芬嗎通在克羅米芬促排卵周期中對(duì)臨床妊娠率的影響

劉 洋， 楊曉華， 張麗倩， 孫秀娟， 李 涵， 石靜芳， 李越東， 溫 艷， 郭海霞

（1.河北省承德市婦幼保健院， 河北 承德 067000 2.河北省承德市第六醫(yī)院， 河北 承德鷹手營(yíng)子礦區(qū) 067301 3中國(guó)人民解放軍第266醫(yī)院， 河北 承德 067000）

芬嗎通在克羅米芬促排卵周期中對(duì)臨床妊娠率的影響

劉 洋1， 楊曉華1， 張麗倩1， 孫秀娟2， 李 涵3， 石靜芳1， 李越東1， 溫 艷1， 郭海霞3

（1.河北省承德市婦幼保健院， 河北 承德 067000 2.河北省承德市第六醫(yī)院， 河北 承德鷹手營(yíng)子礦區(qū) 067301 3中國(guó)人民解放軍第266醫(yī)院， 河北 承德 067000）

目的：探討芬嗎通在克羅米芬（CC）促排卵患者中改善子宮內(nèi)膜厚度提高臨床妊娠率的作用。方法：選擇2013年6月至2014年6月就診于承德市婦幼保健院生殖中心不明原因排卵障礙的不孕婦女340例。全部應(yīng)用克羅米芬，隨機(jī)應(yīng)用芬嗎通（研究組）、戊酸雌二醇對(duì)照組）；觀察兩組病人排卵率、HCG日的子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜類型、排卵后7d子宮內(nèi)膜厚度、孕酮（P）水平、生化妊娠及臨床妊娠率。結(jié)果：研究組組病人HCG日，子宮A型內(nèi)膜所占比例、臨床妊娠率高于對(duì)照組。結(jié)論：芬嗎通糾正克羅米芬促排卵引起的子宮內(nèi)膜發(fā)育不良，對(duì)提高臨床妊娠效果明顯。

芬嗎通； 戊酸雌二醇； 排卵障礙； 妊娠率

克羅米酚因其方便經(jīng)濟(jì)在不孕婦女促排卵治療中廣泛應(yīng)用，其排卵率高和妊娠率低是因?yàn)槠淇勾萍に刈饔盟碌膶m頸粘液量減少、相對(duì)粘稠及宮內(nèi)膜受損［1］。研究表明，雌激素能夠改善其子宮內(nèi)膜的容受性，從而提高妊娠率。本文通過(guò)比較芬嗎通與目前最常用制劑戊酸雌二醇在CC排卵治療中的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：研究對(duì)象選擇2013年6月至2014年6月就診于承德市婦幼保健院生殖中心的不明原因排卵障礙的不孕婦女共340例。所有病人均符合如下標(biāo)準(zhǔn)：①腹腔鏡或子宮輸卵管造影提示至少一側(cè)輸卵管通暢；②近3個(gè)月內(nèi)無(wú)服用任何激素類藥物史；③卵泡早期（月經(jīng)第2～3天）內(nèi)分泌激素六項(xiàng)，包括促卵泡激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）、睪酮（T）和泌乳素（PRL）均提示正常范圍；④各項(xiàng)檢查排除其它內(nèi)分泌疾病；⑤男方檢查精液常規(guī)正常。平均年齡年齡25～35（27.8±2.6）歲。不育年限2～7年（2.9±0.5）年。隨機(jī)應(yīng)用不同的促排卵藥物分為克羅米芬+芬嗎通（研究組），克羅米芬+補(bǔ)佳樂(lè)組（對(duì)照組）；見(jiàn)表1。

1.2 方 法

1.2.1 用藥方案及黃體支持，研究組在月經(jīng)周期的第3天開(kāi)始口服克羅米芬50mg/d，連用5d；同時(shí)口服芬嗎通雌二醇片1mg持續(xù)用藥，排卵后改用芬嗎通雌二醇+地區(qū)孕酮片早起日一次口服同時(shí)加用地區(qū)孕酮10mg每晚日一次口服。對(duì)照組克羅米芬用藥同前在口服克羅米芬的同時(shí)口服補(bǔ)佳樂(lè)（戊酸雌二醇）1mg持續(xù)用藥至驗(yàn)HCG日，排卵后加用地區(qū)孕酮10mg日二次口服。兩組均于月經(jīng)周期的第10天開(kāi)始超聲連續(xù)監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育。

1.2.2 研究方法：使用超聲診斷儀陰道探頭，常規(guī)于月經(jīng)第10天開(kāi)始檢查。測(cè)定尿促黃體生成素（+），當(dāng)卵泡直徑≥1.8～2.0cm時(shí)，肌肉注射HCG1萬(wàn)單位。肌注當(dāng)天B超檢查，同時(shí)測(cè)量并記錄子宮內(nèi)膜厚度及分型。注射后36～48h后，以超聲圖像顯示成熟卵泡消失日作為排卵日。陰道超聲子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)分為A型、B型、C型。

1.3 妊娠結(jié)果：患者于排卵后第14天上午9～11點(diǎn)空腹抽取靜脈血2mL，高速離心分離獲得血清，利用酶放大化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清總HCG的濃度。HCG≥50U/ L定義為血HCG陽(yáng)性。排卵后后30d進(jìn)行B超檢查宮內(nèi)孕囊及胎心搏動(dòng)定義為臨床妊娠。血HCG逐漸升高，宮內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊，宮外見(jiàn)妊娠囊定義為異位妊娠；如排卵后30d僅HCG≥50U/L，但超聲下未探及妊娠囊者定義為生化妊娠；排卵后30d宮內(nèi)未見(jiàn)原始心管搏動(dòng)定義為胚胎停育；宮內(nèi)可見(jiàn)妊娠囊但28周前妊娠終止定義為流產(chǎn)。

1.4 數(shù)據(jù)處理：選擇用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料結(jié)果以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。三組間率計(jì)數(shù)資料以百分比表示（%），比較采用R×C表χ2檢驗(yàn)，描述各預(yù)測(cè)指標(biāo)與妊娠結(jié)局的關(guān)系用非條件Logistic回歸分析，設(shè)雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者的基本特征比較（±s）

表1 兩組患者的基本特征比較（±s）

注：兩組數(shù)據(jù)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

組別　n　　年齡（歲）不孕年限（年）BMI （kg/m2）原/繼發(fā)不孕構(gòu)成比體重指數(shù)基礎(chǔ)（kg/m2）FSH （U/L）研究組　168　28.1±2.1　3.0±0.8　20.68±1.76　35/31　22.3±3.4　6.48±1.76對(duì)照組　172　26.2±1.9　2.7±0.9　21.10±2.11　34/26　24.7±3.8　6.52±1.65

2 結(jié) 果

2.1 子宮內(nèi)膜的發(fā)育情況：研究組本周期排卵患者HCG A型子宮內(nèi)膜所占比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.01＜P＜0.05）；研究組HCG日及排卵后7d子宮內(nèi)膜厚度與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 HCG日和排卵后7d觀察組和對(duì)照組子宮內(nèi)膜發(fā)育情況

2.2 兩組患者排卵率及排卵后P值對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。生化妊娠研究組高于對(duì)照組但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨床妊娠率研究組高于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.01＜P＜0.05）（表3）。

表3 排卵率排卵后7d孕酮水平及周期妊娠率

3 討 論

排卵障礙占女性不孕癥的25～35%。克羅米芬作為一線促排卵藥因其用藥途徑安全方便在不孕婦女促排卵治療中廣泛應(yīng)用，表現(xiàn)為高排卵率和低妊娠率。

CC誘導(dǎo)排卵對(duì)臨床妊娠的影響：CC可影響子宮內(nèi)膜厚度的生長(zhǎng)造成［2］子宮內(nèi)膜變薄，不利于受精卵的著床；抑制子宮內(nèi)膜腺體發(fā)育，造成該組織分泌期轉(zhuǎn)化不充分，減少著床期胞飲突的表達(dá)，影響胚胎著床及早期發(fā)育，黃體功能不全以致子宮內(nèi)膜與排卵及胚胎發(fā)育不同步，從而影響妊娠率。多項(xiàng)研究已表明［3］，雌激素能夠改善這一狀況，提高妊娠率。

芬嗎通（Femoston）是一種孕激素周期序貫制劑，由17β-雌二醇（1mg、2mg）和17β-雌二醇（1mg、2mg）與地區(qū)孕酮10mg所含的17β-雌二醇復(fù)方制劑組成，與天然雌二醇結(jié)構(gòu)相似，即可口服，也可以陰道用藥。現(xiàn)廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科生殖內(nèi)分泌領(lǐng)域。芬嗎通是目前國(guó)內(nèi)唯一能夠獲得的微粒化雌二醇制劑。其是從植物中提取，和人體的雌二醇結(jié)構(gòu)完全相同，其主要成分為17β-雌二醇不需要生物轉(zhuǎn)換就能直接作用于雌激素受體，使子宮內(nèi)膜厚度增加，腺體及血管增生，增加子宮內(nèi)膜的容受性，以達(dá)到修復(fù)內(nèi)膜及增長(zhǎng)內(nèi)膜的作用。DGN是新一代孕酮，口服易吸收，孕激素活性增強(qiáng)l0～20倍。在IVF治療中能有效提高子宮內(nèi)膜容受性及增加患者妊娠率。

本研究在258個(gè)CC促排卵的排卵周期中加用補(bǔ)佳樂(lè)和芬嗎通（17-雌二醇），使用芬嗎通生化妊娠率沒(méi)有顯著增加的基礎(chǔ)上臨床妊娠率較對(duì)照組明顯提升，這可能與芬嗎通對(duì)子宮內(nèi)膜的改善密切相關(guān)，此外雌激素也可能通過(guò)調(diào)整自然殺傷細(xì)胞不同亞型之間的比例來(lái)改善子宮內(nèi)膜種植窗期的免疫環(huán)境，促進(jìn)胚胎種植提示芬嗎通可能通過(guò)多種機(jī)制提高克羅米芬促排卵患者臨床妊娠率，但其機(jī)制還需要進(jìn)行深一步探討。

［1］ 莊廣論，周燦全，梁曉燕，等.現(xiàn)代輔助生殖技術(shù)［M］.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.107～108.

［2］ 蔡桂豐，許偉標(biāo)，楊桂艷.來(lái)曲唑和克羅米芬及方案在卵巢功能低下患者助孕結(jié)局比較［J］.中國(guó)婦幼保健，2013，28：3312～3314.

［3］ 郭秋瓊，高飛雁.小劑量雌激素對(duì)克羅米芬誘導(dǎo)排卵增殖期子宮內(nèi)膜的影響［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2006，7（4）：89.

1006-6233（2016）08-1394-03

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.08.069

劉 洋