外傷后小腸攣縮性梗阻2例

蔡曉軍

?

外傷后小腸攣縮性梗阻2例

蔡曉軍

腹部閉合性損傷;小腸壁攣縮;腸梗阻

1 病例報告

病例1，男性，52歲。 間斷性腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排便排氣反復發作10個月，再發10h，2010-07-10入院。10個月前在當地被機車撞傷腰腹部和下肢，傷后有7d腹痛，15d的一過性的血便，經非手術治療后癥狀消失。6個月前起，患者有間歇性的腹痛腹脹惡心嘔吐，肛門停止排便排氣現象，反復發作。在當地診斷為腸梗阻，經禁食胃腸減壓輸液后緩解。病程長則7d，短則1d，飲食量稍大容易誘發。查體：T：37 ℃，P：80次/min，R：22次/min，BP：100/70mmHg。消瘦，無貧血，心肺正常。腹部中度膨隆，見腸型并腸蠕動波，全腹軟，有輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，腸鳴音亢進，可聞及氣過水音。肛門指診空虛，未觸及腫物。血、尿常規及生化、肝腎功能正常。腹部超聲見腸管擴張，腹腔無積液，肝腎胰脾聲像圖正常，胸腹透視見心肺正常，腹部有階梯狀氣液平面。CT掃描腹腔內小腸擴張積氣積液，未見明確腫塊。入院診斷：急性腸梗阻。予以禁食胃腸減壓輸液治療。3d后癥狀緩解，進行全消化道鋇餐檢查，顯示回腸遠端不全性梗阻。入院后12d行剖腹探查，發現距回盲部60cm處回腸有長5cm的局限性狹窄，近段腸管中度擴張。狹窄段腸管外徑僅1cm，腸壁質韌，漿膜粗糙無光澤。腸系膜未見明顯異常。切除狹窄段和部分擴張段腸管，作腸管斷端的對端吻合。術后患者順利康復，痊愈出院，隨訪3年無腹痛腹脹發生，飲食排便正常。術后標本病理：腸段局限性狹窄伴潰瘍形成，腸壁各層均見炎性細胞浸潤。

病例2，男性，30歲，間斷性腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排便3個月，2015-03-12入院。患者2個月前車禍腹部受鈍性撞擊，初有輕度腹部不適，飲食排便基本正常。9d后飽餐后出現臍周脹痛，并惡心、嘔吐，肛門停止排氣排便，當地醫院診斷為胰腺炎、腸梗阻。經禁食胃腸減壓輸液治療后，血尿淀粉酶均正常，肛門有少量排氣排便，腹脹稍緩解。雖可停止胃腸減壓，但無法恢復進食，攝入即出現腹痛腹脹。體重有下降，無惡液質出現。既往健康。查體：T：36.7 ℃，P：80 次/min，R：14次/min，BP：130/80mmHg，營養一般，無貧血，心肺正常。腹部平坦，偶可見中上腹腸型及蠕動波，全腹軟，無明確無壓痛點，間或觸及腸形軟塊。腸鳴音正常或亢進。肛門指診直腸空虛。血、尿化驗正常。腹部超聲見有擴張腸管，腹腔無積液，肝腎胰脾聲像圖正常，胸腹X線檢查心肺正常，腹部有階梯狀氣液平面。CT掃描中上段小腸擴張積氣積液，鄰近系膜結構紊亂，不規則增厚，密度不均，可見略高密度影。遠端回腸和結腸空虛，未見明確腫塊。入院診斷：機械性不全腸梗阻。予以禁食胃腸減壓輸液治療。2周后癥狀無緩解，剖腹探查，見小腸中段有長3cm的局限性狹窄，近段腸管中度擴張肥厚，遠端腸管塌陷。相應的小腸系膜輕度增厚，中間部見多處白色瘢痕。狹窄段腸管外徑1.5cm，腸壁厚韌，漿膜粗糙無光，切開見腸腔顯著狹窄，約0.3cm，局部黏膜糜爛改變。切除狹窄段增厚腸壁，作腸管對端吻合。術后患者順利康復，痊愈出院，隨訪6個月無腹痛腹脹及腸梗阻發生，飲食排便正常。

2 討 論

2例患者臨床表現均為典型的機械性小腸梗阻，剖腹探查證實為局限性腸壁攣縮增厚、腸腔狹窄，經手術治療獲得痊愈。患者既往體健，無胃腸道慢性病史，腸梗阻的發生和腹部閉合性鈍挫傷有時間上的相承性。病例1腹部外傷后有一過性的腹痛血便史，提示有腸壁的挫傷、黏膜血腫形成的可能。病例2腹部傷后CT影像顯示有小腸及系膜損傷的病理異常。2例患者術中均發現環周性的局限性腸壁增厚瘢痕攣縮性病變，腸腔狹窄梗阻，其機制以繼發于腸系膜及腸壁挫傷，致局部缺血性攣縮、血腫機化等無菌性炎性反應過程來解釋，較為合理。

腹部閉合性損傷的診斷，主要以腹痛、發熱、腹腔游離氣體或炎性滲液、腹膜炎來判定胃腸道破裂。而腸壁的非破裂性損傷，倘無急性性組織缺血壞死，發生腹腔感染腹膜炎，由于臨床征象缺乏特異性，影像檢查判定較為困難，往往忽略不被重視。腹部閉合性損傷后的腸梗阻臨床報告相對較少。外傷后近期出現的腸梗阻和腸壁外的血腫壓迫、腸壁損傷致腸壁神經叢短暫麻痹、或腹腔炎性反應感染相關[1,2]，而中長期發生的腸梗阻多和腹腔外傷后形成的腹腔粘連、腹內或腹外疝相關[3,4]。由腹外傷后的慢性腸管缺血攣縮瘢痕狹窄所致的小腸梗阻，臨床認識相對不足。國內和國外文獻類似的個案報告[5,6]，分別為7歲女童和20歲男性青年，均和本組2例患者呈現相似的臨床和病理特點，分別在傷后9d和90d出現腸梗阻病癥，而文獻[5，6]所載的是傷后90d和30d發生腸梗阻。腹部閉合性損傷時若有腸壁和系膜的挫傷，可導致局部的腸壁發生慢性缺血性攣縮和瘢痕增生性修復，引發局限性的小腸狹窄梗阻，這一致病機制應引起重視。

腸管慢性瘢痕攣縮是個漸進的過程，和粘連性梗阻一樣，都可在腹部外傷后的數周時段起，引發機械性腸梗阻，初始多為不全性梗阻，非手術治療可獲緩解，但腸壁攣縮所致腸道狹窄，梗阻狀態呈進行性加重，可出現近端腸管的肥厚擴張等繼發性改變，手術切除狹窄腸段是唯一的治療手段。因此要克服粘連性腸梗阻的慣性思維，及時進行剖腹探查避免治療延誤。而粘連性梗阻表現更為多樣化，可發生絞窄等緊急狀況，緩解后多半不留下繼發性腸管病理改變。腹外傷后期出現的腸梗阻診療，臨床也要注意排查非外傷所致的病變，如和小腸克隆病鑒別。后者腸管常為多處病變，腸系膜常有增厚攣縮改變，病史過程也不吻合。

[1] 謝連昆.外傷性空腸血腫致腸梗阻1例[J].中華創傷雜志，1999，15(S1)：42.

[2] 楊 克.腹部外傷3個月后致腸梗阻1例[J].法律與醫學雜志，1997，1(2)：89-90.

[3] 吳在德,吳肇漢.外科學[M].6版.北京：人民衛生出版社，2003：480.

[4] 馬秉錄. 外傷致遲發性膈疝漏誤診的教訓[J].臨床誤診誤治, 2007，20(11)：25.

[5] 蘇 南，董 蒨.閉合性腹部外傷后腎萎縮及遲發性腸梗阻1例[J].青島大學醫學院學報，2011，47(5)：428.

[6]MikloshB,AbrahamL,Eli, et al.IntestinalStenosisCausingSmallBowelObstructionafterNonoperativeManagementofBluntAbdominalTrauma[J].JTRAUMA,2007,62(6):1511-1513.

(2016-04-05收稿 2016-05-20修回)

(責任編輯 岳建華)

蔡曉軍，博士 ，副主任醫師。

100039 北京，武警總醫院普外科

R574.62