放散式沖擊波辯證循經取穴治療肩周炎的臨床療效觀察

王璐璐，呂　客，宋一平

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·論著·

放散式沖擊波辯證循經取穴治療肩周炎的臨床療效觀察

王璐璐1，呂客2，宋一平1

目的探討放散式沖擊波(radial shock wave therapy, RSWT)辯證循經取穴方法治療肩周炎的療效。方法將96例病例分為松動手法組(32例)、放散式沖擊波組(31例)和辯證循經取穴治療組(33例)。松動手法組應用松動手法治療肩周炎，放散式沖擊波組應用放散式沖擊波治療；辯證循經取穴組在放散式沖擊波組治療方法的基礎上，配合辯證循經取穴治療。比較3組治療前后的疼痛視覺模擬評分法(VAS)、關節活動度(ROM)、康復功能評分及臨床療效。結果3組患者治療后VAS明顯減輕、肩關節活動度明顯改善，康復功能明顯提高(P值均為<0.01)，治療后不同時期放散式沖擊波組、辯證循經取穴組較松動手法組改善更明顯(P<0.05)，且辯證循經取穴組較放散式沖擊波組效果更優(P<0.05)。放散式沖擊波組、辯證循經取穴組較松動手法組顯效率高(P<0.01)，且辯證循經取穴組更優于放散式沖擊波組(P<0.05)。結論放散式沖擊波加辯證循經取穴療法提高單純沖擊波治療肩周炎的臨床療效，值得臨床研究及推廣。

放散式沖擊波；辯證循經取穴；肩周炎

肩周炎是臨床上常見的肩關節病變，是由于肩關節周圍軟組織病變引起肩關節疼痛和運動功能障礙[1]，影響患者功能及生活質量。近年來放散式沖擊波作為無創的治療手段在肩周炎的臨床應用中取得較為滿意的療效[2-9]，治療方法多是應用沖擊波對特定痛點或疼痛區域進行沖擊治療，治療過程中或配合松動手法、推拿、針灸或關節腔內注射等。筆者在應用放散式沖擊波治療過程中，結合中醫經絡理論對相關經絡、穴位進行沖擊治療，報告如下。

1　對象與方法

1.1對象納入2012年8月-2015年3月于解放軍97醫院疼痛康復科接受治療的肩周炎患者共96例，用單盲隨機對照研究方法，按照數字表格法隨機分為3組， 松動手法組應用松動手法治療，放散式沖擊波組應用放散式沖擊波治療，辯證循經取穴組在放散式沖擊波組治療方法的基礎上，配合辯證循經取穴治療?；颊卟〕?個月～3年，平均14個月，其中松動手法組32例，男10例，女22例，平均43歲；放散式沖擊波組31例，男12例，女19例，平均42歲，辯證循經取穴組33例，男14例，女19例，平均44歲。各組性別、年齡、病程無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入及排除標準[10]患者肩關節功能活動障礙為主，肩痛伴肩關節功能活動障礙時間超過3個月以上，肩關節活動時疼痛加重，伴有或不伴有夜間疼痛加重影響睡眠，患者肩關節有不同程度的功能受限，以上舉、外展和外旋功能障礙為重，肩關節周圍肌腱及肌腱附著點、滑囊有不同程度的壓痛點。排除頸椎病、痛風、腫瘤、外傷、類風濕性關節炎等其他肩部疾病等導致的肩關節周圍炎；肩關節正側位X線檢查無陽性發現。

1.3治療方法

1.3.1松動手法治療 操作者站在患肩側，一手保護患者肩關節，另一手握住其患肩肘部，適當依次上舉、外展、內收、內旋、外旋、后伸扳肩關節，扳肩時用力需徐緩有力，忌暴力，扳肩時可聞及粘連松解的彈響聲，術者手下有粘連被撕裂和阻力消失的感覺。重復向各方向扳肩，直至肩關節活動度正常，完全無阻力為止。3 d治療1次，治療3～5次。

1.3.2沖擊波治療方法應用瑞士STORZ公司MP-100放散式沖擊波治療系統作為治療用機，在肩部肌肉軟組織豐厚處應用D-Actor20 mm探頭，高齡、體質差或敏感患者可先應用Classic 15 mm探頭，沖擊治療1000～3000次，痛點應用Deep impact 15 mm探頭定點沖擊100～300次。單側癥狀者沖擊3000～5000次，雙側癥狀者沖擊6000～10 000次，壓力：1.4～3.0 bar，頻率：8～15 Hz。每3 d治療1次，治療3～5次。

1.3.3沖擊波循經取穴治療方法辯證分型：參照《針灸學》[11]，根據疼痛所在經絡進行辯證分型及取穴。疼痛部位主要位于肩上、肩胛骨、肩部后側及上臂后外側的辨證為手太陽證；疼痛部位主要位于肩上、肩外側及上臂外側的辯證為手少陽證；疼痛部位主要位于肩上、肩前外側及上臂前外側的辯證為手陽明證。疼痛部位主要位于肩上、肩前側及上臂前側的辯證為手太陰證。① 沖擊波循經取穴治療：手太陽證治療方法：沿手太陽小腸經循行路線沖擊，并于后溪、腕骨、養老、小海、肩貞、天宗、秉風、曲垣等穴位定點沖擊。手少陽證治療方法：沿手少陽三焦經循行路線沖擊，并于外關穴、肩髎等穴位定點沖擊。手陽明證治療方法：沿手陽明大腸經循行路線沖擊，并于合谷穴、列缺穴、手三里、肩髃等穴位定點沖擊。手太陰證治療方法：沿手太陰肺經循行路線沖擊，并于魚際穴、列缺穴、天府穴、云門穴等穴位定點沖擊。應用Classic 15 mm探頭，壓力：1.0～3.4 bar，頻率：6～10 Hz，經絡循行路線沖擊500～1000次，穴位定點沖擊50次。辯證中同時具有2種或2種以上證型的須同時治療。3 d治療1次，治療3～5次。② 松動手法組：應用松動手法治療；放散式沖擊波組單純應用沖擊波治療；辯證循經取穴組在單純應用沖擊波治療后，再進行沖擊波循經取穴治療。為了使本次研究有很好的準確性，操作者要分別接受工作年限超過10年以上的推拿醫師、針灸治療師及骨科醫師的指導，對松動手法操作要領、中醫經絡理論及肩關節解剖及該病的病因病理有很好的掌握。本研究均由同一操作者完成。

1.4評估方法疼痛感覺采用視覺模擬評分法(VAS)[12]。上肢關節活動度(ROM)：3組患者均于治療前、后1周、1個月、3個月時測量肩關節前屈ROM。康復評定[13]：包括3個部分，其中疼痛30分(分為無痛、輕度疼痛、中度疼痛及重度疼痛4項)、關節活動度范圍30分(包括前屈上舉、外展上舉、外旋、內旋4項)、日常生活活動能力40分(包括穿脫開口衣，翻衣服領，刷牙，梳頭，用手觸對側腋窩，系褲帶，便后使用衛生紙8項)，總分100分。評估時間：治療前、治療后1周、1個月及3個月。臨床療效評定：優：患者無疼痛，肩關節前屈上舉≥150°，外旋>40°，手可觸及胸12椎體水平，日常生活活動完成容易，即康復評定總分為100分。良：活動時疼痛但程度較輕，120°≤前屈上舉<150°，30°≤外旋<40°，日常生活活動基本可以完成，即80分≤康復評定總分為<100分?？桑杭珀P節疼痛、ROM及功能較治療前有進步，但未達到顯效。差：肩關節疼痛及功能無改善。

2　結　果

所有患者都按療程完成治療，治療期間無明顯并發癥發生，所有患者均接受3～6個月門診或電話隨訪。3組患者治療后VAS評分較治療前明顯緩解(P<0.01)，肩關節活動度明顯增加(P<0.01)，康復功能評分明顯提高(P<0.01)。治療后1周、1個月及3個月的隨訪中，沖擊波治療的患者在VAS、肩關節活動范圍及康復功能評分的改善方面明顯優于松動手法治療組，差異有統計學差異，P<0.05，同時我們可以看出，沖擊波循經取穴的治療，提高了單純沖擊波治療的療效(P<0.05)，見表1。經3個月隨訪，結果顯示放散式沖擊治療肩周炎的療效較單純松動手法治療的臨床療效好，且沖擊波循經取穴組的優良率高，見表2。

表1　患者治療前后VAS、ROM及康復評分比較±s)

指標n治療前治療后1周1個月3個月VAS 松動手法組327.1±12.13.5±1.6*3.5±1.5*3.4±1.3* 放散式沖擊波組317.5±11.62.0±0.9*﹟2.0±1.5*﹟2.0±1.0*﹟ 辯證循經取穴組337.3±11.21.3±0.4*﹟△1.3±0.7*﹟△1.3±0.4*﹟△ROM(°) 松動手法組3261.8±20.1102.3±12.3*108.5±11.4*106.1±11.2* 放散式沖擊波組3163.5±18.4135.7±15.7*﹟139.6±14.8*﹟137.9±15.1*﹟ 辯證循經取穴組3361.3±19.9152.4±16.7*﹟△158.7±15.2*﹟△154.6±15.8*﹟△康復評分 松動手法組3227.3±5.965.7±7.6*65.4±5.5*65.9±6.0* 放散式沖擊波組3127.6±6.280.2±5.3*﹟81.5±4.5*﹟80.3±3.7*﹟ 辯證循經取穴組3327.8±6.189.9±3.8*﹟△90.1±3.4*﹟△89.7±2.7*﹟△注:與治療前相比,*P<0.01,;與松動手法組相比,#P<0.05;與放散式沖擊波組相比,△P<0.05

表2　治療3個月后臨床療效評估

3　討　論

肩周炎是肩關節周圍軟組織退行性變，在受風寒、勞累、外傷等外因作用下，導致肩關節周圍肌肉、韌帶等組織發生無菌性炎癥，逐漸發生粘連而導致肩關節功能障礙。根據病理變化可分為3個階段，即早期、凍結期及恢復期，由于肱二頭肌長頭腱鞘炎，或岡上肌腱炎及肩峰下滑囊炎等的發展，肩關節周圍肌腱、韌帶、肌肉、滑囊及關節囊等軟組織相繼受累，發生慢性炎癥，結果形成關節內外廣泛粘連，表現為肩部活動功能逐漸受限，直至盂肱關節活動范圍完全喪失，形成凍結肩。肩周炎的治療目前以保守治療為主，包括藥物止痛、物理治療、關節松動手法治療、針灸、中藥、局部阻滯治療及臭氧注射等，以上治療在止痛方面療效尚可，但在改善關節活動度相對較差，手法治療雖在肩關節活動度改善方面有較好療效，因在施術過程中患者疼痛難忍，有時還要輔以局麻或臂叢麻醉，許多患者難以接受,其療效也受治療者手法及經驗的影響。

體外沖擊波療法作為一種無創的治療手段在頸肩腰腿痛的治療中取得較為顯著的療效，具有治療時間短，起效快、安全無創、幾乎無副作用等優點，在臨床治療肩周炎中顯現優勢。根據沖擊波波源的產生，分為液電式、電壓式、電磁式及氣壓彈道式四種，我們臨床上常應用的是氣壓彈道式體外沖擊波治療機，由氣壓彈道產生的柔和沖擊波以放散狀形式作用于治療部位，在其所接觸的肌肉、肌腱、韌帶等軟組織等不同性質組織的界面處會產生不同的機械應力效應，包括壓應力及拉應力。壓應力可促使細胞彈性變形，改善細胞膜的通透性，增加細胞攝氧，同時通過壓應力的擠壓，將局部炎性介質移向健康組織部，減少局部炎性物質的刺激，拉應力可以誘發組織間松解，促進微循環，尤其是在骨與肌腱、骨與軟組織之間產生一系列物理效應，從而松解由于炎癥及損傷引起的肩關節周圍如組織的粘連，達到治療疼痛性疾病的目的。同時沖擊波的空化效應，有利于疏通局部閉塞的微細血管，使受沖擊部位微循環加速，并促進新生血管的生成，改善局部血液循環，加速局部致痛物質的代謝，從而達到治療目的。另外局部局部高強度的沖擊波能對神經末梢組織產生超強刺激，特別是對痛覺神經感受器的高度刺激，使神經敏感性降低，減輕神經傳導功能抑制，從而改善由長期疼痛引起的“外周敏化”及“中樞敏化”；另外體外沖擊波作用還可能刺激或重新啟動受累肌肉、肌腱、韌帶及其周圍組織的愈合過程，通過對局部病變組織的作用，使該處血供增加，帶來新的生長因子并誘導干細胞轉化為正常的組織結構，以改善肩關節周圍軟組織因勞損、炎性刺激及力學改變導致的纖維化改變。

如果我們將沖擊波看做推拿的手[14]或針灸用的針，按照中醫經絡理論作指導，應用于沖擊波的操作中會不會增強療效呢？目前已有部分學者將這種療法其成功應用于臨床[15]。本研究也可以看出，沖擊波循經取穴療法的應用明顯減輕了患者的疼痛，改善肩關節活動度及功能，提高了沖擊波療法的臨床療效。肩周炎歸屬于中醫學中“肩痛”、“漏肩風”、“凝肩”等病的范疇，我們根據患者疼痛部位，結合中醫經絡理論將其分為手太陽癥、手少陽癥、手陽明癥及手太陰癥。在沖擊波治療過程中辯證循經取穴，會明顯改善患者疼痛及關節活動度，提高臨床療效。其具體治療機制不明確，結合目前文獻及中醫經絡理論，其治療機制可能如下：① 經絡腧穴論：經絡走行區域及相應穴位上有豐富的感受器，(包括痛覺、溫覺及壓力等)，其壓力敏感區寬度約為0.5～1 cm，深度為0.5 cm。單用針灸針不足以對刺激整個區域，而體外沖擊波則可以做到，通過作用于那些對壓力敏感的針灸穴位，刺激對壓力敏感的細胞器,如邁斯納體、帕西尼體等，當沖擊波的強度處于生理學可承受的范圍內，激發經絡、穴位的生理反應，達到疏通經絡，調整陰陽，行氣活血，達到治療效果[16]；② 經筋論：我們認為沖擊波循經治療的和經絡理論中“十二經筋”有很大關聯。十二經筋是十二經脈所屬的筋肉系統，是十二經脈之氣結聚散絡于筋肉關節的體系，其功能是連接筋肉、關節、骨骼，保持人體正常運動功能，就解剖實體而論，經筋是經絡系統中最具有實體感的部分，雖然其分布與循環又與肌肉、肌腱、韌帶并不完全一致，但結合經筋的“主束骨而利機關”的功能，在臨床上十二經筋與運動系統軟組織損傷有密切聯系。肩部是手三陽經筋結聚之處，急性的損傷和慢性勞損的積累容易引起損傷。應用放散式沖擊波作用于病變經絡的經筋循行及結聚之處，一方面可以松解局部粘連及炎癥，疏通病變經筋，另一方面可以改善局部血運、促進機體修復，使受損經筋得以修復，從而達到“通則不痛”的目的[17]。③ 皮部論：根據相應經絡支配一定的皮膚范圍，通過應用對壓力、參數調節，刺激病變皮部，反射性作用于相應經絡，有類似于皮下針、腕踝針的作用，通過神經系統和體液因素兩大途徑，提高痛閾，降低神經末梢興奮性，緩解肌肉痙攣，擴張周圍血管，改善局部缺血缺氧狀態，消除炎癥與水腫，改善功能活動。

通過臨床觀察，沖擊波壓力及頻率參數的設置，對臨床療效有一定影響。通過調整壓力、頻率，可以出現經絡循行路線及穴位的酸麻脹痛感，在這種條件下操作可明顯提高臨床療效。而且通過我們的對患者的進一步隨訪，在患者以酸脹痛為主要臨床表現時治療后的臨床療效比以疼痛為主表現時治療后的臨床療效好。由于各人體質、耐受情況及年齡的不同，無法對頻率及壓力設定標準，我們將初始壓力定為1.4 Bar，頻率定為8 Hz,隨患者耐受情況，逐步升高壓力及頻率，一般壓力升至在1.8～2.4 Bar，不超過3.0 Bar，頻率一般升至8～12 Hz，不超過15 Hz，治療過程中使患者出現酸脹疼痛(患者可耐受)，出現經絡循行路線的傳導感覺更好，刺激強度不要過強烈，不使患者出現明顯疼痛感，否則會因為壓力及頻率的過高，使治療深度及寬度超過病變部位、相應經絡及穴位，會造成新的損傷，使患者疼痛癥狀加重，不同于劉西紡等[18]循經取穴治療腰椎間盤突出癥時對經絡、穴位的刺激越強越好。另外探頭的選擇也很重要，如果患者臨床癥狀過重、年齡過大、體質較差或基礎疾病多(如高血壓、冠心病、腦中風等)，初始治療時建議先應用Classic 15 mm探頭，在低壓力及低頻率下對疼痛區域及相應經絡、穴位治療，待患者適應后，可調患成Deep impact 15 mm探頭或D-Actor 20 mm探頭，并據患者的耐受情況調整壓力及頻率，同時可參考針灸或推拿等手法，將點、按、循、振、搖等手法應用于治療中，從而達到補虛泄實、調整陰陽、疏通經絡的作用，提高單純沖擊波治療及循經取穴治療的臨床療效。

通過本研究可以看出，應用放散式沖擊波循經取穴療法及單純沖擊波療法治療肩周炎比手法治療在改善患者疼痛、肩關節活動度及功能方面療效顯著，差異有顯著統計學意義。經過3個月的隨訪，放散式沖擊波循經取穴療法與單純沖擊波療法治療肩周炎在優良率方面的差異無統計學意義，考慮可能與本次研究的樣本量偏少有關，同時考慮沖擊波治療的“時間積累效應”及“劑量積累效應”所引起的治療后效應繼續發揮生物學效應有關。

綜上所述放散式沖擊波辯證循經取穴在治療肩周炎可明顯提高其在臨床治療中的療效，臨床上有關沖擊波循經取穴的臨床應用及報道不多，可能與操作人員對經絡理論不理解有關，同時有關沖擊波作用于經絡穴位的具體鎮痛機制如何，以及如何通過調整沖擊波的頻率、壓力及操作手法，或是進一步改良沖擊波探頭，使對經絡穴位刺激取得更好的療效，有待進一步從理論及實踐中研究與證實。

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(本文編輯：齊名；英文編輯：王建東)

The effects of radial shock wave therapy on acupoints along the channel in the therapy of periarthritis humeroscapularis

WANG Lu-lu1, LV Ke2, SONG Yi-ping1.

1.CentralDepartmentofPainandRehabilitation,97HospitalofPLA,Xuzhou,Jiangsu221004,China; 2.DepartmentofRespiratory,TraditionalChineseMedicineHospitalofXuzhouCity,Xuzhou,Jiangsu221000,China

ObjectiveTo evaluate the curative effects of radial shock wave therapy (RSWT) on acupoints along the channel in the therapy of periarthritis humeroscapularis. Methods96 patients were divided into A, B and C group. A group used manipulation loose approach treating treat pain place, B group used RSWT treating pain place, and C group used RSWT and treated the acupoints along the related channel. The pain, ability of motion(ROM), rehabilitation rating and clinical efficacy were recorded. ResultsCompared to pre-treatment, the pain score, ROM, function and clinical efficacy were better in the post-treatment (P<0.01), and the efficacy of group C was better than group A and group B. ConclusionRSWT on acupoints along the channel with shoulder is better than the RSWT alone, and RSWT is worth clinical application and popularization.

radial shock wave therapy; acupoint along channel; periarthritis humeroscapularis

1. 221004江蘇徐州，解放軍97醫院疼痛康復科；2. 221000江蘇徐州，徐州市中醫院呼吸科

引用格式：王璐璐，呂客，宋一平.放散式沖擊波辯證循經取穴治療肩周炎的臨床療效觀察[J].東南國防醫藥，2016,18(4):374-377,381.

R686

A

10.3969/j.issn.1672-271X.2016.04.011

2015-11-04；

2016-02-20)