腹腔鏡與經腹宮頸癌手術并發癥的對比分析

涂瀾濤，曾四元，梁美蓉，劉暉，江維，陳燕（江西省婦幼保健院 腫瘤科，江西 南昌 330006）

腹腔鏡與經腹宮頸癌手術并發癥的對比分析

涂瀾濤，曾四元，梁美蓉，劉暉，江維，陳燕
（江西省婦幼保健院 腫瘤科，江西 南昌 330006）

目的比較腹腔鏡與經腹宮頸癌手術并發癥，探討腹腔鏡手術的安全性，對兩者并發癥Clavien-Dindo分級及相關危險因素進行分析。方法回顧性分析2011年3月-2014年10月該院204例（選擇215例，有11例失訪）宮頸癌患者行廣泛性子宮切除手術的臨床資料。分為腹腔鏡下廣泛性子宮切除術（LRH）組和經腹廣泛性子宮切除術（ARH）組。分析比較兩者間術中、術后并發癥及其危險程度和隨訪資料等，評估腹腔鏡宮頸癌手術的安全性及分析并發癥相關的獨立危險因素。結果204例研究對象中并發癥歸納為4個等級。兩組并發癥發生率及危險程度比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組間復發及死亡率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。根據Logistic回歸分析，ARH組嚴重程度為Ⅱ級以上術中并發癥與手術時間有關，ARH組嚴重程度Ⅱ級以上并發癥與年齡大于50歲的女性有關，ARH組術后嚴重程度為Ⅱ級以上并發癥與超重（體質指數＞25）有關。結論通過對兩組手術并發癥及其危險程度的分析，得出兩組安全性無差異，手術對有高危因素的患者需要全面進行評估，嚴格把握其適應證及禁忌證。

腹腔鏡下廣泛性子宮切除術；經腹廣泛性子宮切除術；并發癥；Clavien-Dindo分級

宮頸癌是婦科腫瘤中常見腫瘤之一。宮頸癌的治療有手術及放化療，手術方式包括腹腔鏡、開腹手術、陰式手術，婦科惡性腫瘤手術的安全性與選擇的手術方式有關。有資料報道［1］，各類腹腔鏡手術并發癥的發生率在0.8%～10.0%之間，嚴重并發癥包括臟器及血管損傷、甚至死亡［2］。手術難度越大，發生并發癥的可能性就越大，其中以宮頸癌根治性子宮切除并發癥發生率最高，其次為子宮、附件切除術［3］。臨床對并發癥的研究也越發重視，手術并發癥發生率及嚴重程度是手術安全性及可行性評估的重要因素之一［4］。本研究主要對兩組手術資料及并發癥進行分析，探討腹腔鏡宮頸癌手術的安全性，以及并發癥分級和相關危險因素對臨床的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取本院2011年3月-2014年10月的215例宮頸癌ⅠB1～ⅡA期行宮頸癌根治術病例，其中123例行腹腔鏡下廣泛性子宮切除術（laparoscopic radical hysterectomy，LRH）及盆腔淋巴清掃術，92例經腹行宮頸癌廣泛性子宮切除術（abdominal radical hysterectomy，ARH）及盆腔淋巴清掃術，全部病例均按照嚴格統一的標準進行篩選。完善各項術前準備，排外手術禁忌。兩組手術嚴格按照PiverⅢ型根治性子宮切除術，大多數行雙附件切除術，少數年輕患者要求保留卵巢。兩組均在氣管插管全身麻醉下施術。除術后常規治療外，由于宮頸癌手術時間長，LRH組長時間的膀胱截石位及ARH組術后能下床活動的間隔時間長，都是血栓形成的高危因素。因此，對兩組患者術后每天一次給予低分子肝素鈣5 000單位皮下注射，預防治療3 d。術后按摩患者下肢比目魚肌和腓腸肌，并做足踝被動運動。

1.2方法

協助患者被動按摩和主動交替進行踝關節屈伸運動和環轉運動，5～10次/d。患者體力恢復后以主動屈伸運動為主，以及環旋運動10～20次/min，5～6次/d。

1.3觀察術中、術后并發癥發生情況及隨訪復發及死亡的情況

采用Clavien-Dindo分級標準，對術中及圍手術期并發癥進行嚴重程度分級。Clavien-Dindo分級標準Ⅰ級：任何不同于術后正常過程的事件。不需要藥物治療或手術、內鏡、放射學干預；但包括止吐劑、解熱劑、鎮痛劑和利尿劑等，藥物治療和理療；也包括在床邊切開的傷口感染；Ⅱ級：需要不同于Ⅰ級的特殊藥物治療或輸血、全胃腸外營養；Ⅲa級：不需要全身麻醉；Ⅲb級：需要全身麻醉；Ⅳ級：需ICU治療的威脅生命的并發癥，包括中樞神經系統并發癥（腦出血、休克和蛛網膜下腔出血等）；Ⅴ級：死亡。對并發癥分級屬于危險程度需要進一步干預的Ⅱ級以上并發癥進行Logistic回歸分析。分析對體質指數（body mass index，BMI）＞25（超重）、年齡＞50歲、高血壓、糖尿病、貧血、手術時間、經腹盆腹腔手術史和剖宮產史等因素與其是否有一定的相關性而成為獨立的危險因素。

1.4統計學方法

采用SPSS 16.0進行χ2檢驗、Wilcoxon秩和檢驗及Logistic回歸分析，并發癥發生率的比較采用χ2檢驗，并發癥嚴重程度之間的比較用Wilcoxon秩和檢驗，危險因素分析采用Logistic回歸分析，P＜0.05差異具有統計學意義。

2　結果

2.1兩組并發癥發生情況

兩組患者均成功施術。ARH組及LRH組在圍手期觀察期間無死亡病例。LRH組和ARH組在術中及術后并發癥發生率及其發生的類型均不同，兩組術中及術后并發癥發生率無明顯區別，差異無統計學意義（P＞0.05）。LRH組術中常見皮下氣腫的發生，而術后并發癥主要體現在術后貧血、尿潴留及術后病率。ARH組術中見髂血管損傷，其并發癥發生率為（5.7%），術后并發癥為術后貧血、術后病率及尿潴留常見。對患者術后生存情況進行隨訪，出院隨訪時間LRH組和ARH組分別為12～48個月和5～24個月以上，LRH組隨訪期間7例失訪，ARH 組4例失訪，兩組間復發及轉移情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2LRH組及ARH組并發癥危險因素分析

根據Logistic回歸分析，LRH組嚴重程度為Ⅱ級以上術中并發癥與手術時間有關，O=3.74，95%CI 1.40～9.97，P=0.012，差異有統計學意義，它構成術中并發癥的一個獨立危險因素。ARH組Ⅱ級以上并發癥與年齡大于50歲的因素有關，O= 11.34，95%CI 1.21～106.09，P=0.031，差異有統計學意義，年齡因素是ARH組嚴重程度為Ⅱ級以上術中并發癥發生的一個獨立危險因素。ARH組嚴重程度為Ⅱ級以上術后并發癥與超重（BMI＞25）有關，是ARH組術后嚴重程度為Ⅱ級以上并發癥的一個獨立危險因素，O=0.25，95%CI 0.07～0.96，P= 0.041，差異有統計學意義。貧血、糖尿病和高血壓等因素均不是引起并發癥的危險因素，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3LRH組及ARH組并發癥危險程度比較

在204例病例中劃分5類并發癥可歸為Ⅰ級，Ⅱ級6類，Ⅲa級1類，Ⅲb級5類。根據Wilcoxon秩和檢驗，術中、術后LRH組及ARH組的并發癥危險程度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），兩組間的并發癥危險程度無區別。見表3。

表1　LRH和ARH兩組患并發癥及隨訪結果比較　例（%）

表2　LRH組及ARH組并發癥危險因素分析

表3　LRH組及ARH組并發癥危險程度比較　例

3　討論

腹腔鏡早期宮頸癌手術越來越廣泛用于臨床，然而它的安全性一直未有明確的數據證明。LRH及ARH組術中并發癥發生率分別為（6.0%vs 6.8%），術后并發癥發生率（128.4%vs 151.1%），對比國外相關研究［5］LRH和ARH術中并發癥發生率分別為（13.7%vs 19.6%），本研究術中并發癥發生率比其低。還有些學者報道［5-6］腹腔鏡手術方式較開腹手術方式，出現圍手術期并發癥率高。然而此研究ARH組及LRH組并發癥率進行χ2檢驗時發現，兩組術中及術后并發癥發生率無明顯差異。我院出現的并發癥中未出現致死率高的并發癥，如深靜脈血栓及出血性休克等，且兩組間復發率及死亡率無統計學意義，與楊麗等［7］報告相似。兩組并發癥危險程度比較也是無差異的，充分說明腹腔鏡宮頸癌手術的安全性與開腹無區別，甚至在一些方面（如痛苦小、恢復快等）優于開腹手術，與學者陳梅英等［8］研究結論相似。沈怡等［9］初步明確了對腹腔鏡宮頸癌的治療的可行性及安全性。

目前，手術安全性、可行性及手術質量的評估標準為術后并發癥的發生率及嚴重程度。Clavien-Dindo分級用一個客觀的標準，通過多中心的觀察來評估術后并發癥率及其嚴重性。分級系統第一次報導是在2004年，很多報道已經確認它的有效性［10-11］。有報道表明，DINDO等于2004年建立了Clavien-Dindo分級標準來評估術后并發癥［11］。了解并發癥的特點、并發癥的嚴重程度、并發癥相關危險因素，能有效的早期預防，早期治療，從而減少并發癥的發生，提高了手術的安全性，改善了患者的生存質量。本研究根據Clavien-Dindo分級，得出LRH及ARH組術中、術后并發癥嚴重程度比較無區別。根據標準，很清楚地明確需要治療的并發癥類型。臨床上常見的級別為嚴重程度Ⅰ級和Ⅱ級并發癥，由于Ⅱ級以上的并發癥需要特殊干預且風險也增加，所以對兩組Ⅱ級以上的并發癥進一步行Logistic回歸分析。LRH組術中Ⅱ級以上并發癥的獨立危險因素與手術時間相關，與GARABEDIAN等［11］報道腫瘤大小和手術時間與并發癥發生率是獨立的危險因素相似，但本Logistic分析未出現危險因素宮頸腫瘤＞3 cm與并發癥有關。腹腔鏡手術術中如能降低手術時間，也能降低術中并發癥的發生率。手術時間的控制需要術者操作技術的嫻熟，亦有學者［12］認為手術操作經驗越豐富，并發癥明顯減少。同時術中助手的配合及對手術器械也有較高的要求。多方面的協調及技術改進，有效的降低手術時間，才能從根源上降低術中并發癥發生率。ARH組術中并發癥發生的獨立危險因素與年齡大于50歲的女性有關。50歲以上的女性機能退行性改變，耐受手術的能力下降，尤其是長時間的氣腹壓力會引起心血管系統和呼吸系統功能障礙，或自身代謝改變，手術風險大大增加，所以對于50歲以上的女性施術前，需要進行全面的心肺等系統評估。ARH組術后并發癥的獨立危險因素與BMI超重（BMI＞25）有關。也有報道數據顯示BMI不會對腹腔鏡手術產生影響［13-14］。但本例與此報道相反。肥胖曾一度成為腹腔鏡相對手術禁忌之一，因為體重異常的患者易存在對水、電解質等代謝的調節能力下降，且較差的應激能力及胸廓順應性，使體重異常的患者耐受手術能力降低，同時術中暴露較BMI正常者更困難，手術難度增大，更易出現下肢深靜脈血栓，重者出現肺栓塞。對BMI＞25患者，需要詳細詢問病史及進行全面評估。

綜上所述，術前應做好各項準備，對手術的適應證及禁忌證嚴格篩選，且手術者需要有良好的手術經驗及學習曲線，綜合防止并發癥的發生，全面提升婦科惡性腫瘤手術的安全性，從而提高患者的生活質量。

［1］JANSEN F W，KAPITEYN K，TRIMBOS-KEMPER T，et al. Complication of laparoscopy:a prospective multicentre observa-tional study［J］.Br J Obstet Gynaecol，1997，104（5）:595-600.

［2］高勁松，冷金花，郎景和，等.婦科內鏡手術中輸尿管損傷的臨床特點及處理［J］.中華婦產科雜志，2009，39（5）:311-314.

［3］李立安，孟元光.婦科惡性腫瘤腹腔鏡手術的并發癥特點及防治［J］.實用婦產科雜志，2012，28（12）:1004-1006.

［4］LEE J H，PARK DO J，KIM H H，et al.Comparison of complicafions after laparoscopy-assisted distal gastreclomy and open distal gaslrecIomy for gastric cancer using the Clavien-Dindo classification［J］.Surg Endosc，2012，26（5）:1287-1295.

［5］PUNTAMBEKAR S P，PALEP R J，PUNTAMBEKAR S S，et al. Laparoscopic total radical hysterectomy by the Pune technique: our experience of 248 cases［J］.J Minim Invasive Gynecol，2007，14（6）:682-689.

［6］PELLEGRINO A，VIZZA E，FMSCIO R，et al.Total laparoscopic radical hysterectomy and pelvic［ymphadenectomy in patients withⅠb1 stage cervical cancer:analysis of surgical and oncological outcome［J］.EurJ Surg Oncol，2009，359（1）:98-103.

［7］楊麗，馬彩玲，趙駿達，等.腹腔鏡與開腹手術治療早期宮頸癌療效與安全性的Meta分析［J］.中國循證醫學雜志，2016，16（2）:200-211.

［8］陳梅英，貝玲玲，陳曉琴.腹腔鏡下子宮廣泛性切除術治療子宮頸癌的效果分析［J］.實用癌癥雜志，2016，31（1）:142-144.

［9］沈怡，王澤華.腹腔鏡下和經腹廣泛子宮切除及盆腔淋巴結清掃術治療早期子宮惡性腫瘤的近期療效分析［J］.實用婦產科雜志，2010，26（1）:48.

［10］CLAVIEN P A，BARKUN J，DE OLIVEIRA M L，et al.The Clavien-Dindo classification of surgical complications:five-year experience［J］.Ann Surg 2009，250（2）:187-196.

［11］GARABEDIAN C，MERLOT B，BRESSON L，et al.Minimally invasive surgical management of early-stage cervical cancer:an analysis of the risk factors of surgical complications and of oncologic outcomes［J］.Int J Gynecol Cancer，2015，25（4）:714-721.

［12］申沛，朱前勇，郭偉平，等.腹腔鏡下宮頸癌根治術致泌尿系統臟器損傷的原因及預防［J］.中國內鏡雜志，2014，20（11）:1168-1171.

［13］PARK J Y，KIM D Y，KIM J H，et al.Laparoscopic compared with open raical hysterectomy in obese women with early-stage cervical cancer［J］.Obstet Gynecol，2012，119（6）:1201-1209.

［14］CAMANNI M，BONINO L，DELPIANO E M，et al.Laparoscopy and body mass index:feasibility and outcome in obese patients treatedforgynecologicdiseases［J］.MinimInvasiveGynecol，2010，17（5）:576-582.

（吳靜編輯）

Comparative analysis of the complications of laparoscopic and abdominal cervical cancer surgery

Lan-tao Tu，Si-yuan Zeng，Mei-rong Liang，Hui Liu，Wei Jiang，Yan Chen
（Department of Oncology，Jiangxi Maternal and Child Health Hospital，Nanchang，Jiangxi 330006，China）

Objective Compare the complications between laparoscopic and abdominal cervical cancer surgery，and investigate the safety of laparoscopic cervical cancer surgery and complications classified by Clavien-Dindo classification，then analyze the risk factors.Method Clinical data of 215 cases of cervical cancer received surgery from March 2011 to October 2014 was collected，which include intraoperative，postoperative and postoperative follow-up data.All the cases were divided into two groups:LRH group（n=116）and ARH group（n=88），then analyze and compare the difference of intraoperative，postoperative complications and postoperative follow-up data between the two groups，assess the safety of the two groups，and statistically concluded related independent risk factors. Results The complications of 204 patients were classified into 4 grades.The criticality and morbidity of intraoperative and postoperative complications have no significant difference between the two groups（P＞0.05）.Logistic regression analysis show that over criticality gradeⅡ of LRH intraoperative complication related to operating time，over criticality gradeⅡof ARH intraoperative complication related to aged over 50 yr，over criticality gradeⅡ of ARH intraoperative complication related to BMI＞25.Conclusions Through the analysis of laparoscopic operationand the criticality of complications，the safety of the two groups were no difference.The patients with high risk factors should be evaluated comprehensively.And strictly grasp the contraindication and indication.

laparoscopic radical hysterectomy；abdominal radical hysterectomy；complication；Clavien-Dindo classification

R737.33

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.07.015

1007-1989（2016）07-0061-05

2016-01-19

曾四元，E-mail：jacksonzeng@yeah.net