改良大骨瓣聯合軟通道微創介入逐漸減壓術治療重型顱腦損傷的療效分析

翁撓南，陳建才，陳龍欽，謝澤鋒，張建王福建省安溪縣醫院神經外科，福建泉州　362400

改良大骨瓣聯合軟通道微創介入逐漸減壓術治療重型顱腦損傷的療效分析

翁撓南，陳建才，陳龍欽，謝澤鋒，張建王
福建省安溪縣醫院神經外科，福建泉州362400

目的 探討改良大骨瓣聯合軟通道微創介入逐漸減壓術治療重型顱腦損傷的療效。方法 方便選擇自2009年12月—2014年11月該院收治的重型顱腦損傷病例70例，隨機分為改良組和對照組2組，每組35例，改良組施行改良大骨瓣聯合軟通道微創介入逐漸減壓術，對照組按標準大骨瓣開顱、硬腦膜一次性全切開，對比分析兩組的并發癥發生率及預后。結果 改良組發生遲發性顱內血腫、大面積腦梗塞及彌漫性腦腫脹等并發癥9例（25.7%,9/35），預后良好者23例（65.7%,23/35），對照組發生并發癥19例（54.3%,19/35），預后良好者14例（40.0%,14/35），兩組并發癥發生率和預后差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論 改良大骨瓣聯合軟通道微創介入逐漸減壓術治療重型顱腦損傷，效果良好，顯著降低死亡率。

改良大骨瓣；軟通道微創介入；逐漸減壓

［Abstract］Objective To explore the curative effect of the improved joint soft channel of minimally invasive interventional gradually craniotomy decompression for the treatment on the patients with severe craniocerebral injury.Methods Convenient seventy patients with severe craniocerebral injury，who were treated from December 2009 to November 2014,were randomly divided into treatment group（35cases）and control group（35cases）,the improved joint soft channel of minimally invasive interventional gradually craniotomy decompression was performed in the treatment group,the patients in the control group received the standard large trauma craniotomy with dura cut at once.The incidence of complications and the prognosis were analyzed in the all patients.Results The incidence of complications（25.7%,9/35）was significantly smaller in the treatment group than that（54.3%,19/35）in the control group（P＜0.05）,the prognosis（65.7%,23/35）was better in the treatment group than that（40.0%,14/35）in the control group（P＜0.05）.Conclusion The curative effect of the improved joint soft channel of minimally invasive interventional gradually craniotomy decompression is significantly better than that in the control group,the mortality rate was rapidly reduced。

［Key words］Improved large craniotomy；The soft channel of minimally invasive interventional；Gradually decompression

1　資料與方法

1.1一般資料

研究對象為方便選取該院神經外科自2009年12月—2014年11月收治的重型顱腦損傷病例70例，均滿足適應癥：GCS評分3～7分，中線結構移位﹥1.0 cm。將研究對象隨機分為改良組和對照組兩組，每組35例。改良組：男19例，女16例，年齡17～66歲，平均（42± 5.6）歲，平均GCS評分4.9分，幕上血腫﹤40 mL 20例，幕上血腫﹥40 mL 15例，繼發腦疝形成27例。對照組：男18例，女17例，年齡15～71歲，平均（40±6.3）歲，平均GCS評分5.2分，幕上血腫﹤40 mL 18例，幕上血腫﹥40 mL 17例，繼發腦疝形成25例。兩組病例中性別、年齡、GCS評分、幕上血腫量等差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2治療方法

改良組病例均施行改良大骨瓣聯合軟通道微創介入逐漸減壓術，具體操作如下：第一步，于急診科或顱腦外科床邊行改良立體定向軟通道微創介入術，抽吸出一定量的硬膜下血腫；第二步，術前準備完成后送入手術室，麻醉成功后，緊急顱骨鉆孔引流術，排放部分硬膜下血腫；第三步，起自顴弓上緣向上-耳廓前1.0 cm-耳廓上-頂結節-頂骨正中線旁開2 cm向前-額部發際內-形成大問號形皮瓣，緊鄰皮緣下開骨瓣，骨瓣大小范圍約為10 cm×12 cm，磨平蝶骨棘，懸吊硬腦膜，分次先后切開顳部、額部、外側裂硬腦膜，分次順序清除腦內血腫、壞死腦組織及止血處理，并分次先后減張縫合硬腦膜，硬膜下引流管置入顱底。

對照組病例均按標準大骨瓣開顱，硬腦膜一次性全切開。

兩組病例術后常規給予降顱壓、止血、營養神經、預防感染、預防癲癇、高壓氧、針灸理療及支持對癥等一系列治療。

1.3評價標準

兩組病例術后隨訪觀察，隨訪時間為6個月，按GOS評分標準評定療效，預后良好者≥4分，預后不良者≤3分。

1.4統計方法

采用SPSS 17.0統計學軟件分析數據，兩組計量資料采用（±s）表示，使用t檢驗；計數資料以［n（%）］表示，使用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

改良組：手術對側出現遲發性硬膜外血腫3例，手術側遲發性腦內血腫2例，繼發大面積腦梗塞2例，繼發彌漫性腦腫脹2例，發生并發癥9例（25.7%）；患者恢復良好12例，輕度殘疾11例，重殘6例，植物生存3例，死亡3例，預后良好者23例（65.7%），預后不良者12例（34.3%）。

對照組：手術對側出現遲發性硬膜外血腫6例，手術側遲發性腦內血腫4例，繼發大面積腦梗塞4例，繼發彌漫性腦腫脹5例，發生并發癥19例（54.3%）；患者恢復良好7例，輕度殘疾7例，重殘8例，植物生存6例，死亡7例，預后良好者14例（40.0%），預后不良者21例（60.0%）。

表1　兩組預后良好率的比較

表2　兩組遲發性顱內血腫、大面積腦梗塞及彌漫性腦腫脹等并發癥率的比較

比較改良組和對照組療效，其并發癥發生率和預后差異有統計學意義（P＜0.05）。

3　討論

在重型顱腦損傷去骨瓣減壓術中，常出現急性腦膨出，面對如此棘手問題，醫生往往緊急關顱，致患者死亡率高。潘松貴［1］認為顱腦外傷中引發急性腦膨出主要的原因有遲發性顱內血腫（50%），急性彌漫性腦水腫（21.88%），充血性腦腫脹（27.3%），其他原因（0.82%）。其中遲發性顱內血腫和彌漫性腦腫脹是主要原因。目前一般認為遲發性顱內血腫的發病機制有2種可能：①一側開顱血腫清除去骨瓣減壓術，顱內壓急劇下降，血腫壓迫填塞效應消失，形成遲發性腦內血腫；顱壓梯度差使腦組織快速向開顱側移位，手術對側或遠側硬腦膜剝離，出現遲發性硬膜外血腫；②外傷當時血管受損，但尚未全層破裂，傷后由于損傷所致的局部二氧化碳蓄積、酶的副產物釋放以及腦血管痙攣等因素，使得損傷的血管壁發生破裂而出血，形成遲發性血腫。黃劍［2］等認為腦血管損傷、血管自身調節功能紊亂是遲發性顱內血腫的一個重要原因。急性彌漫性腦腫脹患者，如果術時顱內壓迅速下降，可致血管過度灌注，血管過度擴張，加劇腦腫脹而致腦膨出。

改良組分四步緩慢減壓，首先于急診科或顱腦外科床邊行改良立體定向軟通道微創介入術，第一步降低顱壓；送入手術室麻醉成功后，緊急顱骨鉆孔引流術，第二步降低顱壓；之后改良大骨瓣開顱外減壓，第三步降低顱壓；隨后順序切開硬膜、清除殘余硬膜外下血腫、腦內血腫、壞死腦組織，第四步降低顱壓。逐步控制性減壓的優勢在于：①可防止突然失去填塞已損傷的血管、板障出血或硬腦膜剝離，減少或避免再度出血的可能，改良組出現術后遲發性顱內血腫的例數明顯少于對照組；②硬膜逐級分次剪開，其結構保持相對完整，可避免腦組織的明顯移位，從而防止局部疝形成［3］；③腦組織無明顯快速移位，腦血管無進一步扭曲變形，減少大面積腦梗死的發生，改良組在這方面的發生率明顯小于對照組；④硬膜分次剪開，減緩腦組織快速膨出，爭取較多時間進行內減壓，止血也相對較徹底；⑤硬膜分次剪開，分次減張縫合硬腦膜，可控制顱內壓緩慢下降；⑥緩慢降低顱內壓，可較大程度預防腦灌注突破的出現，改良組術后較少發生急性彌漫性腦腫脹。

顱腦損傷后患者瞳孔散大提示病情重，動物實驗表明，雙側瞳孔散大持續90 min是接近意識不可逆時限，持續3h是接近呼吸不可逆的時限,瞳孔散大到手術減壓的時間與患者的生存質量密切相關。對于這類病人，應當盡最快速度手術減壓治療，但從術前準備至開顱手術需要一段時間，賈蔚嫻［4］等認為緊急床邊微創抽吸血腫對緩解腦受壓、挽救患者的生命具有重要的意義。凌國鋒［5］等認為緊急鉆孔預減壓能使顱腔代償容積增加，有益于腦疝復位，大大提高了患者生存率；改良立體定向軟通道微創介入術，操作簡單，快捷，無需麻醉或僅需局麻，可在急診科或顱腦外科床邊、送入手術室前操作，與傳統的手術室顱骨鉆孔引流術相比，約提前半小時降低顱壓，更及時，創傷更小，出血更少。呂明哲［6］等認為錐顱血腫碎吸持續引流術具有操作快捷、簡單等優勢，可使顱內壓迅速下降，聯合大骨瓣開顱術，可提高患者生存質量，臨床應用價值大；軟通道微創介入與錐顱碎吸術相比，引流管徑較粗大，引流通暢，抽吸血腫量多，減壓效果較理想。改良組病例均在患者收住顱腦外科時先行軟通道微創介入術，引流出一定量的硬膜下血腫，第一時間緩解顱高壓狀態。從表1可以看出，改良組病例的預后良好率明顯高于對照組。

大骨瓣減壓術后易出現較多并發癥，較常規去骨瓣手術創傷大、出血多、時間長，后期顱骨修補也困難些［7］。標準大骨瓣減壓窗過大，術中減壓過快，使顱內壓驟然下降，易造成顱內再出血、間質性腦積水［8］。改良大骨瓣與標準大骨瓣相比，切口與骨窗均較小，節省手術時間，減少了手術創傷和術中出血，后期顱骨修補容易些。

總之，改良大骨瓣聯合軟通道微創介入逐漸減壓術，在治療重型顱腦損傷中，可顯著降低死亡率，提高療效。

［1］潘松貴.腦外傷開顱術中急性腦膨出原因分析及處理對策.浙江創傷外科，2014，19（4）：555-557.

［2］黃劍，肖春蓉.遲發性外傷性顱內血腫20例臨床分析.實用臨床醫藥雜志，2015,19（z1）：86-87.

［3］陳亞軍，蔣宇鋼，劉少波.控制性階梯式減壓術治療重型、特重型顱腦損傷療效分析［J］.中國臨床神經外科雜志，2015,20（3）：175-177.

［4］賈蔚嫻，姚志剛，孫曉立.微創穿刺術聯合開顱血腫清除術治療重型顱腦損傷并腦疝的療效觀察［J］.河北醫藥，2009,31 （5）：546-547.

［5］凌國鋒，譚占國，趙二勤.急性硬膜下血腫合并腦疝的治療體會［J］.中國臨床神經外科雜志，2013,18（6）：372-373.

［6］呂明哲，馮巖，孟振岐.錐顱碎吸持續引流和大骨瓣開顱在搶救急性顱內血腫伴腦疝中的聯合應用［J］.世界最新醫學信息文摘，2015,15（101）：25-26.

［7］陳煉，呂超.重型顱腦損傷患者大骨瓣減壓術后并發癥的分析［J］.中國臨床神經外科雜志，2012,17（2）：106-108.

［8］王智勇，艾昌淼，羅興武，等.改良大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷［J］.中國臨床神經外科雜志，2013,18（12）：748-749.

Curative Effect Analysis of Modified Large Bone Flap Combined with Soft Channel Minimally Invasive Surgery in the Treatment of Severe Craniocerebral Injury

WENG Nao-nan，CHEN Jian-cai，XIE Ze-feng，ZHANG Jian-wang
Department of Neurosurgery,Anxi County,Fujian Province,Quanzhou,Fujian Province,362400 China

R651.15

A

1674-0742（2016）08（b）－0064-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.23.064

翁撓南（1980.2-），男，福建安溪人，醫學碩士，主治醫師，主要研究顱腦損傷、腦血管病及腦腫瘤等方面。

2016-05-18）