殘胃癌的多層螺旋CTCT表現與術后病理對照分析

劉媛　周純武　田艷濤　張紅梅　王爽　薛麗艷中國醫學科學院腫瘤醫院影像診斷科，腹部外科，病理科，北京

殘胃癌的多層螺旋CTCT表現與術后病理對照分析

劉媛1周純武1田艷濤2#張紅梅1王爽1薛麗艷3
中國醫學科學院腫瘤醫院1影像診斷科，2腹部外科，3病理科，北京1000210

目的探討殘胃癌的多層螺旋CT表現以及多層螺旋CT對殘胃癌的診斷價值。方法收集經手術病理證實的22例殘胃癌的螺旋CT檢查結果，分析不同病理類型的殘胃癌的螺旋CT表現。結果22例殘胃癌均經手術病理證實，其中印戒細胞癌5例，低分化腺癌7例，中分化腺癌7例，高分化腺癌3例。殘胃癌的病理類型以低分化腺癌多見，好發于吻合口，CT表現為吻合口及殘胃胃壁受侵犯最常見，其次為賁門區胃壁，再次為食管下段及空腸，表現為胃壁增厚，僵硬，形態不規則，不均勻強化。結論多層螺旋CT對殘胃癌的定位和定性診斷提供一定依據，CT表現可與病理類型相對應并對外科手術方式及其他臨床治療方案的選擇具有一定參考價值。

殘胃癌；體層攝影術；X線計算機

Oncol prog,2016,14(1)

殘胃癌亦稱胃手術后胃癌，由Bolfour于1922年首次提出，其定義至今尚無統一的意見。通常將殘胃癌分為狹義殘胃癌和廣義殘胃癌兩個概念，前者是指因胃良性病變而行胃大部分切除術后5年以上由殘胃發生的原發性癌；后者指包括因胃癌或其他惡性病變而行胃部分切除10年以上在殘胃出現的原發性癌[1]。多年來，經過反復討論取得共識：胃切除術后不論首次手術胃疾病的病理類型、切除范圍、重建方式，殘胃內發生的癌，包含可能是殘胃再發癌，均為殘胃癌[2]。由于二十世紀七八十年代胃大部切除術的盛行，加之診斷技術的進步，殘胃癌的診斷率逐年上升[3]。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集中國醫學科學院腫瘤醫院2010年1月至2015年1月經螺旋CT掃描并經病理證實的殘胃癌患者22例，其中男18例，女4例，年齡50～73歲，中位年齡66歲。本組22例病例中，以上腹不適就診11例，查體發現就診3例，以黑便就診2例，以腹脹就診3例，以吞咽不適就診3例。病例中首次手術分別為6例胃癌術后、11例胃潰瘍術后、4例十二指腸潰瘍術后、1例胃出血術后。所有患者術后6～ 40年發病，平均術后24年發病。

1.2方法

所有患者均行空腹CT檢查，患者檢查前6～12 h禁食水。部分患者掃描前口服陽性造影劑，將20 ml泛影葡胺稀釋于1500 ml水作為陽性對比劑，分成3份，分別于掃描前60、30 min及掃描前口服，部分患者掃描前口服1000～1500 ml水作為陰性對比劑，掃描范圍由膈頂至髂棘水平。CT為GE Lightspeed Ultra 8排螺旋CT掃描機、GE Lightspeed Ultra 16排螺旋CT掃描機，掃描參數：層厚5 mm，層距5 mm，螺距0.875∶1，床速8.75 mm/r，機架旋轉時間0.5 s/r；Toshiba Aquilion 64排螺旋CT掃描機掃描參數：層厚5 mm，層距5 mm，重建層厚1.25 mm，重建間隔0.8 mm，螺距0.875∶1，床速8.75 mm/r，機架旋轉時間0.5 s/r，掃描條件：管電壓120 kV，管電流190 mAs。增強掃描使用高壓注射器自肘靜脈注入非離子型對比劑100 m（l濃度為300 mgI/ml），注射流率為3.5 ml/s。5例患者同時有平掃，21例患者中，5例行單期掃描，掃描時間為給藥后65 s，17例行雙期掃描，延遲掃描動脈期為給藥后25 s，靜脈期為給藥后65 s。

1.3評價方法

所有患者的CT資料均由2位有經驗的放射科醫師進行獨立判讀，對病灶的位置、形態、大小、密度、強化程度及方式、病灶與周圍組織器官的關系、有無淋巴結轉移及遠處器官轉移進行分析。病變位置分吻合口處、吻合口伴發吻合口近端殘胃、吻合口伴發近端殘胃及遠端空腸、賁門區；腫瘤形態為胃壁增厚、有無腫大淋巴結及淋巴結所處部位、腫瘤有無遠處轉移；動脈期強化程度高于同層肌肉為病變有強化。影像判讀結果均與手術病理結果對照。

2　結果

本組22例病例中，6例首次病變為胃癌，首次術后6～18年發現殘胃癌，平均術后11年發病；16例首次病變為胃潰瘍、十二指腸潰瘍等良性病變，首次術后10～44年發現殘胃癌，平均術后28年發病。

2.1不同病理類型殘胃癌侵犯部位分布情況

不同病理類型殘胃癌侵犯部位分布情況見表1。病變侵犯吻合口14例，侵犯殘胃胃壁14例，侵犯吻合口遠端空腸2例，侵犯賁門者6例，侵犯食管下段2例。病變侵犯吻合口同時侵犯殘胃胃壁12例，同時合并侵犯空腸者2例；病變侵犯賁門同時侵犯食管下段2例；病變侵犯殘胃胃壁14例中，僅侵犯殘胃胃壁2例。

2.2CT表現（圖 11）

2.2.1吻合口胃壁增厚吻合口局部軟組織增厚（圖B、C、D），吻合口管腔狹窄。

2.2.2殘胃胃壁增厚病變區域胃壁呈局限性或浸潤性增厚（圖A、B），胃壁增厚的表現與原發胃癌的表現相似，本組22例病例中，病變胃壁厚度為6～38mm，CT表現為胃壁增厚、僵硬，局部胃腔不規則狹窄、變形，胃壁柔韌性消失。增厚的胃壁不同程度強化（圖H、I）。2例合并潰瘍患者表現增厚胃壁內的腔內不規整龕影（圖D、G）。

2.2.3腫瘤侵犯周圍結構本組22例病例中，6例腫瘤與大網膜脂肪間隙內出現索條狀影，并有網膜增厚、污濁狀斑塊改變，2例侵犯橫結腸，1例侵犯胰腺，1例侵犯肝左葉（圖I），1例侵犯脾臟。

2.2.4腹腔淋巴結腫大胃底小彎側及網膜囊內淋巴結腫大6例，賁門旁淋巴結腫大2例（圖F、G），腹主動脈旁淋巴結腫大2例，脾門區淋巴結腫大2例。

2.2.5遠處轉移肝內轉移2例，腹腔積液1例。

3　討論

殘胃作為一種癌前病變，發生殘胃癌的概率是1%～7%，并呈逐漸上升的趨勢[4]。早期的研究認為，胃術后15年內，殘胃癌的發生率較一般人群的胃癌發生率低，而術后15年以上，發生率逐漸增高，至術后20年以上，其發生率則較一般人群高出6～7倍。近期的研究認為，胃初次手術因為良性病變者，如十二指腸潰瘍、胃潰瘍，術后發生殘胃癌多在術后25年發生；如果胃初次手術的原因是胃癌，術后發生殘胃癌多是術后15年發生[5]。這與本組病例相一致，本組22例病例中，16例初次手術為良性病變的病例，平均術后28年發生殘胃癌，6例初次手術為胃癌的病例，平均術后11年發生殘胃癌，無論術前是良性或惡性病變，殘胃癌以低分化癌多見。

胃與十二指腸手術切除后殘胃癌的發生率兩者大致相仿。殘胃癌的發生率與首次手術方式有關[6]。胃次全切除術后作BillrothⅡ式和單純胃空腸吻合術者比BillrothⅠ式者更易發生殘胃癌。殘胃癌的好發部位是吻合口，但亦可彌漫發生于整個殘胃[5]。

近年來，隨著CT設備的不斷完善，正確合理檢查方式的選擇，多層螺旋CT在殘胃癌檢查方面的臨床重要性日漸突出。多層螺旋CT不僅可清楚顯示腫瘤生長、侵犯周圍臟器、淋巴結腫大及遠處轉移情況，更重要的是還可對腫瘤進行療前評估，合理選擇治療方案。有必要將多層螺旋CT列為殘胃癌治療前的常規檢查。

殘胃癌的CT表現與胃癌的CT表現有類似的地方也有獨特的地方，殘胃癌CT一般表現胃壁不規則增厚，往往在充盈良好的狀態下殘胃厚度>5 mm。有時表現為殘胃環周性胃壁增厚，從而造成胃腔不規則變形和狹窄，病變區殘胃的柔韌性消失、僵硬，可有潰瘍形成。若腫瘤局限性向腔內生長或同時向腔內、外生長，則表現為軟組織腫塊，形成表面凹凸不平的不規則塊影。病變侵犯賁門可有吞咽梗阻現象，當腫瘤部位的漿膜面毛糙、胃輪廓不清、胃壁與相鄰臟器間的脂肪間隙消失、腫瘤區的胃周脂肪間隙內出現索條狀影、腫瘤與鄰近臟器相連續而接觸面凹凸不平時，常提示腫瘤突破漿膜層，侵及鄰近組織和器官。殘胃癌與胃癌表現不同的地方體現在殘胃結構改變，胃的正常形態改變、吻合口的存在以及腫瘤好發于吻合口及周圍胃壁，使殘胃癌有不同于胃癌的影像學特點。

表1　不同病理類型殘胃癌侵犯部位分布情況

圖 1　不同病理類型殘胃癌患者的CTCT影像

殘胃癌以低分化腺癌多見，侵犯范圍較大，好發于吻合口，以吻合口為中心向周圍殘胃胃壁、賁門、空腸、食管下段侵犯，胃壁增厚明顯，形態不規則，少部分直接發生于殘胃胃壁、賁門區；高分化腺癌相對少見，侵犯范圍相對較小，以吻合口及殘胃為主，胃壁增厚形態相對規則。本組22例病例中，7例低分化腺癌及5例印戒細胞癌，侵犯范圍較大，主要以吻合口多見，其中10例侵犯吻合口，9例侵犯殘胃，以吻合口殘胃為中心依次侵犯賁門、空腸、食管下段；中分化腺癌7例，3例侵犯吻合口，3例僅侵犯殘胃；高分化腺癌3例，僅侵犯吻合口及殘胃，未侵犯其他部位。

殘胃癌早期缺乏特異性癥狀，就診時多屬進展期，預后較差，早期診斷尤為重要。為做到早期診斷，應做到：①加強胃切除術后隨診，做到早期發現：早期胃癌中多發癌與微小癌較常見。術后尤應強調堅持連續隨診，及時發現同時性或異時性早期癌或微小癌。對胃良性疾病行胃切除術后10年以上者，進行隨診工作是早期發現殘胃癌的有效途徑之一。要認識到殘胃癌的發生率與術后經過時間呈正相關。有報道胃切除術后25年以上殘胃癌發生率比一般人高出6倍，35年以上者，高8倍以上[7]。因此，建議胃切除術后10年患者應每年去醫院復查一次。這也應成為醫生對胃切除患者院時的一項常規醫囑。②正確分析胃切除術后患者臨床表現的動態變化：通常遠側胃大部切除術后近期，約1/3患者有上消化道癥狀，易被醫生籠統解釋為潰瘍病復發或胃切除術后綜合征而延誤診斷，所以對于胃大部分切除術后又重新出現胃部癥狀或癥狀加重者，要特別注意，均應行臨床檢查。③正確選擇檢查方法，做到及時確診：由于殘胃失去了正常的解剖結構和生理功能，常規的鋇餐檢查易遺漏較小的病灶，不易發現早期癌，因此對于術后的殘胃實行“低張”氣鋇雙對比造影以及多層螺旋CT檢查，可提高早期殘胃癌的診斷率并幫助臨床治療方法的選擇。殘胃癌的氣鋇雙重對比造影檢查表現為殘胃或吻合口處充盈缺損、吻合口狹窄、殘胃狹窄段胃壁僵硬，有時可有龕影。有文章提出，對胃術后5年以上的患者，定期行上消化道氣鋇雙重對比造影檢查是早期診斷殘胃癌的重要方法和手段，必要時輔以內鏡檢查或CT檢查，有利于提高早期殘胃癌的診斷率[8]。鋇劑造影能清晰顯示病變黏膜面的特征，但不易觀察殘胃胃壁和胃腔外的變化。因殘胃癌穿破殘胃胃壁侵及鄰近器官常發生，殘胃癌侵及胃壁的范圍及向腔外生長情況對臨床醫師一直是難題。隨著多層螺旋CT的應用，其快速大范圍的容積掃描和強大的后處理功能為胃的檢查提供了有力手段；隨著多層螺旋CT后處理軟件的不斷升級，各種二維、三維重建圖像，能清晰顯示胃壁的斷面，正確判斷胃壁的厚度、病變形態和范圍，而且能清楚顯示腹腔、腸系膜及殘胃胃腔外的情況，效果滿意。多平面重建技術進一步提高了空腔臟器病變療前評估的準確率，研究表明多層螺旋CT對胃癌分期準確率為73.8%～85.0%，其中T1期為45.9%～96.0%，T2期為53.0%～86.0%，T3期為75.0%～86.5%，T4期為76.5%～100%[9-11]。

多層螺旋CT采用了高峰期增強和容積掃描技術，不再僅依靠胃壁厚度的變化來判斷有無異常，還可根據殘胃的異常強化和殘胃胃壁增厚及胃黏膜變化判斷其有無異常，大大提高了殘胃癌的檢出率，并能檢出早期殘胃癌；還能通過多平面觀察病變情況，進一步提高療前評估的準確率。因此，對胃手術后復查的患者應常規行多層螺旋CT檢查，與其他檢查互為補充，從而提供完整資料，使患者得到最為合理的臨床治療。

[1]Inomata M,Shiraishi N,Adachi Y,et al.GastricRemnant cancer compared with primary proximal gastric cancer[J].Hepatogastrolenterology,2003,50(50):587-591.

[2]崔宏,高琴琴,黃長山,等.殘胃癌外科診治的探討[J].中國醫藥導報,2006,3(23):34-36．

[3]Komatsu S,Ichikawa D,Okamoto K,et al.Differences of the lymphatic distribution and surgical outcomes betweenRemnant gastric cancers and primary proximal gastric cancers[J].J Gastrointest Surg,2012,16(3):503-508.

[4]Nozaki I,Nasu J,Kubo Y,et al.Risk factors for metachronous gastric cancer in theRemnant stomach after early cancer surgery[J].World J Surg,2010,34(7):1548-1554.

[5]Huang H,Wang W,Chen Z,et al.Prognostic factors and survival in patients with gastric stump cancer[J].World J Gastroenterol,2015,21(6):1865-1871.

[6]Sano T,Aiko T.New Japanese classifications and treatment guidelines for gastric cancer:revision concepts and majorRevised points[J].Gastric Cancer,2011,14(2):97-100.

[7]Ahn HS,Kim JW,Yoo MW,et al.Clinicopathological features and surgical outcomes of patients withRemnant gastric cancer after a distal gastrectomy[J].Ann Surg Oncol, 2008,15(6):1632-1639.

[8]孫永康.殘胃癌的X線早期診斷[J].醫學影像學雜志, 2010,20(4):508-510.

[9]Kumano S,Murakami T,Kim T,et al.T staging of gastric cancer:role of multi-detectorRow CT[J].Radiology,2005, 237(3):961-966.

[10]Yan C,Zhu ZG,Yan M,et al.Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of gastric carcinoma:a large-scale Chinese study[J].J Surg Oncol,2009,100(3):205-214.

[11]Kim HJ,Kim AY,Oh ST,et al.Gastric cancer staging at multi-detectorRow CT gastrography:comparison of transverse and volumetric CT scanning[J].Radiology,2005, 236(3):879-885.

Multislice spiral CT findings of gastric stump cancer with pathologic correlation

LIU Yuan1ZHOU Chun-wu1TIAN Yan-tao2#ZHANG Hong-mei1WANG Shuang1Xue Li-yan3
1Department of DiagnosticRadiology,2Department of Abdominal Surgery,3Department of Pathology,Cancer Institute and Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100021,China

Objective To analyze the multislice CT (MSCT) findings and elucidate the CT diagnostic value for gastric stump cancer (GSC). Method MSCT images of 22 cases with GSC proved by surgery and pathology wereReviewed. The tumor location, margin and signal intensity were analyzed.Result CT images of 22 cases included 5 cases of signetring cell carcinoma, 7 cases of poorly differentiated adenocarcinoma, 7 cases of moderately differentiated adenocarcinoma, and 3 cases of highly differentiated adenocarcinoma. The tumors commonly developed at the site of the gastro-jejunal anastomosis as poorly differentiated carcinoma, followed by cardiac gastric wall, and lower part of esophagus and jejunum. GSC showed thickened, stiff gastric wall on MSCT, which was irregular, with unevenReinforcement. Conclusion MSCT is helpful in localizing and qualitatively diagnosing theResidual stomach cancer, besides, the CT manifestations correspond to pathologic type, and is valuable in determining the surgical operation method and other clinical treatment choice.

gastric stump cancer; tomography; computedRadiography

R735.2

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2016.14.01.04

（corresponding author），郵箱：tyt67@163.com

2015-12-30）