中國成人糖尿病腎臟病臨床診斷的專家共識

中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會

中國成人糖尿病腎臟病臨床診斷的專家共識

中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會

【編者按】隨著糖尿病管理水平的提高，糖尿病患者的預(yù)期壽命延長，這將使得很多與糖尿病病程有關(guān)的健康問題越來越突出，其中就包括糖尿病腎臟疾病。有資料顯示，亞洲人群的腎臟在糖尿病面前似乎更加脆弱。中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會在2013年發(fā)布了《2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥用藥原則中國專家共識》，并在不久前進(jìn)行了更新，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會在2014年發(fā)布了《糖尿病腎病防治專家共識（2014年版）》，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會在2015年也發(fā)布了《中國成人糖尿病腎臟病臨床診斷的專家共識》，足見糖尿病腎臟疾病正在得到更多的關(guān)注。

我國成人慢性腎臟疾病（chronic kidney disease，CKD）的總患病率為10.8%，因此同糖尿病一樣，CKD已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。糖尿病患者篩查白蛋白尿以知曉腎臟和心血管危險(xiǎn)研究（DEMAND）顯示，亞洲2型糖尿病患者中白蛋白尿的檢出率為56%，高于白種人（41%）。若將白蛋白尿作為CKD的診斷標(biāo)志之一，至少可以看出亞洲人2型糖尿病患者伴CKD并不少見，且超過白種人。我國目前CKD的首位病因是慢性腎小球腎炎，但糖尿病腎臟病（diabetic kidney disease，DKD）仍是CKD的重要病因。

雖然DKD的診斷存在一些問題，且目前我國尚缺乏全國性的DKD流行病學(xué)調(diào)查資料，但一些數(shù)據(jù)仍有重要參考價(jià)值，如2009年至2013年文獻(xiàn)報(bào)道的我國社區(qū)2型糖尿病患者DKD患病率為10%～40%。糖尿病與心血管疾病行動研究（ADVANCE）已證實(shí)即使在相同的降糖、降壓條件下，亞洲2型糖尿病患者總腎臟事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)高出73%。我國DKD在終末期腎病（ESRD）中占16.4%。隨著中國糖尿病患病率的攀升以及糖尿病管理水平的提高，患者壽命的延長，DKD未來可能會成為ESRD的首位病因。

由于相當(dāng)部分內(nèi)分泌/糖尿病醫(yī)師對于CKD認(rèn)識往往不足，當(dāng)糖尿病伴CKD時(shí)，內(nèi)分泌/糖尿病醫(yī)師極易盲目地將其歸因?yàn)镈KD，而忽略了其他一些可能引起CKD的病因。糖尿病合并CKD時(shí)，腎臟損害的病因可能是DKD、非DKD（non-DKD）、DKD合并non-DKD。其中，糖尿病患者中non-DKD的患病率為16%～83%、DKD合并non-DKD的患病率為3%～46%。

2007年美國國家腎臟基金會（NKF）所屬“腎臟病預(yù)后質(zhì)量提議”（K/DOQI）工作組制定的糖尿病與CKD的臨床診斷治療指南，為了便于患者、醫(yī)療服務(wù)提供者和衛(wèi)生政策制定者之間溝通與交流，同時(shí)與CKD分型匹配，將糖尿病導(dǎo)致的腎臟疾病命名為DKD，并建議用DKD代替?zhèn)鹘y(tǒng)專業(yè)術(shù)語糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN），而糖尿病腎小球病變（diabetic glomerulopathy，DG）這一病理診斷術(shù)語應(yīng)當(dāng)保留。DN側(cè)重于病理診斷，大致與DG的概念相似。但本共識為了與國際指南一致，且強(qiáng)調(diào)糖尿病所導(dǎo)致的腎臟損害并不僅僅局限于腎小球，故采用術(shù)語DKD。

為規(guī)范我國DKD篩查與診斷，提高廣大內(nèi)分泌糖尿病醫(yī)師對于DKD的認(rèn)識，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會組織內(nèi)分泌與腎臟病學(xué)相關(guān)專家制定了本共識。因此，本共識僅局限于內(nèi)分泌糖尿病醫(yī)師診治的DKD患者，不討論已轉(zhuǎn)入腎病專科診治的患者。

共識證據(jù)分級

參照美國糖尿病學(xué)會（ADA）證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)。

DKD的定義

DKD系慢性高血糖所致的腎臟損害，病變可累及全腎，包括：腎小球、腎小管腎間質(zhì)、腎血管等。臨床上以持續(xù)性白蛋白尿和（或）腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，GFR）進(jìn)行性下降為主要特征，可進(jìn)展為ESRD。典型的腎臟形態(tài)學(xué)改變包括：腎小球基底膜增厚、系膜基質(zhì)增寬、腎小球硬化、足細(xì)胞丟失；腎小管基底膜增厚、腎小管萎縮及細(xì)胞凋亡增加、腎間質(zhì)炎性浸潤、腎間質(zhì)纖維化、管周毛細(xì)血管稀疏；出入球小動脈壁玻璃樣變，尤以出球小動脈的玻璃樣變更具特征性。

DKD的臨床診斷思路

1.首先應(yīng)明確糖尿病是否合并CKD

CKD診斷依據(jù)2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）發(fā)布的CKD評估與管理臨床實(shí)踐指南（表1）。

表1 KDIGO慢性腎臟疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)

由于目前DKD的臨床診斷缺乏特異性的標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)，當(dāng)糖尿病患者合并CKD時(shí)，應(yīng)考慮如下。

2.能否肯定高血糖與CKD的因果關(guān)系或者高血糖為CKD的起始病因

需結(jié)合患者病程、血糖控制情況、腎臟損害和腎臟功能下降程度、是否合并其他糖尿病微血管病變等情況進(jìn)行綜合評估。1型糖尿病患者病程在10年以上，對于大多數(shù)患者而言高血糖與CKD的因果關(guān)系可基本確立。因2型糖尿病患者診斷時(shí)機(jī)通常較晚，無法明確具體發(fā)病時(shí)間，且合并高血壓、血脂紊亂、高尿酸、肥胖、風(fēng)濕病及老年腎臟退行性變等其他腎臟損害的危險(xiǎn)因素，甚至伴發(fā)原發(fā)性慢性腎小球腎炎，故通過病程確定高血糖與CKD的關(guān)系較困難。

3.是否存在糖尿病視網(wǎng)膜病變

無論1型還是2型糖尿病患者，如果合并糖尿病視網(wǎng)膜病變，則有利于DKD診斷。其中，增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變更具特異性。

4.是否存在non-DKD

臨床中出現(xiàn)如下任意情況時(shí)，需考慮non-DKD：（1）病程較短（1型糖尿病＜10年）或未合并糖尿病視網(wǎng)膜病變；（2）GFR較低或下降過快；（3）尿蛋白迅速增加或出現(xiàn)腎病綜合征；（4）頑固性高血壓；（5）出現(xiàn)活動性尿沉渣；（6）其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；（7）給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）治療后2～3個月內(nèi)GFR下降大于30%；（8）腎臟超聲發(fā)現(xiàn)異常。

5.轉(zhuǎn)診問題

若患者不能滿足DKD診斷條件時(shí)，建議僅診斷為糖尿病合并CKD，有困難時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至腎臟專科，并由腎臟病專家進(jìn)一步明確CKD病因。

DKD的臨床診斷依據(jù)

至少具備以下1條：（1）能夠肯定高血糖與CKD的因果關(guān)系或高血糖為CKD的起始病因或排除了non-DKD。（2）已有病理學(xué)診斷的支持：對于已行腎穿刺病理檢查的患者，如存在糖尿病特征性的腎臟損害的病理學(xué)證據(jù)，DKD診斷可確立。

DKD腎臟受損的評估

當(dāng)DKD的臨床診斷確立后應(yīng)進(jìn)行全面的腎臟受損情況評估，評估內(nèi)容為：

1.DKD腎小球受累的分期

分為臨床分期與病理分期。（1）臨床分期：對于DKD的臨床分期推薦使用2012 年KDIGO發(fā)布的CKD評估與管理臨床實(shí)踐指南中提出的病因-腎小球?yàn)V過率-白蛋白尿（cause-GFR-albuminuria，CGA） 分期（表2）。GFR估算方法和尿白蛋白測定方法分別見附件1和附件2。診斷用G1～5、A1～3表示，G代表估計(jì)腎小球?yàn)V過率（eGFR）分期，A代表尿白蛋白排泄分期。其中，G1～2A2期且不合并糖尿病視網(wǎng)膜病變時(shí)，此時(shí)糖尿病患者尿白蛋白排泄的升高常由非腎臟因素所致，如血管內(nèi)皮、血壓、胰島素抵抗、飲食及血糖等因素。G3a～5A1期DKD患者，即正常白蛋白尿DKD（normoalbuminuria diabetic kidney disease）患者，在1型和2型糖尿病患者中均占有一定比例。目前其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，有限的研究資料顯示患者腎臟病理改變呈現(xiàn)一定的異質(zhì)性，典型的糖尿病腎小球病理改變在此類患者中較G3a～5A2～3期患者少見，而腎小管腎間質(zhì)及血管病變（特別是動脈粥樣硬化病變）反而更為常見，提示年齡、血壓等其他因素也可能與之相關(guān)。（2）DKD腎小球病變病理分級：糖尿病伴DKD一般無需作病理診斷，若已獲得腎臟穿刺活檢標(biāo)本，建議進(jìn)行腎小球病理分級。推薦使用2010年腎臟病理學(xué)會（Renal Pathology Society，RPS）國際專家組制定的DKD腎小球病理分級標(biāo)準(zhǔn)，該分級系統(tǒng)適用于1型和2型糖尿病患者。RPS的DKD分級系統(tǒng)根據(jù)腎臟組織光鏡、免疫熒光染色和電鏡的改變，對DKD腎小球病變分為4級（表3）。

表2 2012年KDIGO CKD分期

2.DKD腎小管受累的臨床評估

雖然DKD以腎小球系膜細(xì)胞病變?yōu)橹鳎部衫奂澳I小管腎間質(zhì)。研究發(fā)現(xiàn)，腎小管間質(zhì)病變與DKD腎臟功能惡化的相關(guān)性較腎小球病變更為密切；腎小管損傷在DKD早期即可出現(xiàn)，且可先于腎小球病變。因此推薦對DKD患者的腎小管受累情況也進(jìn)行臨床評估。可依據(jù)所在醫(yī)院條件，選擇如尿α1 微球蛋白（α1-MG）等指標(biāo)檢測。

3.腎臟形態(tài)評估

為了全面評估DKD同時(shí)排除non-DKD，推薦常規(guī)行腎臟的影像學(xué)檢查評估腎臟形態(tài)。其中，以腎臟超聲作為首選，其簡單、無創(chuàng)，可有效評估腎臟大小、排除梗阻、腎盂腎炎、結(jié)石等其他臨床情況。在DKD早期腎臟可因高灌注、高濾過而體積增大，隨著病程的進(jìn)展出現(xiàn)腎小球硬化時(shí)，腎臟會逐步縮小。在行腎臟影像學(xué)檢查時(shí)應(yīng)盡量避免使用造影劑。因糖尿病是造影劑腎病的危險(xiǎn)因素，通常在普通人群造影劑腎病（RCN）的發(fā)生率＜3%，而糖尿病患者為5%～10%，糖尿病合并CKD患者則高達(dá)20%～50%。若在充分權(quán)衡利弊的前提下，擇期靜脈應(yīng)用含碘造影劑時(shí)，可通過如下策略減少RCN的發(fā)生：（1）選用等滲型或非離子型造影劑；（2）盡可能使用最低劑量；（3）檢查前停用潛在腎毒性藥物；（4）檢查前、檢查中及檢查后充分水化。

表3 2010年腎臟病理學(xué)會DKD腎小球病理分級標(biāo)準(zhǔn)

4.腎動脈評估

當(dāng)患者出現(xiàn)頑固性高血壓、服用ACEI或ARB后出現(xiàn)腎功能進(jìn)行性下降時(shí)，需警惕存在腎動脈狹窄，腎動脈狹窄可造成腎血管性高血壓和缺血性腎病。對于糖尿病合并CKD且懷疑腎動脈狹窄的患者應(yīng)盡可能避免使用造影劑。對于此類患者，推薦選用核磁共振血管成像（MRA）和彩色雙功能多普勒超聲評估腎動脈狹窄情況。因卡托普利試驗(yàn)?zāi)I核素顯像在GFR下降或雙側(cè)腎動脈狹窄的患者中診斷腎動脈狹窄的敏感度較低，故不推薦采用。有條件時(shí)也可嘗試采用釓或二氧化碳等相對腎毒性小甚至無腎毒性的新型非碘造影劑進(jìn)行血管造影。除非無可替代品，不推薦G5期患者使用含釓造影劑；G4～5期患者建議在予以大環(huán)螯合物的前提下方可使用。

5.其他損害

糖尿病還可對腎臟造成非特異的損害，如：與代謝相關(guān)的小動脈性腎硬化，與感染有關(guān)的腎盂腎炎、腎膿腫、腎周膿腫，與缺血有關(guān)的腎乳頭壞死等。上述疾病并非糖尿病所特有，但在糖尿病患者中發(fā)生率較高、病情較重，在臨床中也需警惕。

完整DKD臨床診斷的建議

鑒于糖尿病的腎臟損害累及全腎，我們建議完整的DKD診斷應(yīng)該包括：腎小球病變（臨床分期參照2012年KDIGO指南，如診斷為G1A1）、腎小管病變、腎臟形態(tài)、腎血管四個方面。

DKD腎臟之外其他病變的評估

DKD常可出現(xiàn)其他血管病變，也會出現(xiàn)CKD的各種并發(fā)癥，為了改善患者不良預(yù)后和減少患者病死率，故本共識推薦對DKD的腎外病變進(jìn)行評估。

1.心腦血管疾病（CCVD）及風(fēng)險(xiǎn)

DKD患者CCVD風(fēng)險(xiǎn)明顯高于單純的糖尿病或non-DKD患者，同時(shí)CCVD也是DKD患者死亡的首要原因。對于DKD患者，至少每年評估一次CCVD風(fēng)險(xiǎn)，評估具體內(nèi)容應(yīng)包括：CCVD病史、年齡、有無CCVD危險(xiǎn)因素（吸煙、脂代謝紊亂、糖代謝紊亂、高血壓及家族史、腹型肥胖）、腎臟損害程度（尿白蛋白排泄率及GFR下降水平）、房顫（可致卒中）、頸動脈狹窄（可致卒中）。評估普通糖尿病患者CCVD病變的原則和方法在G1～4期患者中也同樣適用，但DKD患者需使用造影劑時(shí)應(yīng)充分權(quán)衡利弊。G5期患者存在活動受限，不建議使用平板運(yùn)動心電圖來評估冠心病，可選用影像學(xué)的藥物負(fù)荷試驗(yàn)（多巴酚丁胺、潘生丁）。需注意的是評估CCVD的常用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（腦鈉肽、肌鈣蛋白等）和無創(chuàng)性檢查（心電圖負(fù)荷試驗(yàn)、超聲心動圖、核素顯像等）在DKD患者中應(yīng)用存在一定的局限性。

2.營養(yǎng)狀態(tài)

由于厭食和消化功能紊亂，蛋白質(zhì)、能量攝入不足以及內(nèi)分泌代謝障礙，使DKD患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高，同時(shí)營養(yǎng)狀況也是影響DKD患者預(yù)后的重要因素之一。合理的評估和改善患者營養(yǎng)狀況可減少患者不良預(yù)后的發(fā)生。我們推薦由營養(yǎng)師對患者的營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評估和監(jiān)測。當(dāng)GFR＜60ml·min-1·（1.73m2）-1時(shí)，發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，因此建議將此定為篩查的起始時(shí)機(jī)，監(jiān)測頻率應(yīng)根據(jù)營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)而定。DKD營養(yǎng)狀態(tài)綜合評定的內(nèi)容如下：（1）人體測量：體重指數(shù)、肱三頭肌皮褶厚度和上臂圍等；（2）生化指標(biāo)：血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等指標(biāo)；（3）通過主觀綜合營養(yǎng)評估（SGA）量表評定，并給出SGA評分等級：A級：營養(yǎng)良好；B級：輕鄄中度營養(yǎng)不良；C級：重度營養(yǎng)不良。

3.當(dāng)GFR＜60ml·min-1·（1.73m2）-1時(shí)，還需對CCVD、營養(yǎng)不良以外的其他CKD并發(fā)癥進(jìn)行評估

包括代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂、貧血、慢性腎臟疾病-礦物質(zhì)-骨代謝異常（CKD-MBD）、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等，具體評估指標(biāo)、評估時(shí)機(jī)、監(jiān)測頻率詳見表4。

表4 糖尿病患者CKD的管理

糖尿病患者CKD及DKD的早期篩查

所有糖尿病患者首次就診時(shí)都應(yīng)篩查CKD，如：尿沉渣、GFR、尿白蛋白與肌酐比值（ACR）與腎臟超聲檢查。

1.腎小球受累的早期篩查

（1）篩查時(shí)機(jī)：初始篩查的時(shí)機(jī)為：1型糖尿病患者病程≥5年；2型糖尿病患者確診時(shí)。無CKD者每年1次篩查。（2）篩查指標(biāo)：DKD篩查指標(biāo)應(yīng)包括：①任意時(shí)點(diǎn)的尿標(biāo)本（清晨首次尿最佳）檢測ACR評估尿白蛋白排泄；②測量血肌酐值，并計(jì)算eGFR。（3）注意事項(xiàng)：①尿白蛋白排泄受多種生理或病理因素的影響，如24h內(nèi)的劇烈運(yùn)動、長時(shí)間站立、感染（尤其是泌尿系統(tǒng)感染）、發(fā)熱、慢性心力衰竭、血糖過高、血壓過高、血脂過高等。如果在上述臨床情況下進(jìn)行尿白蛋白排泄的檢測可造成假陽性結(jié)果。因此推薦在排除上述臨床情況后，再篩查ACR。②推薦DKD的診斷或A分期應(yīng)當(dāng)以3～6個月內(nèi)的2～3次ACR結(jié)果作為基礎(chǔ)。

2.腎小管受累的早期篩查

（1）篩查時(shí)機(jī)：推薦對G3a～5A1期DKD患者，即尿白蛋白陰性的DKD患者，進(jìn)行腎小管受累的篩查。（2）篩查指標(biāo)：推薦采用任意時(shí)點(diǎn)（清晨首次尿最佳）尿標(biāo)本測定α1-MG。文獻(xiàn)中報(bào)道的臨床評估指標(biāo)包括：測定尿液中近端腎小管損害標(biāo)志物α1-MG、β2微球蛋白（β2-MG）、視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）、腎損傷分子1（Kim-1）、肝臟型脂肪酸結(jié)合蛋白（L-FABP）、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）及遠(yuǎn)端腎小管損害標(biāo)志物心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）等。24h尿尿酸、鉀、鈉、氯、鈣及磷也有參考價(jià)值。（3）注意事項(xiàng)：排除影響因素，依據(jù)2～3次結(jié)果判定。

3.腎臟血管受累的早期篩查

可使用彩色多普勒超聲評估腎內(nèi)血流動力學(xué)變化情況，測量腎微小動脈血流參數(shù)，包括：收縮期峰值血流速度（PSV）、舒張末期血流速度（EDV）、阻力指數(shù)（RI）、搏動指數(shù)（PI）等。

向腎臟專科轉(zhuǎn)診問題

DKD的首診醫(yī)師常為內(nèi)分泌/糖尿病醫(yī)師，因此明確DKD轉(zhuǎn)診至腎臟專科接受管理和治療的時(shí)機(jī)顯得尤為重要。推薦將患者轉(zhuǎn)診至腎臟專科的時(shí)機(jī)為：（1）糖尿病患者診斷DKD證據(jù)不足或懷疑糖尿病患者合并non-DKD時(shí)；（2）腎病綜合征等大量蛋白量時(shí)；（3）患者出現(xiàn)明顯CKD并發(fā)癥，如貧血、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、CKD-MBD、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等，內(nèi)分泌/糖尿病醫(yī)師無法管理時(shí)；（4）疾病進(jìn)入終末期，eGFR＜30ml·min-1·（1.73m2）-1時(shí)。

共識內(nèi)容的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

為何DKD的診斷與糖尿病分型無關(guān)（E級）

DKD主要是糖尿病微血管病變在腎臟的表現(xiàn)，系慢性高血糖所致的腎臟損害。無論是1型糖尿病還是2型糖尿病導(dǎo)致的DKD，在臨床和病理學(xué)特征存在極大的相似性，發(fā)病機(jī)制基本相似。再者，中國人DKD只是CKD的常見病因之一，無論是1型還是2型糖尿病所致DKD在CKD中的管理原則是相同的。因此，本共識中DKD的診斷與糖尿病分型并不相關(guān)。這樣不僅便于臨床應(yīng)用，提高可操作性；同時(shí)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)有利于科學(xué)研究、規(guī)范文獻(xiàn)報(bào)道。

為何DKD證據(jù)不足時(shí)建議診斷CKD且必要時(shí)由腎臟病專家尋找CKD病因（E級）

DKD并不是CKD的唯一病因，其他一些常見的病因還包括：原發(fā)性腎小球腎炎、高血壓腎小動脈硬化、慢性間質(zhì)性腎炎、多囊腎等。其中，我國主要的CKD病因仍是原發(fā)性腎小球腎炎。當(dāng)糖尿病患者出現(xiàn)CKD時(shí)，存在如下三種情況：（1）糖尿病合并non-DKD；（2）DKD；（3）DKD合并non-DKD。DKD的疾病發(fā)展、治療原則及預(yù)后與non-DKD不完全相同。通常認(rèn)為DKD疾病進(jìn)程難以逆轉(zhuǎn)，然而部分non-DKD經(jīng)過治療病情可緩解，因此及時(shí)識別并治療這部分人群相當(dāng)重要。鑒于內(nèi)分泌/糖尿病醫(yī)師對于non-DKD的診治經(jīng)驗(yàn)不及腎病專科醫(yī)師豐富，因此將糖尿病合并腎臟損害原因不明的患者必要時(shí)轉(zhuǎn)診給腎病專科醫(yī)師，讓其接受專科診斷和管理對于患者的預(yù)后至關(guān)重要。

為什么DKD的腎小球病變需尿白蛋白排泄聯(lián)合GFR進(jìn)行評估（A級）

本共識推薦DKD腎小球病變選用尿白蛋白排泄聯(lián)合GFR進(jìn)行評估，主要是基于以下原因：（1）近年來隨著研究不斷深入，發(fā)現(xiàn)在DKD病程進(jìn)展過程中，尿白蛋白的排泄增加程度與eGFR的下降水平并不完全平行。DKD患者在疾病早期，eGFR升高或處于正常范圍時(shí)，尿白蛋白排泄率的增多可能已經(jīng)存在。近年來正常白蛋白尿的DKD也受到了越來越多的關(guān)注。此類患者在尿白蛋白排泄正常的情況下，eGFR 卻降至60ml·min-1·（1.73m2）-1以下，腎穿刺病理檢查也發(fā)現(xiàn)了典型的糖尿病腎小球病變。有研究提示，若只選用尿白蛋白排泄率作為評估指標(biāo)，20%～30%病程進(jìn)展的DKD患者會被漏診。因此，只有同時(shí)評估兩項(xiàng)指標(biāo)才能早期診斷并有效評估疾病進(jìn)程。（2）白蛋白尿和eGFR兩者均是腎臟疾病終點(diǎn)事件和CVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在一定程度上可評估DKD患者預(yù)后，因此推薦兩項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合評估。

為什么要對腎小球之外的腎臟病變進(jìn)行評估（B級）

雖然糖尿病腎臟損害的經(jīng)典表現(xiàn)是腎小球，但是隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)慢性高血糖的損害可以累及全腎，除腎小球損害外，還包括腎小管腎間質(zhì)、腎臟內(nèi)血管。有研究報(bào)道，在2型糖尿病DKD A2期患者中進(jìn)行腎穿刺病理檢查，40%的患者存在典型的糖尿病腎小球病變，30%腎臟結(jié)構(gòu)接近正常，30%存在腎小管腎間質(zhì)、血管、非典型糖尿病腎小球病變的腎小球硬化。

表5 白蛋白尿分期及其近似估算方法

何時(shí)采集尿標(biāo)本測定尿白蛋白（A級）

尿白蛋白篩查方法有三種：（1）采集任意時(shí)點(diǎn)尿標(biāo)本（清晨首次尿標(biāo)本最佳），測定ACR。ACR是篩查DKD敏感性和特異性均較好的指標(biāo)（敏感度和特異度均＞85%），且標(biāo)本采集方便，故本共識推薦使用ACR篩查尿白蛋白的排泄。有研究提示清晨首次尿液ACR不僅排除了體位性白蛋白尿或蛋白尿這一可能混雜因素的影響，還能更好地預(yù)測DKD的腎臟終點(diǎn)事件，因此本共識推薦在條件允許的情況下可盡量在空腹的情況下采集清晨首次尿標(biāo)本測定ACR，其他任意時(shí)點(diǎn)收集尿標(biāo)本時(shí)應(yīng)當(dāng)盡量在一天的同一時(shí)段并避免在2h內(nèi)進(jìn)食。（2）采集24h尿標(biāo)本，測定尿白蛋白排泄率（AER）。24h尿標(biāo)本收集極為不方便，而且并不能顯著提高檢測的準(zhǔn)確度，故不推薦作為首選。不推薦測定尿白蛋白濃度作為DKD篩查指標(biāo)，因?yàn)槿菀资苌眢w水合狀態(tài)或其他因素的影響。不推薦使用尿蛋白排泄率（PER）或尿蛋白肌酐比值（PCR）作為DKD篩查指標(biāo)，因?yàn)槟I病綜合征水平（nephrotic range）的尿蛋白（AER＞2200mg/24h、ACR＞2200mg/g或220mg/mmol；PER＞3000mg/24h、PCR＞3000mg/g或300mg/mmol）在某些特殊的臨床情況中（如腎小球腎炎）才具有意義，因此并不推薦使用PER或PCR作為DKD的篩查指標(biāo)。表5顯示AER與PER的分期與估算。

表6 尿白蛋白與肌酐比值（ACR）測定值的影響因素

為什么早期篩查時(shí)一次ACR測定不可靠（A級）

本共識推薦DKD的診斷或A分期應(yīng)當(dāng)以3～6個月內(nèi)的2～3次ACR檢測結(jié)果作為基礎(chǔ)。早期篩查一次ACR不可靠的原因：（1）尿白蛋白的排泄（urine albumin excretion，UAE）存在生理波動，個體內(nèi)存在的變異系數(shù)（intraindividual coefficient of variation） 約為40%。（2）多種生理或病理因素可引起UAE檢測結(jié)果呈假陽性，如24h內(nèi)的劇烈運(yùn)動、長時(shí)間站立、感染（尤其是泌尿系統(tǒng)感染）、發(fā)熱、慢性心力衰竭、血糖過高、血壓過高、血脂過高等。然而，上述臨床情況常常被臨床醫(yī)師忽略，在未排除上述情況下即行ACR檢查。表6詳細(xì)列舉了影響ACR測定的影響因素。

附件1 GFR估算公式推薦

附件2 尿白蛋白測定方法推薦

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.06.003