糖尿病患者血清促甲狀腺素水平與HbA1c和疾病類型的關系

蔣秋明，張熙洋，雷蕾（航天中心醫院，北京100049）

糖尿病患者血清促甲狀腺素水平與HbA1c和疾病類型的關系

蔣秋明，張熙洋，雷蕾
（航天中心醫院，北京100049）

目的 探討糖尿病患者血清促甲狀腺素（TSH）水平與HbA1c和疾病類型的關系。方法 選取532例糖尿病患者，根據血清TSH分為TSH≤4.5 μIU/mL組（TSH正常組）466例和TSH＞4.5 μIU/mL組（TSH升高組）66例。比較兩組年齡、糖尿病類型、性別、糖尿病病程、糖化血紅蛋白、空腹C肽和C肽曲線下面積。結果 兩組患者在糖化血紅蛋白和糖尿病類型方面存在統計學差異（P均＜0.05）；而在年齡、性別、病程、空腹C肽和C肽曲線下面積方面無統計學差異（P均＞0.05）。男性糖尿病患者中TSH＞4.5 μIU/mL有41例，占11.29%；女性糖尿病患者中TSH＞4.5 μIU/mL有18例，占10.65%，TSH＞4.5 μIU/mL者比例男性與女性差異無統計學意義（P＞0.05）。1型糖尿病者中TSH＞4.5 μIU/mL有16例，占20.51%；2型糖尿病者中TSH＞4.5 μIU/mL有50例，占11.01%，1 型TSH＞4.5 μIU/mL者所占比例顯著高于2型（P＜0.05）。結論 糖尿病患者血清TSH水平升高與HbA1c和疾病類型有關。

糖尿病；亞臨床甲狀腺功能減退；促甲狀腺激素；糖化血紅蛋白；C肽

近年來，糖尿病和甲狀腺疾病發病均呈逐漸加重的流行趨勢，糖尿病病理生理過程復雜，動態發展過程涉及全身各系統，更有多種因素參與。除胰島素外，糖尿病還存在其他激素分泌異常。亞臨床甲狀腺功能減退癥（亞甲減）臨床癥狀不顯著，表現為促甲狀腺素（TSH）升高，而游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）水平正常。亞甲減對糖脂代謝、心血管疾患及胰島素敏感性等存在一定影響和潛在危害。為進一步觀察血清促甲狀腺素水平對糖尿病的影響，我們選取航天中心醫院2014年1月1日～12月31日就診的532例糖尿病患者，根據TSH水平將其進行分組，分析血清促甲狀腺素水平與糖尿病患者HbA1c和疾病類型的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1～12月我院內分泌科糖尿病患者共532例，男363例、女169例，年齡14～67歲，病程1～30年。均符合2013中國糖尿病防治指南確定標準，排除甲狀腺炎、甲亢及甲減、亞臨床甲亢（FT3、FT4正常但TSH低于正常值）及其他甲狀腺疾病，以及糖尿病急性和嚴重慢性并發癥、肝腎疾病、自身免疫性疾病、腫瘤患者。1型糖尿病患者78例，2型糖尿病患者454例。

1.2 研究方法 患者均進行基礎檢查，包括血壓、血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、肝腎功能等。均進行血清甲狀腺功能檢測。對TSH＞4.5 μIU/mL的標本進行復測，結果仍＞4.5 μIU/mL且FT3、FT4正常，定義為亞甲減。根據血清TSH水平分為TSH正常組（TSH≤4.5 μIU/mL）466例和TSH升高組（TSH＞4.5 μIU/mL）66例。比較兩組糖尿病類型、性別、年齡、病程、HbA1c、空腹C肽、C肽曲線下面積。均進行標準饅頭餐試驗，采取化學發光法檢測0、1、2和3 h C肽水平，計算C肽曲線下面積，C肽曲線下面積=1/2（空腹值+3 h值）+1 h值+2 h值［1］。所有檢測由我院檢驗科完成，質控符合國家標準。

1.3 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用配對t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組年齡、病程、HbAlc和空腹C肽、C肽曲線下面積比較見表1。男性糖尿病患者中TSH＞4.5 μIU/mL有41例，占11.29%；女性糖尿病患者中TSH＞4.5 μIU/mL有18例，占10.65%，TSH＞4.5 μIU/mL者比例男性與女性差異無統計學意義（P＞0.05）。1型糖尿病者中TSH＞4.5 μIU/mL有16例，占20.51%；2型糖尿病者中TSH＞4.5 μIU/mL 有50例，占11.01%，1型TSH＞4.5 μIU/mL者所占比例顯著高于2型（P＜0.05）。

表1 兩組年齡、病程、HbAlc和空腹C肽、C肽曲線下面積比較（±s）

表1 兩組年齡、病程、HbAlc和空腹C肽、C肽曲線下面積比較（±s）

組別n年齡（歲）病程（月）HbA1c（%）空腹C肽（ng/mL）C肽曲線下面積［ng/（mL·h ）］TSH正常組46645.01±12.5891.23±63.407.94±1.901.89±1.1911.67±6.71 TSH升高組6641.39±14.5990.64±71.858.76±2.331.63±1.1210.53±7.40 P 0.0590.9440.0070.9360.203

3 討論

近年來研究發現，糖尿病患者除存在胰島素抵抗及分泌不足的病因外，還存在其他多種激素分泌功能異常，可能與糖尿病發病有關。考慮到甲狀腺激素對諸多器官細胞的影響，在人體內分泌和代謝活動的廣泛效應，甲狀腺疾病不容忽視。甲狀腺激素以往被認為是胰島素的拮抗激素，一方面加速胰島素降解，另一方面改變胰島素敏感性。糖尿病甲狀腺功能異常的發生率較非糖尿病的升高。Radaideh等［2］發現2型糖尿病甲狀腺功能異常的發病率為12.5%，比無糖尿病者高6.6%，這其中亞甲減最常見。國內有報道434例2型糖尿病患者，甲狀腺疾病占23.27%，其中甲減占16.36%［3］。還有杜培杰等［4］對新診斷糖尿病患者620例進行甲狀腺功能檢測，發現甲狀腺功能異常者有96例，占15.5%。對亞甲減的治療，內分泌界一直存在爭議，致病機理尚不清楚。除亞甲減對代謝綜合征的影響外，近年研究還發現亞甲減可干擾患者血管內皮功能，誘發及加重炎癥反應，從而對動脈粥樣硬化產生一定影響［5，6］。本研究中亞甲減66例，占12.41%。糖尿病患者更易發生亞甲減，考慮高血糖時胰島素的分泌無論是絕對還是相對不足，均可造成5-脫碘酶的活性下降，相應的甲狀腺激素分泌及活性降低，另一方面還降低了甲狀腺對TSH的敏感性，通過代償反應致TSH升高。

糖尿病病程越長，在致病因素的反復作用下更易合并代謝紊亂。有學者甚至認為可將TSH作為衡量能量代謝是否紊亂的一個指標［7］。國內有研究發現，葡萄糖毒性對甲狀腺生理功能存在顯著影響，甲狀腺是高糖的靶器官之一［8］。本研究在年齡、病程方面，兩組研究對象未見統計學差異。TSH升高組HbA1c水平顯著高于TSH正常組，差異有統計學意義。對于糖尿病合并亞甲減后血糖變化，現有結果不一［9］。國內對比2型糖尿病中亞甲減與甲狀腺功能正常者，發現亞甲減者血糖和HbA1c均有所減低［10］。但國外同時將亞甲減與甲狀腺功能正常的1型糖尿病進行比較，發現HbA1c和胰島素用量均無統計學差異［11］。多數觀點支持亞甲減會增加糖尿病血管并發癥的風險，考慮是通過加重脂代謝紊亂及其他累及血管的危險因素［12］。本研究同時納入1型和2型糖尿病，患者的臨床背景及致病因素差異大，HbA1c的分析提示血糖控制不佳和甲狀腺功能下降可能存在一定聯系。

本研究中TSH升高組的HbA1c高于TSH正常組，但兩組的空腹C肽及C肽曲線下面積均未見統計學差異。由于C肽受外源影響小，因此本研究用其來評估內源性胰島素的分泌情況。國外有研究表明，甲狀腺激素可直接造成胰島β細胞受損，成為β細胞衰亡的病理機制之一［13］。在針對1型糖尿病的一項研究中，甚至發現亞甲減可改善胰島β細胞功能，促進胰島素分泌，從而改善糖尿病患者的糖代謝［11］。國內對2型糖尿病患者進行C肽釋放試驗，結果發現無論空腹還是餐后3 h，亞甲減組的C肽水平明顯升高［14］；但同時還發現，在TSH＞10 mU/L 和4 mU/L＜TSH≤10 mU/L組中，C肽水平并無統計學差異。合并亞甲減者血C肽水平升高，考慮可能與胰島素抵抗被加重有關，畢竟在亞甲減致動脈硬化進展過程中胰島素抵抗亦有一定作用。但本研究并未觀察到C肽的不同。TSH水平的升高與甲狀腺功能下降對胰島功能的影響有待進一步臨床觀察和隨訪研究。

本研究顯示1型糖尿病TSH升高者占20.51%，而2型糖尿病TSH升高者占11.01%，存在統計學差異。張慶峰等［14］認為血清FT3和FT4與糖尿病的類型有關。自身免疫反應貫穿1型糖尿病的發病過程，患者還常伴有其他系統的免疫性紊亂，其中以自身免疫性甲狀腺疾患較為常見。而且與2型相比，1型糖尿病起病早，β細胞功能缺陷更為嚴重，長期血糖控制不佳更易引起全身性代謝紊亂，T4向T3轉化不利等情況。國外有研究［15］建議，對于1型糖尿病患者應定期隨訪其血清TSH水平，作為早期發現他們甲狀腺異常的指標。國內有研究［16］認為，TSH水平和性別呈正相關，糖尿病女性患者更易合并亞甲減。但本研究中，TSH升高組與TSH正常組在性別方面并未見統計學差異。TSH與性別的關系有待擴大病例數后的后續研究。

總之，隨著醫療條件的改善和診斷技術的發展，糖尿病合并亞甲減患者已成為越來越受關注的人群。血清TSH水平與糖尿病患者HbA1c和疾病類型有關，此為今后糖尿病的治療提供了新思路。

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