老年人自殺問題社會工作干預方案

盧袁園

【摘要】本文擬對老年人自殺問題進行界定與描述，運用社會學與人類學等多門學科理論對老年人自殺問題進行分析，并運用社會工作的工作方法進行干預方案的設計，并對方案進行過程與效果評估，以達到降低老年人自殺率的目的。

【關鍵詞】老年人自殺；小組工作；干預方案

一、背景與問題描述

（一）背景資料

2014年WHO在其發布的首份預防自殺報告《預防自殺——一項全球要務》中指出，全球每年約有80 萬人死于自殺，每隔40秒就有一個人自殺死亡。WHO 認為自殺是可以通過采取一系列措施來預防和控制的。

（二）概念界定

西方現代社會學、自殺學奠基人埃米爾·迪爾凱姆把自殺定義為“任何由死者自己完成并指導會產生這種結果的某種積極或者消極的行動直接或者間接地引起的死亡”。

（三）問題描述

目前我國自殺率最高人群是老年人，每年至少有10萬55歲以上老年人自殺死亡，其中95%的老年人有不同程度心理障礙。“在166個國家中，有39個國家的自殺死亡率上報給世界衛生組織，中國的64-75歲的老年人自殺死亡率（47.8/10萬人）位居第四。”中國人口日趨高齡化，老年人自殺問題已經成為了一個重大的社會問題。

二、干預目標

（一）整體目標

提高老年人生活質量，豐富精神文化生活，降低老年群體自殺率

（二）具體目標

1、社會工作者目標

（1）與小組成員建立起專業關系和信任關系；

（2）幫助老年小組成員建立起相互支持的關系；

（3）提供心理輔導，引導小組重建對老年生活的態度及價值觀，從而疏導情緒；

（4）與小組成員家屬溝通，鼓勵其對小組成員提高關懷與理解，共同走出困境。

2、小組成員目標

（1）提高個人潛能，強化面對困難的能力

（2）獲得社會支持，建立社會支持網絡；

（3）增強社會功能，維持社會角色，發揮余熱；

3、小組目標

促使老年組員的改變，提升老年組員的能力，減少老年人自殺的可能性。

三、理論分析

（一）本能理論

弗洛伊德認為人類有兩種本能，一個是生的本能；第二是死亡本能或個體攻擊本能，當它轉向機體內部時，導致個體的自責，甚至自傷自殺。在弗洛伊德死亡本能理論的基礎上，門內格爾認為自殺是由“想死的愿望、想被殺的愿望和想殺人的愿望”導致的。

弗洛伊德認為這個死亡的本能使個人走向死亡，只有在死亡個人才有希望完全解除緊張和掙扎。也就是說，自殺是一種途徑以期達到生命的穩定狀態，從不斷為了滿足生理欲望而進行的斗爭中解脫出來。老年人的青少年期、中年期一直為了學習、為了生活、為了滿足各式各樣的自我需求而勞碌，在此期間積累的疲憊感很容易在步入老年期后爆發出來。對為了滿足各種需要而費盡心思獲得的生活感到厭倦，不愿意以此為目標，但是為了生存和生活質量而不得不一直屈服于生活，而從中解脫出來的唯一辦法就是死亡。這就能理解為什么老年人成為自殺率最高的一個群體了。

除此之外，一般來說， 老年期是各種疾病的多發期和高發期。心、腦血管疾病、癌癥、糖尿病等慢性病的長期折磨，以及隨之而來的經濟困難、子女的厭倦等都會使老年人輕生。

（二）埃里克森的心理社會發展理論

埃里克森將人的一生看作是一個統一的發展過程并指出發展的階段性和連續性，他將人生分為八個階段，認為在每個階段都有特定的心理社會發展任務。

在成年晚期其核心問題：自我調整與絕望的沖突。每一個心理社會發展階段解決了核心問題之后所產生的人格特質，都包括積極與消極兩方面。如果向消極方向發展，就會產生心理社會危機，出現情緒障礙。抑郁是老年人最常見的心境障礙，是導致老年人自殺的主要原因之一。肖水源教授開展對自殺的追蹤研究，發現“喪偶老年人、獨居老年人、久病老年人容易精神抑郁，重者極易發生自殺行為。

（三）喪失理論假說

“喪失理論”認為， 老齡化可以理解為一個人生資源不斷喪失或者說丟失的過程。在步入老年期后，老年的社會活動都必須面對一些新的變化和調整，其中最重要最明顯的就是社會活動的變化和社會角色的變化，包括：

第一，退休。退休可能代表著某種社會角色的剝離，自我價值功能的喪失，甚至與社會的隔離。強制退休會讓老年人對自己的職業生涯產生“突然中斷”的感覺，在心理上難以接收，需要更長的時間來進行自我調整。

第二，人際交往的變化。由于精力的下降和社會活動范圍的減少，老年人的交往圈也隨之縮小；長期的社會孤立就會使老年人喪失生活的興趣，產生消極思想，主動地、毫不畏懼地結束自己的生命。

第三，家庭關系的變化。進入老年期，人的活動場所由社會轉向以家庭為主要場所，社會角色也發生了轉變：一種是由勞動者變為供養角色，這容易使老年人產生危機感，并對自己的價值產生懷疑。另一種是角色的轉變，由決策角色轉換為被動接收照顧的角色，易使老年人產生無力感和無能感，導致老年人對自己的社會性存在產生懷疑和困惑， 從而產生一種被社會拋棄的不良感覺。同時有些角色喪失對老年人造成的打擊往往是致命的， 如親友尤其是配偶的死亡造成的角色喪失。

（四）馬斯洛需求層次理論

馬斯洛需求層次理論，把人類需要按其重要性、產生先后次序分為五個層次，即：生理、安全、社交、尊重和自我實現需求。

根據上述老年人社會活動以及社會角色的轉變，家庭關系以及社會角色的轉變使老人產生危機感，特別是一些沒有養老金之類的社會保障的老年人，步入老年除了意味著勞動能力的喪失之外，也意味著喪失經濟來源與生活保障，喪失對生存的安全感，而安全感是馬斯洛需要層次中的低等需要。再者，老年人交往圈在步入老年之后逐漸縮小，甚至長期與社會孤立，這樣社交需要也必然不能滿足。第三，退休后社會角色的變化，從家長轉為被動接收照顧的角色，產生自我懷疑，認為自己沒有價值活在世界上，這時尊重和自我實現的需求都不能得到滿足。多種需要的不能滿足，老年人很容易失去繼續生存的動力。

四、問題評估

評估的范圍應包括受助人的生理、心理、家庭狀況、受助人的獨立生活能力、社會功能以及所處的情緒、經濟和社會環境，從而找出最適當有效的介入方法。除了對老人進行評估，也要明確了解老人的家庭和社會支援能力。針對老年群體自殺問題，綜合評估的范疇主要包括：

（一）生理健康和生理機能

對生理健康評估包括聽覺問題、視力問題以及老人的其他需要；對生理機能的評估包括日常自理活動能力、日常生活活動能力。

1、觀察。首先是運用對正常生理老化的知識，社會工作觀察老人的行為主觀地進行判斷。比如聽力受損的老人可能會把電視音量調到極高，又或者不能回應電話或鈴聲。在評估老人視力的時候，視力受損的人聆聽別人說話時會瞇起雙眼或者側著頭向著說話的人。另外，老人身體健全是否健全、行走是否不變，有沒有顫抖或者麻痹等是可以直觀的觀察出的。

2、詢問。其次是老人對自己的主觀自我認知，通過詢問的方法關注老人的其他需要。例如詢問老人的基本病歷資料和藥物使用情況，過去和現在有什么健康問題？是否定期去醫院接受專責醫生的照顧？是否有健康問題卻沒有和醫護服務者討論，只依賴草藥或成藥醫治？

另外，對于日常自理活動、日常生活活動能力的評估也是通過詢問來進行。日常自理活動在飲食方面，能否不用協助自行進食；在大小便方面，能否控制便溺及時如廁；在行動方面，能否自行走動，起身坐下需不需要協助，能否獨立沐浴或擦身，能否自理梳頭、洗臉等。

（二）心理健康與心理機能

針對老年人自殺問題，這一部分評估范圍主要是抑郁癥和自殺傾向。抑郁病首先是通過判斷其情緒狀態，言語間是否表示自己很多時候都覺得難過？其次是通過老年抑郁量表進行初步診斷。對于自殺評估，因為老年人很多不愿意說出自己的想法，社會工作者要意識到與老人自殺有關的風險，通過直接、間接和行為上的線索加以評估。直接線索就是老人直接表明“我要了結自己”或者“我真想結束一切”，如果老人有直接表達的話就要進一步篩查他的自殺傾向，包括是否有具體的計劃和實施途徑。間接線索就是有時候老人會借用一些問題看親近的人的反應，如“沒了我你會過的好些”，這種話是直接肯定他們的生命價值，他們的存在有意義。行為線索應該視為警示信號：出乎意料的留下遺囑或者修改遺囑；長期情緒動蕩突然變得平穩等等。

（三）社會功能與社會支持系統

首先找出老人生命中擔任重要角色的家人或朋友。以老人為中心，畫出多層同心圈，在最中心的同心圈請老人寫下生命中最重要的人的名字，在第二層、第三層寫下關系較為疏遠的，再請老人指出多久才會與上述人士見面或傾談。找出誰正在或者能夠為老人提供實質的和情緒的職員，誰可以為老人提供經濟、家務和雜物上的幫助。

其次，通過陸斌社會網絡量表了解家庭關系與親友。家庭關系惡劣時老人抑郁及焦慮的源頭，原因是老人害怕在需要時不能從家人處獲得支援。

五、干預方案

（一）自殺預防系統

預防主要依靠自殺危險因素的預先評估，也有評估自殺危險的4P模式，即痛苦、計劃、既往史和附加情況。社會工作者首先要清除眼前的危險，如儲存的藥物等；其次，聚焦于在當前促使老人決定終結生命的危機上，通過小組工作運用社工的治療技巧和小組動力作為資源來增強老年人的信心。小組團結可以制造出組員的歸屬感和安全感，組員之間的情感聯系對于曾被鼓勵而需要重新學習社交關系的老人來說尤其重要。小組動力有感召力量，會使最不愿意參與的老人都會被鼓勵與其他組員聯系。

根據顏廷健喪失論，老年人健康的喪失、角色的喪失、地位的喪失、價值的喪失等“個體性喪失”和養老支持、孝道文化的喪失等“社會性喪失”，成為老年人自殺的根本原因，建立如下小組：

1、支持小組：針對老年人自殺傾向而建立，通過小組輔導能夠從情緒困局中走出來，不但是消除自殺意念，更重要的是能積極地面對生活而且有個人的成長。并且在小組借書是，組員間分享的相互支持會逐漸轉化為小組外的支持網絡。

2、社交小組：小組可以有學習中英文、手工藝、唱歌跳舞、話劇等多種豐富內容，目的是讓老人繼續享受有目標有內容的生活。社交小組有預防作用，提供和建立老人健康社交生命營養，讓他們在未有問題或者危機之前，愉快地建立自己的職員系統和擴大社交網絡。社交小組鞏固老人信心，學習幫助別人，及在自己有需要時有勇氣接收別人的幫助，增加在面對危機時獲得支援的機會。

3、緬懷小組：以老人過往的經歷作為小組資源，幫助老人回憶過往愉快事件，從而再感受到喜悅的情緒。這些情緒就是小組給老人的良藥，對老人身心都有幫助。緬懷的目的就是要老人通過重拾快樂有趣的生活片段并能夠和其他組員分享。

（二）危機干預體系

危機干預熱線是干預和處理自殺行為的一種普遍手段。專業人員通過熱線電話保持交談，建立信任，在此基礎上使對方把內心的情緒、自殺的想法和沖動都表達出來，以期緩解尋求自殺的沖動情緒，尋求恰當的替代方法，必要時對導致自殺的外部因素予以干預。直接危機過后要成立自殺監護小組，主要由子女、朋友、醫護人員等組成，警惕和防止再次自殺的跡象。

六、小結

在社會急劇轉型與人口老齡化背景下，面對我國老年人口高自殺率的問題，社會工作的興起使我們擁有了更多的社會工作專業人才與專業的治療方法，但是除了社會工作者的介入，也需要政府、社會和家庭協同合作。相比與危機之后的介入，更重要的應該是預防。重點關注高自殺風險的老年群體，同時大力發展和建立老年人社團組織，增強老年人歸屬感和安全感。另外，在社會轉型期要高度重視老年人社會角色變化帶來的精神健康問題，建立老年人心理健康輔導網絡，進行多層面多方位的自殺風險干預。

參考文獻

[1]迪爾凱姆，1996，《自殺論》，上海：商務印書館.

[2]弗洛伊德，1986，《弗洛伊德后期著作選[M]》，上海：上海譯文出版社.

[3]卡爾·門內格爾，2004，《人對抗自己》，馮川譯.貴陽：貴州人民出版社.

[4]呂林，肖水源，2004，《長沙市農村社區自殺死亡老年人群社會人口學特征的流行病學研究》，《中國衛 生統計》第21卷第2期.