甲狀腺病變的CT診斷和鑒別診斷

盧定友，陳望江蘇省鹽城市第一人民醫院影像科，江蘇鹽城　224001

甲狀腺病變的CT診斷和鑒別診斷

盧定友，陳望
江蘇省鹽城市第一人民醫院影像科，江蘇鹽城224001

目的 分析甲狀腺病變的CT表現，探討各種甲狀腺病變的CT診斷和鑒別診斷要點。方法 整群收集該院2009年11月—2015年12月經臨床和病理證實的甲狀腺病變共54例的CT資料，進行回顧性分析。結果 該組54例中，甲狀腺腺瘤24例，甲狀腺癌15例，結節性甲狀腺腫8例，橋本氏甲狀腺炎4例，甲狀腺囊腫2例，Graves病1例。該組病例依據其CT表現，分為三大類型：①單結節型33例，包括甲狀腺腺瘤17例，結節性甲狀腺腫2例，甲狀腺癌12例，甲狀腺囊腫2例；②多結節型16例，包括結節性甲狀腺腫6例，甲狀腺腺瘤7例，甲狀腺癌3例；③彌漫腫大型5例，包括Graves病1例，橋本氏甲狀腺炎4例。結論 甲狀腺病變CT分型、CT平掃和增強特點，與正常甲狀腺組織及周圍關系，以及有無頸部淋巴結腫大轉移是甲狀腺病變定性診斷的主要依據。

甲狀腺病變；斷層攝影術；X線計算機

［Abstract］Objective To analyze the CT manifestations of thyroid lesions and to explore the CT diagnosis and differential diagnosis of various thyroid lesions.Methods Group selection the CT data of 54 cases of thyroid diseases confirmed by clinical and pathological changes in our hospital from November 2009 to December 2015 were retrospectively analyzed.The data of 54 cases were collected and analyzed.Results In the group of 54 patients,24 cases of thyroid adenoma,15 cases of thyroid carcinoma,8 cases of nodular goiter,4 cases of Hashimoto's thyroiditis,2 cases of thyroid cyst,Graves disease in 1 case.This group of cases according to the CT performance,is divided into three types：①Single nodular type of 33 cases, including 17 cases of thyroid adenoma,2 cases of nodular goiter,12 cases of thyroid carcinoma,2 cases of thyroid cyst；②16 cases of multiple nodular type,including nodular goiter in 6 cases,7 cases of thyroid adenoma,and 3 cases of thyroid carcinoma；③Diffuse swelling in 5 cases,including Graves disease in 1 case,Hashimoto's thyroiditis in 4 cases.Conclusion Thyroid lesions on CT classification,CT scan and enhanced features,and normal thyroid tissue and the surrounding relation,and with or without cervical lymph nodes metastasis is the main basis for the qualitative diagnosis of thyroid lesions.

［Key words］Thyroid lesions,Tomography,X-ray computer

甲狀腺病變臨床較為常見，影像CT征象多樣，CT診斷甲狀腺病變有一定價值，即使已明確診斷也需進行CT掃描以便觀察其表現及周圍情況［1］。為了提高對甲狀腺疾病的CT影像認識，提高CT在甲狀腺疾病中的診斷率及對臨床評估提供參考，整群收集該院2009 年11月—2015年12月經臨床和病理證實的甲狀腺各種病變共54例，分析其CT表現和CT分型，以提高讀者對甲狀腺疾病的CT診斷水平。

1　臨床資料

整群收集該院經臨床和病理證實的甲狀腺各種病變共54例，年齡16～79歲，其中甲狀腺腺瘤24例（男10例、女14例），甲狀腺癌15例（男6例，女9例），橋本氏甲狀腺炎4例 （女），結節性甲狀腺腫8例 （男3例，女5例），甲狀腺囊 2例（男），Graves病1例（女）。使用患者的各種資料，都經患者的同意，并通過倫理委員會的批準。CT掃描使用 GE公司 HiSpeed/Fxi和Lightspeed 16排螺旋CT機，層厚5 mm，螺距1.0或層厚5 mm，螺距0.75，采用小視野成像，提高病變部位的密度分辨率，全部病例均行CT平掃，9例做了增強掃描。

表1　甲狀腺疾病CT表現分析（n）

2　結果

甲狀腺腺瘤共24例，單結節型17例,多結節型7例。CT平掃均表現為腺體內單發或多發性結節狀、大片狀低密度區，23例邊界清楚，其中8例腺瘤見囊變壞死區（圖1），3例伴出血，7例伴細顆粒狀、斑片狀鈣化；增強掃描后2例實體性腺瘤有結節狀、斑片狀強化，15例囊性腺瘤邊緣有完整腺體包膜，邊緣連線連續，呈環狀強化（圖1）。甲狀腺癌15例，乳頭狀癌13例，髓樣癌1例，間變性癌1例，其中單結節型12例，多結節型3例。CT平掃表現為甲狀腺內單發或多發結節、團塊狀不均勻軟組織密度影，9邊緣模糊不清，6例可見囊變，6例可見點狀、結節狀鈣化。增強掃描：7例實性部分呈輕中度不均勻強化，5例見腺體包膜破壞，腺體邊緣邊線中斷或消失（圖2）。4例病變侵及頸部血管，5例頸部淋巴結腫大。

圖1　增強掃描：右側甲狀腺腺瘤，邊緣清楚，其內不均勻島狀強化，周圍有甲狀腺組織包繞。圖2　甲狀腺髓樣癌，雙側甲狀腺軟組織腫塊，密度不均勻，見斑片狀更低密度影，腫塊周圍侵犯，境界不清楚。

結節性甲狀腺腫 8例，其中單結節型2例，多結節型6例。甲狀腺呈單側腫大或雙側彌漫性腫大，表現為多個大小不等的結節狀高、低混雜密度區，內部密度不均勻，5例邊緣模糊，4例見囊變區及鈣化。增強后2例不均勻強化。

橋本氏甲狀腺炎共4例，3例CT平掃表現為甲狀腺對稱性彌漫性腫大，密度明顯均勻減低，未見鈣化，1例彌漫性腫大腺內呈不均勻低密度區，腺體邊緣光整清晰，4例增強后均勻強化，增強前后CT值分別為40～55 HU和60～85 HU。

Graves病 1例CT平掃表現為甲狀腺對稱性彌漫性腫大，密度減低，未見鈣化或更低密度結節。腺體邊緣光整清晰，增強前后CT值分別為50～80 HU和70～105 HU。甲狀腺囊腫 共2例，2例平掃表現為甲狀腺內類圓形低密度影，邊緣光滑、清楚，CT值0～10 HU，增強掃描，邊緣無明顯強化（表1）。

3　討論

CT平掃可發現甲狀腺病變和甲狀腺內細小鈣化，CT增強掃描更有利于病變和頸部血管的顯示，對定性診斷很有幫肋，結合甲狀腺病變分型方法，包括：單結節型、多結節型和彌漫腫大型，我們對甲狀腺病變的診斷和鑒別診斷要點總結如下。

3.1甲狀腺腺瘤與甲狀腺癌鑒別

甲狀腺腺瘤CT表現以單結節型多見，其特征性表現為單發類圓形低密度灶，邊界清楚，增強掃描呈輕度強化，瘤內島狀強化結節反應了瘤內尚存血供良好的腺瘤組織，腺瘤可囊變、出血、鈣化，致瘤內密度不均勻；囊性腺瘤增強后表現為瘤周環形強化，包膜薄而完。張偉強等［2］回顧性分析了50例小甲狀腺癌患者，對腫瘤的大小、邊緣、形態及強化形式等進行分析發現：病灶呈圓形或類圓形18個，不規則形41個；邊緣光整者13個，邊緣不光整者46個，45個病灶出現甲狀腺輪廓連線中斷，14個病灶甲狀腺輪廓連線完整，提示邊緣不光整、甲狀腺輪廓連線中斷、細顆粒狀鈣化、明顯強化的甲狀腺實性結節灶及伴有細顆粒狀鈣化、實性或囊實性可以幫助小甲狀腺癌的診斷。多結節型文獻報導少見，未見有專門研究報導，本組中多結節型為（7/ 24），占29.2%，特別是應用增強掃描和薄層CT掃描，使其顯示率更高。而甲狀腺癌則表現為軟組織密度影，邊緣模糊，多數為單結節型，也可為多結節型。甲狀腺瘤與甲狀腺癌主要鑒別點：①甲狀腺瘤包膜完整，多呈類圓形，邊界清晰；而甲狀腺癌多侵蝕包膜、破壞周圍組織，病灶多呈不規則型，邊緣模糊。②甲狀腺瘤內腫瘤組織可壞死、出血、囊變，可表現為較低混雜密度，而甲狀腺癌多表現為軟組織密度，壞死區為低密度區。甲狀腺內鈣化對鑒別甲狀腺癌和甲狀腺瘤幫助不大。③增強掃描甲狀腺瘤表現為瘤周完整強化環或瘤內強化結節，瘤周強化環為瘤周受壓的正常組織，甲狀腺癌則易出現瘤周強化結節，特別是甲狀腺乳頭狀癌，甲狀腺濾泡狀癌可表現為不規則厚壁腫塊，內壁多個棘狀突起。甲狀腺乳頭狀癌也可為囊壁結節型，表現囊內球形腫塊，密度不均勻，邊緣毛糙。④甲狀腺癌易侵犯鄰近結構如氣管、血管、骨質等，并可伴有區域淋巴結腫大，而甲狀腺瘤只引起鄰近組織受壓變形、移位［3-4］。

3.2結節性甲狀腺腫和甲狀腺瘤鑒別

結節性甲狀腺腫多由于缺碘引起的彌漫性甲狀腺腫大未經及時治療，病變發展逐漸形成結節性甲狀腺腫，這些增生的結節并非真正的腫瘤［5-6］。結節性甲狀腺腫可表現為甲狀腺彌漫性腫大，也可表現為單側性甲狀腺腫大，其內密度不均勻，可伴有腺體內高密度、低密度結節，可伴囊變、出血、鈣化。與甲狀腺瘤主要鑒別點：①結節性甲狀腺腫病史可長達數十年，是單純性甲狀腺腫的后期表現，可短期內迅速增大。②結節性甲狀腺腫多為腺體兩側較對稱腫大，也可兩側不對稱形成腫塊，CT表現為多發混雜密度結節影，可伴囊變、鈣化；多發性甲狀腺瘤可表現為多個類圓形低密度，也可表現為囊變、出血、鈣化，但不表現為彌漫性腫大，與甲狀腺腺瘤鑒別，單發性結節性甲狀腺腫少見，而且甲狀腺瘤囊變更常見。

3.3橋本氏甲狀腺炎與結節性甲狀腺腫和Graves病的鑒別

橋本氏甲狀腺炎，為自身免疫病，大多數CT表現為甲狀腺雙葉及峽部均勻增大，密度明顯減低，腺體邊緣與周圍結構分界不清楚，增強后腺體組織均勻強化，邊緣光整清晰，無鈣化及更低密度結節特點。本組中3例有此典型表現，CT掃描發現以上征象即可提示診斷。1例表現為密度不均勻，腺體內可見多個相對高密度結節、小片影，邊界較清楚，但增強后也可均勻強化。橋本氏甲狀腺炎與結節性甲狀腺腫和Graves病均可表現為彌漫性甲狀腺腫大，橋本氏甲狀腺炎大多數密度均勻減低，也可呈彌漫性低密度中見斑片狀、結節狀高密度影，無腺內更低密度結節［7］，≤頸部肌肉密度，致其邊界不清楚，罕見鈣化，而結節性甲狀腺腫密度不均勻，可有囊變、鈣化。橋本氏甲狀腺炎與Graves病主要鑒別要點；橋本氏病腺體密度減低比Graves病更明顯，Graves病臨床表現為甲狀腺功能亢進，血T3、T4水平增高，而橋本氏甲狀腺炎表現為甲狀腺功能低下,T3、T4水平下降［8］。

總之,根據甲狀腺病變的CT分型及CT表現，術前通過CT檢查可對其明確診斷。在鑒別診斷中，首先觀察甲狀腺是否為彌漫性腫大，如果甲狀腺呈彌漫性腫大，密度均勻減低，在排除單純性甲狀腺腫后，應考慮橋本氏甲狀腺炎和Graves病可能，結合臨床表現和血T3、T4水平增高,可以鑒別橋本氏甲狀腺炎和Graves病；如果甲狀腺呈彌漫性腫大，密度不均勻，呈多個高低密度結節，或伴囊變、鈣化，那么應考慮結節性甲狀腺腫可能。如果甲狀腺呈多結節低密度影，或出現鈣化，而不表現為彌漫性甲狀腺腫，則應考慮多發性甲狀腺瘤可能。單結節型甲狀腺腺瘤與甲狀腺癌鑒別，主要觀察甲狀腺包膜是否完整,周圍是否有甲狀腺組織包繞，甲狀腺癌往往表現為軟組織密度，腫瘤邊緣無甲狀腺包繞，增強掃描可表現為不規則厚壁強化或瘤周結節強化，邊緣毛糙，鄰近結構受侵。甲狀腺腺瘤增強掃描瘤周完整強化環或瘤內強化結節對診斷幫助較大。

［1］Kiratli P,Tuncel M,Bar-Sever Z.Nuclear Medicine in Pediatric and Adolescent Tumors［J］.Semin Nucl Med.2016，46 （4）：308-323.

［2］張偉強,江明祥,邵國良,等.小甲狀腺癌的CT表現分析［J］.醫學影像學雜志,2016,26（3）：398-402.

［3］王國杰，張永裕，鄭麗朝，等.甲狀腺良惡性病變鑒別診斷中各種CT征象的價值［J］.山東醫藥，2014，54（10）：59-60.

［4］盛二燕，彭衛軍.甲狀腺良惡性病變的CT表現與病理對照分析［J］.腫瘤影像學，2014，23（4）：319-323.

［5］許達生，甲狀腺病變的CT診斷［J］.實用放射學，2000，16 （4）：195-197.

［6］蘇丹柯，劉劍侖，謝東，等.甲狀腺彌漫性病變的CT診斷［J］.臨床放射學雜志，2000，16（3）：199-201。

［7］梅莉.多層螺旋CT掃描甲狀腺腫瘤86例影像學特征分析［J］.交通醫學，2013,27（3）：299-300.

［8］Bernard C,Frih H,Pasquet F,et al.Thymoma associated with autoimmune diseases：85 cases and literature review［J］. Autoimmun Rev，2015，15（1）：82-92.

CT Diagnosis and Differential Diagnosis of Thyroid Lesions

LU Ding-you，CHEN Wang
Department of Radiology,Yancheng First People's Hospital,Yancheng,Jiangsu Province,224001 China

R814.42

A

1674-0742（2016）08（b）－0188-04

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.23.188

盧定友（1964.6-），男，江蘇大豐人，本科，主任醫師，研究方向：胸腹影像及心血管影像診斷。

陳望（1980.4-），男，江蘇鹽城人，碩士，主治醫生，研究方向：影像診斷，郵箱：704932537@qq.com。

2016-05-15）