呼吸機相關性肺炎簡易預測方法的敏感度與特異度評價

華縣龍，陳新玉，賴汝標翁源縣人民醫院重癥醫學科，廣東 翁源 512600

臨床研究

呼吸機相關性肺炎簡易預測方法的敏感度與特異度評價

華縣龍，陳新玉，賴汝標
翁源縣人民醫院重癥醫學科，廣東 翁源 512600

目的 評價聯合臨床肺部感染評分（CPIS）、C反應蛋白（CRP）、中性粒細胞（NEU）3者在預測呼吸機相關性肺炎（VAP）的敏感度與特異度。方法 以29例VAP患者作為觀察組，以未發生VAP的機械通氣患者作為對照組，采用受試者工作特征曲線（ROC）評價CPIS、CRP及NEU預測VAP的敏感度與特異度。結果 VAP組患者CPIS、CRP及NEU均顯著高于對照組（P= 0.023、0.039及0.031）。CPIS對應的曲線下面積（AUC）為0.669，95%可信區間（CI）為（0.507，0.830）；CRP對應的AUC為0.643，95%CI為（0.487，0.798）；NEU對應的AUC為0.661，95%CI為（0.507，0.815）。CPIS與NEU兩者均與VAP存在顯著相關性（P= 0.034、0.043），而CRP與VAP無存在顯著性差異（P=0.074）。當CPIS取值為7分時，其預測VAP的敏感度（陽性率）為89.66%，特異度為93.26%；當CRP取值為14 mg/L時，其預測VAP的敏感度為79.31%，特異度為87.74%；當NEU取值為83%時，其預測VAP的敏感度為96.55%，特異度為91.45%。結論 綜合CPIS＞7分、CRP＞14 mg/L及NEU＞83%，可顯著提高預測VAP的敏感度及特異度。

呼吸機相關性肺炎；臨床肺部感染評分；受試者工作特征曲線；敏感度；特異度

呼吸機相關性肺炎（VAP）是重癥監護室（ICU）的常見疾病，是醫院獲得性肺炎（HAP）的重要類型［1］。VAP具有引發呼吸衰竭等危險性，且具有醫患風險，故ICU醫師需高度重視VAP的診治。目前關于VAP的預測指標的研究較多，包括血清可溶性髓系細胞表達觸發受體-1（sTREM-1）、降鈣素原（PCT）等［2］，被認為具有較高的敏感性。但由于基層難以開展上述指標的檢測，且費用高昂，不適合這類醫院的實際情況。為此，探索一種簡便可行且敏感性高的VAP預測方法具有重要臨床意義。為此，筆者發現使用現有的臨床肺部感染評分（CPIS）聯合感染指標評分，可達到較理想的敏感度及特異度，報道如下。

1　資料與方法

1.1患者資料

回顧性分析2013年10月～2015年12月期間我院ICU收治的呼吸機輔助呼吸患者的資料，共入選29例，男性18女性11例，年齡41～85歲，平均63.38歲。以同期住院行呼吸機輔助呼吸［3］的37例患者作為對照組，男性21女性16例，年齡43～84歲，平均64.36歲，兩組的性別比例及年齡均無統計學差異。

1.2評價指標

在入住ICU病房且實施機械通氣48 h后、拔管48 h內，根據臨床肺部感染評分（CPIS）量表對患者進行評分，滿分為10分，大于5分提示可能存在VAP。采集如院48 h后的血標本進行C-反應蛋白（CRP）及中性粒細胞檢測［4］。

1.3ROC分析

將兩組患者的資料錄入數據庫，未發生VAP賦值為0，發生則賦值為1。計算CPIS、CRP及NEU預測VAP的曲線下面積（AUC）、P值及95%可信區間（CI），并截取預測VAP的最佳數值，并組合3項指標的最佳數值計算組合后預測VAP的總敏感度及特異度［5］。

1.4統計學處理

定量資料采用均數±標準差表示，例數采用n表示，使用百分數表示敏感度及特異度；使用兩獨立樣本t檢驗比較兩組間上述3項指標的差異使用統計軟件包SPSS 17.0分析數據，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組3項指標比較

VAP組患者CPIS、CRP及NEU均顯著高于對照組，其中差異以CPIS最為明顯（P=0.023，表1）。

表1　兩組患者CPIS、CRP及NEU數值比較（）

表1　兩組患者CPIS、CRP及NEU數值比較（）

分組VAP組對照組n 29 37 tP CPIS 4.38 5.48 3.261 0.023 CRP（mg/L）34.28 31.62 8.647 0.039 NEU（%）81.17 72.79 12.923 0.031

2.2ROC分析

CPIS對應的AUC為0.669，95%CI為（0.507，0.830）；CRP對應的AUC為0.643，95%CI為（0.487，0.798）；NEU對應的AUC為0.661，95%CI為（0.507，0.815）。CPIS與NEU兩者均與VAP存在顯著相關性（P=0.034，0.043），而CRP與VAP無存在顯著性差異（圖1）。

2.3截值（cut-off）分析

當CPIS取值為7分時，其預測VAP的特異度為93.26%；當CRP取值為14 mg/L時，其預測VAP的特異度為87.74%；當NEU取值為83%時，其預測VAP的特異度為91.45%。

2.4陽性率比較

29例VAP患者有23例CPIS＞7，陽性率（敏感度）為89.66%；20例患者CRP＞7 mg/L，陽性率79.31%；17例患者NUE＞70%，占86.21%。綜合CPIS+CRP+NEU三者的陽性判斷率為96.55%（表2）。

表2　各指標對應的陽性與陰性數量比較（n=29）

3　討論

VAP的發病機制較復雜，包括氣道防御機制被削弱、上呼吸道和上消化道內定植菌被誤吸、呼吸機管道感染、抗酸劑過度使用、免疫力受損及醫務人員手衛生等［6］。文獻顯示我國VAP的發生率約4.7%～55.8%，病死率約19.4%～51.6%［7］，在基層醫院該數值可能更高，因此具有較大的危險性。目前診斷VAP的指標較多，其中金指標為肺泡灌洗（BAL）及保護性毛刷（PSB），其中PSB＞103 CFU/mL或BAL＞104 CFU/mL為診斷標準。但以上方法對設備及操作技術要求均高，還需定量培養48～72 h［8］，不利于VAP的早期診斷及干預，且費用高，因此不適合基層醫院開展。為此，筆者回顧分析了本院VAP的特征，試圖從組合ICU常用的、簡單易行且費用低廉的指標實現較高靈敏度的預測。

本組數據顯示，VAP組患者CPIS、CRP及NEU均顯著高于對照組，這與王澤宇［9］等的報道具有一致性，說明VAP患者上述3者的總體水平確實高于非VAP的機械通氣患者。以上3者當中以CPIS的組間差異最為明顯，初步提示CPIS較敏感，可能是由于CPIS綜合了臨床表現（體溫）、白細胞總數、氣管情況（分泌物）、氧分壓及胸部影像學等指標［10］。然而，盡管作為一個綜合性指標，其在預測VAP仍存在的一定的誤診率，故需進一步的評價。

ROC分析顯示，CPIS對應的AUC最大，其次為NEU，且此兩者均與VAP診斷呈顯著相關性，說明具有較理想的預測效能，與陸軍等［11］的研究一致。CRP的AUC面積最小，且CRP與VAP的診斷無呈顯著相關性，其可能的原因有：引起CRP的病因除細菌性感染外，還有應激，尤其是重型顱腦損傷（CI）患者［12］，占約占31%（9/29），該部分患者（n=6）的CRP盡管升高但未出現VAP。而作為非特異性指標的NEU，往往能夠在早發VAP患者（機械通氣＜96 h）外周血中升高，且大多數能夠在72 h升高（n=13），因而具有較高的敏感性。

本研究的目的之一為通過ROC分析得出CPIS、CRP及NEU三者的具體數值，從而指導臨床。因此，通過截值法得出，當CPIS=7分、CRP=14 mg/L且NEU= 83%時，三者預測VAP的特異度均大于90%，屬于比較理想的截值，但以上3個截值對應的敏感度直接決定臨床診斷，故筆者進一步分析了其陽性率（敏感度），分別為89.66%、79.31%及86.21%，可見CRP的敏感度仍低于80%，屬于敏感度不夠理想的指標，為此，筆者認為CRP作為特異度不高的臨床常用指標，在預測VAP的敏感度同樣不夠理想。基于此，筆者綜合CPIS+CRP+ NEU三者，發現其組合后的敏感度達96.55%，具有理想的判斷效果，從而解決了VAP的臨床預測問題。

通過本研究筆者認為，綜合CPIS＞7分、CRP＞14 mg/L及NEU＞83%，可顯著提高預測VAP的敏感度及特異度，該方法適合于各級醫院開展，具有一定的參考性。

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The sensitivity and specificity of combination with clinical pulmonary infection score（CPIS），C-reactive protein（CRP）and neutrophile granulocyte（NEU）to predict ventilator associated pneumonia

HUA Xianlong，CHEN Xinyu，LAI Rubiao
Department of Intensive Care Unit，Wengyuan people's hospital，Wengyuan 512600，China

Objective To observe the sensitivity and specificity of combination with clinical pulmonary infection score（CPIS），C-reactive protein（CRP）and neutrophile granulocyte（NEU）to predict ventilator associated pneumonia.Methods 29 patients with VAP were as observation group，with VAP in mechanical ventilation patients as control group，using the receiveroperating characteristic curve（ROC）evaluation CPIS，CRP and NEU predict the sensitivity of the VAP and specific degrees. Results The group of patients with VAP CPIS，CRP and NEU were significantly higher than the control group（P=0.023，0.039 and 0.023）.CPIS corresponds to the area under the curve（AUC）was 0.669，95%confidence interval（CI）to（0.507，0.507）；CRP corresponding AUC 0.643，95%CI（0.487，0.487）；NEU corresponding AUC 0.661，95%CI（0.507，0.507）.CPIS with NEU both with VAP exist significant correlation（P=0.034，0.043），but the CRP and VAP has no significant differences（P=0.074）.When the CPIS values of 7 points，the predict the sensitivity of the VAP（positive）was 89.66%，93.26%；When the CRP values for 14 mg/L，the prediction of VAP sensitivity was 79.31%，87.74%；When the NEU values is 83%，and its prediction of VAP sensitivity was 96.55%，91.45%.Conclusion Comprehensive CPIS＞7 points，CRP＞14 mg/L and NEU＞83%，the forecasting can significantly increase the sensitivity of the VAP and specific degrees.

ventilator associated pneumonia；clinical pulmonary infection score；receiver-operating characteristic curve；sensitivity；specificity

2016-06-18

韶關市衛生和計劃生育局推廣應用新技術、新項目（20141222）

華縣龍，主治醫師，E-mail:wyicuhxl@126.com