寬QRS波及心臟運動不同步與慢性心力衰竭的相關性

周成禮，龍亞雯，朱 煜深圳華僑城醫院超聲科，廣東 深圳 518053

臨床研究

寬QRS波及心臟運動不同步與慢性心力衰竭的相關性

周成禮，龍亞雯，朱 煜
深圳華僑城醫院超聲科，廣東 深圳 518053

目的 探討寬QRS波和心臟運動不同步與慢性心力衰竭的相關性。方法 選取71例心電圖檢查為QRS波增寬的患者作為研究對象，再根據超聲心動圖結果分兩組，即LVEF≤45%、LVFS≤25%（心衰組）25例和LVEF＞45%、LVFS＞25%（心功能正常或輕度受損組）46例，分析兩研究組的左室射血分數（LVEF）、左室短軸縮短率（LVFS）與心臟運動不同步及QRS時長之間的關系。結果 經統計學分析，心衰組（LVEF≤45%、LVFS≤25%）心臟運動不同步及QRS時限與心功能正常或輕度受損組（LVEF＞45%、LVFS＞25%）的結果存在顯著差異（P＜0.01）。結論心臟運動不同步及QRS＞140 ms同時存在時可以作為評價慢性心力衰竭的一個良好指標，具有重要的臨床應用價值。

寬QRS波；心臟運動不同步；慢性心力衰竭；相關性

慢性心力衰竭是一種慢性、自發進展性疾病，是高住院率、高死亡率的一種嚴重心血管疾病的終末階段及最主要的死亡原因，發病率逐年增高。慢性心力衰竭的主要病因為器質性心臟病，如高血壓、冠心病、心肌病、風心病等［1］，慢性心力衰竭很難根治，但可以預防，因此，慢性心力衰竭的診斷也越來越受到臨床醫生的高度關注。

心臟不同步性是慢性心衰發生發展的因素之一，也是難治性心衰治療困難的重要原因，而寬QRS波的束支傳導阻滯也是導致心臟運動不同步的主要機制，三者之間相互關聯。現有文獻探討寬心衰患者出現寬QRS波、心臟運動不同步，或心衰所致心臟運動不同步的治療較多［2］，但在寬QRS波、心臟運動不同步對心衰的診斷有何意義，能否作為評價心衰的一個指標，即寬QRS波和心臟不同步運動與心衰之間相關性方面的闡述并不多見。

基層醫院受診斷設備的限制，常規心臟檢查手段是心電圖與灰階超聲心動圖，而寬QRS波或心臟運動的不協調也是心衰常見的陽性特征，目前，對心臟不同步性的研究還是首選超聲，其可為臨床進一步診治心衰提供影像學依據。為此，本文總結了我院近3年來的慢性心衰患者的病例資料，通過研究QRS波增寬及心臟運動不同步與慢性心力衰竭的相關性，以探索心電圖結合超聲心動圖在慢性心力衰竭診治中的臨床應用價值，現報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

回顧分析2011年10月～2014年10月間在我院門診隨訪登記的患者和內科住院患者資料，從中挑選出71例心電圖QRS≥120 ms的患者，其中男性49例，女性22例，年齡最大90歲，最小35歲，平均年齡65.75±7.12歲。

1.2方法

1.2.1儀器和檢查方法 采用美國GE-S6、GE730彩色多普勒超聲診斷儀，環形探頭，頻率2～4 MHz。被檢查呈左側、右側或平臥位，先取左心室長軸、大動脈短軸、心尖四腔及五腔心等二維超聲心動圖切面進行觀察，然后在呼氣末［3］對被檢查者行M型取樣測定。

1.2.2觀察方法心臟運動不同步是指左右心室心肌間、心室內及房室心肌間的舒收縮運動不能協調而有序地進行。測量左室射血分數（LVEF）、左室短軸縮短率（LVFS），觀察并分析左室EF及FS與心臟運動不同步和QRS波增寬之間的相關性。

1.2.3分組方法 根據超聲心動圖LVEF≤45%、LVFS≤25%和LVEF＞45%、LVFS＞25%分為兩個研究組。第1組為LVEF≤45%、LVFS≤25%（心衰組），第2組為LVEF＞45%、LVFS＞25%（心功能正常或輕度受損組）。

1.3評價標準

慢性心力衰竭的入選標準：心功能NYHA分級Ⅱ～Ⅳ級。慢性心力衰竭的診斷標準：LVEF≤45%、 LVFS≤25%。

心臟運動不同步排除標準：（1）室壁瘤；（2）非竇性心律；（3）心臟瓣膜病患者；（4）已安裝心臟起博器者；（5）甲狀腺功能亢進癥；（6）透聲窗條件差。

1.4統計學處理

采用SPSS11.0對數據進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，當P＜0.05時，判定為差異存在顯著統計學意義。

2　結果

心衰組存在心臟運動不同步者18例，無心臟運動不同步者7例，心功能正常或輕度受損組有心臟運動不同步者5例，無心臟運動不同步者41例，兩組比較有顯著差異（χ2=27.64，P＜0.01）。

心衰組心電圖QRS≥140 ms的有15例，QRS＜140 ms的10例，心功能正常或輕度受損組心電圖QRS≥140 ms的有4例，QRS＜140 ms的42例，兩組比較有顯著差異（χ2=21.75，P＜0.01）。

綜上可知，心臟運動不同步及QRS波時寬大于140 ms兩項指標與LVEF≤45%、LVFS≤25%（心衰）存在良好的相關性（表1）。

表1　心臟不同步運動、QRS時限與LVEF、LVFS的相關性對照

本文中，慢性心力衰竭患者以心功能NYHA分級中Ⅱ～Ⅳ級作為入選標準，有心臟運動不同步且LVEF≤45%、LVFS≤25%者18例、LVEF＞45%～50%、LVFS＞25%者5例；無心臟運動不同步且LVEF≤45%、LVFS≤25%者7例、LVEF＞45%、LVFS＞25%者41例。兩組比較有顯著統計學意義（χ2=27.64，P＜0.01）。從表2中我們可以看出，LVEF≤45%且LVFS≤25%的慢性心力衰竭患者25例，存在心臟運動不同步的18例（72%），無心臟運動不同步的7例（28%），可見心臟運動不同步與慢性心力衰竭有很好的相關性。

表2　心功能分級、LVEF、LVFS與心臟運動不同步的相關性對照

3　討論

3.1慢性心力衰竭分類及診斷

慢性心力衰竭作為一種器質性心臟病，已成為當今心血管疾病兩大難癥之一（另一難癥為房顫），因而得到了臨床醫生的廣泛關注和重視。

傳統的心力衰竭按其功能可分為舒張性、收縮性以及混合性心衰三類。收縮性心衰一定存在收縮功能不全（LVEF≤40%），但是導致舒張性心衰可能有兩種因素，一是舒張功能不全，二是收縮功能不全。因此，2009年ACC/AHA指南采用“射血分數正常的心衰（HF-NEF）”代替舒張性心衰，2014年中國心衰診斷和治療指南［4］主要根據LVEF進行分類以代替收縮性心衰、舒張性心衰，即LVEF降低的心衰（HFrEF）和LVEF保留或正常的心衰（HFpEF or HFnEF）。眾所周知，LVEF≤45%、LVFS≤25%是診斷心力衰竭的“金標準”，本研究心衰組的25例均以心功能NYHA分級Ⅱ～Ⅳ級的標準入選，占比約35.2%，由此可見，臨床上以心功能NYHA分級診斷心衰與超聲檢測指標的符合率低；但以心功能NYHA分級Ⅱ～Ⅳ級入選的心衰患者均出現了相應的臨床癥狀或體征，而HFpEF or HFnEF占比達64.8%。這也就是我們在臨床中經常遇到超聲提示LVEF＞50%、LVFS＞25%，而臨床上卻考慮存在心衰的情況時有發生的緣故。故此，我們在臨床工作中，也不應簡單地將射血分數減低作為評價心衰的唯一指標。

目前對HFpEF or HFnEF的診斷主要還是依靠超聲心動圖檢查，通過組織多普勒超聲觀察心室舒張速度是否減慢，檢測二尖瓣環舒張早、晚期峰值速度及其比值（Ea/Aa）等。根據歐洲心臟超聲診斷標準，舒張性心衰需具有慢性心衰的癥狀和體征，LVEF＞50%（正常）或LVEF＞45%～50%（輕度受損），左室舒張期弛緩或受限［5］。

3.2心臟運動不同步與寬QRS波之間的關系

心臟運動不同步是一種機械性運動不同步，它是由于心房-心室間和左-右心室間及同一心室內心肌不能夠有序且協調地作收縮和舒張運動。心臟運動不同步的主要幾種類型為心室-心室間、心房-心室間、心室內不同節段間的心肌舒縮運動不同步；而心室內運動不同步則至關重要，其預測心血管事件的臨床價值已被眾多專家所認同［6］。人體內血液流動源動力來自心臟的運動，即心肌收縮所做的功，當心肌舒縮運動不同步時，其所做的功將大大降低，導致心功能明顯下降；心肌舒縮運動不同步直接導致血液流動秩序發生紊亂，而血流紊亂程度的加深反過來又加重心肌的負荷，如此反復則發生慢性心力衰竭。

心室除極的綜合時間由心電圖QRS波時長表示，其正常值在0.06～0.12 s范圍內，寬QRS波指的是時長大于0.12 s的波，該波是心電傳導路徑異常、增多分散以及傳導速度遲緩不均衡所致，增寬嚴重者可引起心臟電-機械不同步，最終導致是心功能受損。

心電圖不能完全等同于心電傳導與心肌機械活動，只能稱為是二者的綜合體現。心電傳導不一致不能等同于心肌機械活動也不一致，心電傳導一致亦不能等同于心肌機械活動也一致［7］。也就是說，心臟運動不同步者其QRS波時長可以在正常范圍內，而心臟運動同步者其QRS波的時長也可能寬大畸形。

由此可見，室壁運動同步與否跟QRS波的寬窄、NYHA分級的高低、EF值的多少、年齡的大小等不存在絕對的正相關。但從本文的研究結果發現，在QRS波寬大畸形的慢性心力衰竭患者中，心臟運動不同步者占比達72%（18/25）；從表1中得知，QRS波時長小于140 ms者共計52例，存在心臟運動不同步的比例達13.5%（7/52），QRS波時長大于140 ms者共計19例，存在心臟運動不同步的比例達84.2%（16/19），可見QRS波時長越長，發生心臟運動不同步的比例就越大，與劉丹等［8］報道的結果相一致。

3.3心臟運動同步性的超聲診斷

二維超聲心動圖顯示心臟解剖結構較準確、全面，且具有便捷、重復性好、易于操作和普及、無放射污染等優點，在觀察心臟同步性運動方面亦有著獨特的優勢，因此，在臨床實踐中得到了廣泛應用和發展。超聲技術發展到今天，除了傳統的M型超聲、二維灰階超聲外，現在廣泛應用于心臟檢查的還有多普勒成像技術（脈沖、頻譜、組織多普勒、斑點追蹤等）、實時三維成像技術等。

3.3.1傳統灰階超聲 本文以傳統灰階超聲來研究心臟運動不同步。傳統二維灰階超聲可實時觀察心肌運動的不同步現象，簡單直觀，可重復操作，目前大多以目測法和記分法進行分析；二維超聲對操作者的技術水平有較高的要求，雖然觀察室壁異常運動方面特異性較好（77%），但由于時間分辨率低，故其敏感性不高（59%）。在二維超聲引導下，M型超聲可獲取特定心室壁的活動曲線圖，該曲線圖能較客觀、準確地反映心室壁的活動軌跡和狀態；M型超聲對心臟運動不同步進行診斷，主要是通過檢測和分析室間隔與左室后壁運動最大幅度時的運動延遲間隔（SPWMD）［9］，當SPWMD≥130 ms時可作為心室不同步的標準［10］，其敏感性和特異性達89%和74%。

3.3.2多普勒超聲 脈沖多普勒超聲主要觀察室間隔的運動延遲情況，首先分別檢測出主動脈射血前時間（APEP）和肺動脈射血前時間（PPEP），然后計算二者的差值表示室間延遲（IVMD=APEP-PPEP），當IVMD＞40 ms作為不同步指標［11］。但由于受聲窗、探測深度、最大測量速度及心臟前后負荷［12］等的影響，其敏感性和特異性低于M型超聲，分別為80%和67%。

組織多普勒超聲包括組織追蹤成像技術（TF）、速度成像技術（TVI）、組織應變成像技術（SRI）及斑點追蹤（ST）技術等。TF通過測定組織位移達最大正向峰值時間來判斷心肌收縮運動不同步。TVI通過測量收縮期室間隔達峰時間與左室側壁達峰時間差值，其值＞65 ms可反映左心室內不同步［13］。SRI通過在左室基底部及中間段各取6個點，獲取12節段應變收縮峰值時間，Porciani等［14］認為12節段收縮應變時間總和（ExcT）＞760 ms可作為左心室內不同步的指標。ST可評估室壁運動，Gorcsan等［15］研究認為室間隔與左室后室壁兩者收縮期增厚峰值應變差值≥130 ms可作為左室徑向不同步指標。

3.3.3三維超聲 近年來，心臟三維超聲成像技術的應用日趨普遍，實時三維超聲能更直觀地評價心室的運動狀態，而對心臟運動的同步性研究也越來越多，目前研究比較多的有12節段法、16節段法等，其基本原理是將左心室分為12節段或16節段，記錄各節段心肌收縮達峰時間，并算出達峰時間標準差，有研究表明應用三維超聲技術獲取12節段達峰時間標準差（Ts-SD），其值＞35.8 ms作為左心室內不同步標準［16］。

3.4寬QRS波與心臟運動不同步兩項指標在臨床中的意義

寬QRS波是心電傳導路徑增多分散、傳導速度遲緩不均衡所致，可引起心臟電-機械不同步，是心臟傳導功能受損的結果。但QRS波增寬者其心臟運動可以同步，而QRS波正常者有的卻出現了心臟運動不同步。因此，我們要想得到心臟不同步運動的直接證據，必需得到超聲心動圖定性和定量結果的支持。

從表1中我們可以看出，兩組患者均以寬QRS波入選，23例心臟運動不同步患者有18例發生了慢性心力衰竭，而48例無心臟運動不同步患者只有7例發生了慢性心力衰竭；19例心電圖QRS≥140 ms的有15例發生了慢性心力衰竭，52例心電圖QRS＜140 ms的只有10例發生了慢性心力衰竭，根據統計學分析，兩兩比較均存在顯著差異。本研究中有1例患者輕度日常活動就出現顯著氣促、心悸、乏力等癥狀，二維超聲心動圖提示LVEF＞50%、LVFS＞25%，而M型超聲卻出現了SPWMD＞130 ms，且心電圖QRS＞140 ms，該患者臨床診斷為慢性心衰，NYHA心功能Ⅲ級，最終被納入慢性心衰綜合管理模式進行治療至痊愈出院。由于本文采集的病例數有限，其結果存在一定的局限性，后續研究中還需增加病例數進一步探討。

綜上所述，筆者認為心臟運動不同步及QRS時長大于140 ms與心力衰竭具有很好的相關性，兩者同時存在時可以作為評判慢性心力衰竭的一個良好指標，具有重要的臨床應用價值。

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Wide QRS wave and heart movement out of sync with chronic heart failure correlation studies

ZHOU Chengli，LONG Yawen ZHU Yu
Guangdong Province Ultrasound Diagnostics Division of Shenzhen OCT Hospital，Shenzhen 518053，China

Objective To study the wide QRS wave and heart are not synchronized movement in the value of chronic heart failure.Methods We choosed 71 cases of ecg examination for patients with wide QRS wave，according to the supersonic and enchanted the graph is divided into two groups，namely，25 cases LVEF≤45%，LVFS≤25%（heart failure group）and 46 cases LVEF＞45%，LVFS＞25%（cardiac function or mild damage to normal group），analysis of two groups of patients with left ventricular ejection fraction（LVEF），left ventricular shortening fraction（LVFS）short axis with heart not synchronous movement and the relationship between QRS duration.Results After statistics analysis，the heart failure group（LVEF≤45%，LVFS≤25%）or less heart not synchronous movement and QRS duration and cardiac function in normal or slight damage group（LVEF＞45%，LVFS＞25%）of the results there were significant differences（P＜0.01）.Conclusion Cardiac motion is not synchronous and QRS＞140 ms exist at the same time can use as a good indicator to evaluation of chronic heart failure，has important clinical value.

wide QRS wave；heart movement out of sync；chronic heart failure；correlation

2016-04-11

周成禮，副主任醫師，E-mail:zhouchengli1818@163.com