宏等［10］研究顯示反復自然流產未妊娠組的ADP和花生四烯酸（AA）誘導的血小板最大聚集率均顯著高于健康非妊娠組；反復自然流產未妊娠和妊娠組中，ADP誘導的血小板最大聚集率異常升高率顯著高于健康妊娠組。然而，Beyan等［11］研究顯示ADP-血小板最大聚集率在反復自然流產患者中的變化與正常健康婦女差異無統計學意義。這些研究結果的不同還有待于進一步通過大樣本量的研究來確認。

綜上所述，自然反復流產患者的血漿D-二聚體水平和ADP誘導血小板最大聚集率比健康未妊娠婦女高，且自然反復流產患者多見D-二聚體水平異常升高，故血漿D-二聚體是反復自然流產患者較敏感的凝血變化指標，比ADP-血小板最大聚集率檢測更能反映其體內是否存在高凝狀態，對其易栓癥的診斷具有一定的臨床價值。

1 Bellver J， Soares SR， Alvarez C， et al. The role of thrombophilia and thyroid autoimmunity in unexplained infertility， implantation failure and recurrent spontaneous abortion. Hum Reprod，2008，23（2）：278～284.

2 劉伯寧.妊娠期易栓癥的胎盤病理.實用婦產科雜志，2009，25（3）：132～134.

3 黃引平.易栓癥導致復發性流產因素的檢測和治療.中華產科急救電子雜志，2014，3（2）：29～31.

4 曾白華，呂連華，劉利華，等.D-二聚體的檢測方法及臨床應用進展.現代醫學，2013，41（3）：216～219.

5 霍梅，林琳華，黃明，等.反復自然流產婦女凝血指標檢測的臨床意義.現代檢驗醫學雜志，2008，23（3）：110～111.

6 于建華，刁幼林，宋旭臣.D-二聚體檢測影響因素概述.臨床合理用藥，2013，6（1）：174～175.

7 吳利，周才，黃瑞玉，等.正常婦女血漿D-二聚體的檢測與分析.檢驗醫學，2014，29（10）：992～994.

8 劉勁松，賴曉霏.復發性流產患者凝血相關指標的改變與易栓癥發生的相關性.檢驗醫學與臨床，2013，11（23）：3097～3098.

9 Bick RL， Hoppensteadt D. Recurrent miscarriage syndrome and infertility due to blood coagulation protein/platelet defects： a review and update. Clin Appl Thromb Hemost，2005，11（1）：1～13.

10 張宏，范銀銀，張弘，等.原因不明反復自然流產患者血小板檢測的意義.臨床檢驗雜志，2012，30（7）：491～492.

11 Beyan C， Kaptan K， Ifran A. Platelet aggregation abnormalities in patients with recurrent fetal losses. Thromb Res，2007，121（3）：327～331.

201204 上海市第一婦嬰保健院檢驗科