變異型心絞痛的心電圖特征

楊琴　張奇　王安才　王德國

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變異型心絞痛的心電圖特征

楊琴張奇王安才王德國

變異型心絞痛常見于冠脈正常或無嚴重冠脈狹窄的患者，本文主要探討變異型心絞痛患者的心電圖變化。變異型心絞痛常出現典型的心電圖變化，近50%的患者出現高聳對稱的T波，如果痙攣持續則出現進行性抬高的ST段，持續數分鐘后逐步回落。與ST段抬高相關的心電圖改變還包括R波增高和S波減小，部分病例出現TQ段斜率上升、ST段抬高和T波深倒置的電交替。除此以外，變異型心絞痛發作時易發生室性心律失常。

心電圖；變異型心絞痛；冠狀動脈痙攣；ST段抬高

R540.41

A

2095-9354(2016)04-0251-06

早在1950年，Prinzmetal等[1]描述了一種發生在靜息時或無明顯誘因下的心絞痛，后來命名為變異型心絞痛或Prinzmetal心絞痛。典型變異型心絞痛常連續幾天在夜間或凌晨近似同一時間發作，有典型的心絞痛，并伴有ST段抬高(圖1)。室性心律失常常發生于ST段抬高期，也可以發生在ST段回落期(再灌注性心律失常)，室顫和猝死則很少發生。部分患者有胸痛時無心電圖改變，也有患者無胸痛卻出現典型的心電圖改變[2-5]。變異型心絞痛常常呈現散發且可自行終止。Prinzmetal推測變異型心絞痛是由冠狀動脈血管短暫的收縮導致的單支或多支冠脈一過性快速完全閉塞(冠脈痙攣)，隨后冠脈造影檢查結果也證實了這一假說[2,5]。但隨著硝酸甘油的應用，這種心絞痛可以用藥物終止，很少發展為急性心肌梗死。變異型心絞痛患者的冠脈造影檢查結果常完全正常或表現為不明顯閉塞(<50%)。典型變異型心絞痛的缺血發作常持續幾分鐘，而急性冠脈綜合征患者缺血發作的持續時間更長，表現為急性缺血時反復出現的胸痛加重及緩解。胸痛發作前及終止后10 min心電圖大致正常，胸痛時可見Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高，其對應導聯 Ⅰ、aVL、V4～V6則表現為ST段壓低，提示右冠狀動脈的持續痙攣。患者心絞痛發作過程中出現室性心動過速，而胸痛終止后患者心電圖恢復正常[1]。

圖1　典型變異型心絞痛心電圖

一些因素可誘導變異型心絞痛發作，例如吸煙，攝入可卡因，過度通氣，低鎂血癥，應用組胺、麥角新堿、乙酰膽堿[6]等藥物。運動有可能引起冠脈痙攣[7]，但飲酒能否引起冠脈痙攣則存在爭議：有研究[8]顯示飲酒有可能預防血管痙攣性心絞痛；另有研究[9]表明飲酒可能誘發變異型心絞痛。此外，也有關于冠脈置入支架后出現冠脈痙攣性心絞痛的報道[10]，考慮與藥物對血管內皮的直接毒性作用及超敏反應有關。

本文回顧正常的或無嚴重冠脈狹窄的患者變異型心絞痛的心電圖變化，不包括那些非ST段抬高型急性冠脈綜合征以及冠脈遠端次全閉塞或由冠脈內乙酰膽堿試驗引起的微血管痙攣。

變異型心絞痛的心電圖常有典型改變，但部分患者有胸痛而無心電圖改變。早期應用體表心電圖可記錄到患者胸痛發生(圖1)，但連續心電監測及動態心電圖更容易捕捉到詳細的心電圖變化過程[11-12](圖2)。Bayes等[12]發現變異型心絞痛患者無心電圖改變胸痛發作很頻繁(35%)，部分患者運動可誘發變異型心絞痛，但大多數患者的運動試驗結果為陰性。

A：對照；B：初始階段高大T波；C：出現ST段抬高；D～F：心電圖逐漸恢復正常

1　復極化改變

變異型心絞痛發作時ST段抬高的導聯中，其心電圖基線常正常或有非特異性的ST改變，有些出現T波低平或倒置[8,11-12]。

1.1與復極化有關的常見的典型心電圖改變

表現為由冠脈痙攣引起的進行性心肌缺血。超過一半的患者最先出現的心電圖改變為直立高聳的T波伴輕微的QT間期延長(圖2)。行PCI術過程中出現急性冠脈痙攣，引起類似的心電圖變化。部分病例僅出現對稱直立高聳的T波，偶伴負向的U波。絕大多數變異型心絞痛心電圖首先出現直立高聳的T波，隨之是進行性ST段抬高，持續數分鐘后逐漸回復到正常，T波則再次出現對稱直立高聳，最后回復正常(圖2)。ST段抬高與心絞痛的發作時間一致，通常冠脈痙攣持續1～5 min。12導聯體表心電圖記錄可見ST段抬高導聯的鏡像導聯ST段壓低，這有助于定位缺血心肌及痙攣的冠脈血管。總的來說，典型的變異型心絞痛心電圖特征常有以下幾點[12]：① 幾乎所有病例中均有R波振幅增大；② 在所有病例中均有S波減小或消失；③ 在2/3的病例中TQ段的斜率增大；④ 20%的病例出現ST段抬高和T波深倒置的電交替(圖3)。

可見典型的ST-TQ電交替(虛箭頭)及室性早搏(實箭頭)

在變異型心絞痛發作終止后，抬高的ST段逐漸回落，心電圖常出現T波倒置，與急性冠脈綜合征心電圖表型類似。嚴重的變異型心絞痛緩解期后立即出現T波倒置，心肌缺血程度及持續時間對其影響很大，通常可持續數分鐘到數小時。

1.2QT延長及QT離散度增加是變異型心絞痛常見的心電圖表現

Parchure等[13]研究顯示既往有心臟驟停的變異型心絞痛患者QT離散度明顯增加。

1.3早期復極

最新研究[13-14]表明變異型心絞痛早期復極與致死性心律失常的風險有關，一項報道[15]發現， 281例變異型心絞痛患者中，有21%出現下壁和/或側壁導聯早期復極；隨后發現伴有早期復極的患者發生心血管事件(心源性死亡、心臟驟停、致命性心律失常)的風險比不伴早期復極的患者高4倍，伴早期復極和ST段低平或壓低的患者心血管事件風險增加8倍。

2　去極化改變

2.1束支阻滯

冠脈左前降支痙攣的患者可出現短暫的室內傳導阻滯，其中右束支阻滯較為常見，偶可出現分支阻滯。迄今為止罕見左束支阻滯的報道，這可能與左束支血供更為豐富有關，文獻[16]指出，患者臨床診斷為變異型心絞痛伴短暫性左束支阻滯(圖4)，作者考慮為左束支供血的冠脈同時痙攣引起。

2.2病理性Q波

臨床心電圖偶可出現病理性Q波，主要發生在冠狀動脈狹窄的基礎上。極少數冠狀動脈正常的患者持續嚴重的冠脈痙攣可誘發急性心肌梗死[17]。就大多數病例而言，病理性Q波短暫出現，不代表永久性壞死[18]。

3　心律失常

變異型心絞痛患者可出現各種類型的心律失常，其中室性心律失常最為常見(圖1)。

3.1室性心律失常

變異型心絞痛患者常出現室性心律失常。在一項對252例無嚴重冠脈病變的變異型心絞痛患者的長達12年的隨訪研究[19]中，大約66%復發心絞痛，11.4%發生嚴重心律失常，5.1%發生室顫，5.1%發生室速，1.1%發生完全性房室阻滯。其中胸痛發作時ST段重度抬高的患者室速和室顫發生率升高。約1/3室性心律失常發生于冠脈痙攣緩解期，其余則發生于ST段抬高達最大值之前的缺血期。與室性心律失常發生有關的因素有，① 胸痛發作的持續時間；② ST段抬高的程度；③ ST-T電交替的出現；④ R波增加>25%。Maseri[2]研究發現無論是否并發室性心律失常，變異型心絞痛患者的心電圖、臨床癥狀以及影像學參數無明顯差異，然而并發再灌注性心律失常的變異型心絞痛患者，其ST段抬高更明顯且持續時間更長。

變異型心絞痛在短暫的缺血后恢復心臟冠脈血供，可引起所謂再灌注心律失常。這是一種較為特殊的室性心律失常，常由再灌注性心肌損傷所致的心肌電活動不穩定性增加、鈣超載、內皮損傷加重心肌電生理的不均一性、室顫閾值降低等原因引起。前壁再灌注性心律失常以快速型多見，下壁和/或后壁的再灌注性心律失常以緩慢型多見，與冠脈支配分布有關。Xu等[20]報道一例變異型心絞痛患者在胸痛消失后，抬高的ST段恢復到等電位線，隨之出現室性心律失常，包括持續性室速以及室速轉換為室顫，在未做電除顫的情況下自行恢復到竇性心律(圖6)。

3.2其他心律失常

其他罕見類型的心律失常也可在變異型心絞痛發作時出現，如室上性心動過速，由右冠狀動脈痙攣引起的完全性房室阻滯[21]以及二度房室阻滯[22]、房室分離和竇房結功能障礙。

A：患者入院時的心電圖；B、C：心絞痛發作時，V1、V2導聯ST段上抬0.2 mV，并呈完全性左束支阻滯改變；

在ST段達到峰值水平時容易出現非持續性室速發作

A：ST段回復到基線水平后記錄到的持續性室速；B、C：持續性室速轉為室撲及室顫；D：未應用任何抗心律失常藥物及電復律下室撲自發轉復為竇性心律

4　小結

變異型心絞痛常發生于無冠狀動脈損傷或輕度血管狹窄的患者，約20%～30%的冠狀動脈痙攣為靜息發作，典型變異型心絞痛心電圖表現為：在發作早期，缺血常僅限于心內膜區域(高聳的T波)，隨后ST段抬高并持續幾分鐘，回落期可見短暫T波深倒置，偶見靜息期負向T波的假性正常化。另外，變異型心絞痛發作達到峰值(ST段上抬至峰值時)和胸痛消失時容易發生室性心律失常。因此，對于臨床上有胸痛發作而冠脈造影或冠脈CT檢查正常的患者，需要考慮變異型心絞痛的可能，由于患者存在再灌注室性心律失常風險，進行動態心電圖檢測或長時程心電監測非常必要。

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(本文編輯：李政萍)

Electrocardiographic features of vasospastic angina

Yang Qin, Zhang Qi, Wang An-cai, Wang De-guo

(Department of Gerontology, Yijishan Hospital of Wannan Medical College, Wuhu Anhui 241001, China)

Vasospastic angina (VSA) is usually seen in patients with normal coronary artery or no severe coronary artery stenosis. This paper mainly focuses on the ECG changes of VSA patients. Typically ECG changes are usually observed in VSA patients. Peaked and symmetrical T waves appeared in the ECGs of nearly half of them; progressive elevating ST segment appeared if the spasm continued and then gradually fell down after a few minutes. The ECG changes associated with ST-segment elevation also included R-wave heightening and S-wave diminution; the rise of TQ-segment slope, and electrical alternations of ST-segment elevation and T-wave deeply inversion were observed in some cases. In addition, ventricular arrhythmia is usually accompanied with VSA.

electrocardiogram; vasospastic angina; coronarospasm; ST segment elevation

安徽省高校優秀青年人才支持計劃重點項目(gxyqZD2016181)；弋磯山醫院引進人才科研基金資助項目(YR201506)

241001 安徽 蕪湖，皖南醫學院弋磯山醫院老年醫學科

楊琴，碩士研究生在讀，主要從事心律失常臨床與基礎研究。

王德國，E-mail：wangdeguo@medmail.com.cn

10.13308/j.issn.2095-9354.2016.04.006

2016-06-15)