藥品價格談判割了誰的“肉”

藥品價格談判割了誰的“肉”

5月20日，國家衛生委公布了首批國家藥品價格談判的結果。治療慢性乙肝的替諾福韋酯、治療非小細胞肺癌的埃克替尼、吉非替尼，分別降價67%、54%和55%，即三種藥品經國家談判后的降幅均在50%以上。本次藥品價格談判“砍下來”的價格，很大程度上是此前藥企給醫院的“高回扣”和巨額的銷售費用。

高藥價是怎樣形成的？

財政部的數據顯示，近20年來中國人均收入雖然提高了十幾倍，藥品價格卻上漲了100多倍。中國的藥品定價有政府定價和市場調節價兩種形式，目前約有10%的藥品采用政府定價，90%的藥品采用市場調節價，即藥品生產企業自主定價。

列入政府制定價格范圍的藥品，主要由國家發改委和中央及省級價格主管部門制定價格，原則上按照社會平均成本確定價格，除少數壟斷性經營的麻醉藥品、精神類藥品、計劃生育藥具必須嚴格執行政府定價外，大多數政府定價為最高定價，經營者可以低于政府定價的價格銷售。2015年5月，國家發改委規定除麻醉藥品和第一類精神藥品外，對其他藥品的政府定價均予取消，不再實行最高限價管理，改由市場形成價格。

當前市場上的大多數藥品都依靠市場機制由藥企自主定價。制藥企業按照原材料成本、研發成本、包裝成本等核定出廠價格，報當地省級政府價格主管部門備案，即可銷售。目前“用藥貴”的問題主要出現在這部分由市場定價的領域，藥價虛高的主要原因有以下兩點。

第一，醫院具有藥品銷售和需求方面的“雙向壟斷地位”，“以藥養醫”推高藥價。中國目前藥品銷售體系主要有醫院藥品銷售體系和藥店藥品銷售體系，前者將藥品銷售與診療相結合，在藥品銷售市場上占有80%左右的市場份額，因而歷來是“藥企必爭之地”。同時，由于信息不對稱，患者不能自主判斷藥品的療效和是否有性價比更好的替代藥品，處于“用藥被動”的狀態。

第二，藥企銷售費用占營業收入比重過高，這些費用被算計入藥品價格中。藥品制造和銷售企業，為了占有足夠的市場份額，不得不雇傭大量的銷售人員在醫院和醫生之間進行游說，花費巨額資金用于市場宣傳，甚至給予醫院和醫生個人高額的回扣，也由此產生了巨額的銷售成本。銷售成本的增加必然會提高藥品最終的價格，轉嫁給患者。

此外，中國藥品生產、流通企業數量多，藥品種類多，由于信息不對稱，政府物價管理部門很難對市面上的藥品做到大面積的成本核查，導致企業為了牟取暴利，虛報生產成本的現象十分普遍，客觀上也推高了藥品價格。

新機制下，藥價怎么降下來

2015年10月，國家衛生計生委等16個部委組織專家全面梳理國內專利藥品、獨家生產藥品狀況，成立談判小組，開展價格談判。此次談判之所以能大幅削減藥價，主要得益于談判過程中的兩項重大舉措。

第一，談判結果與醫保接軌，吸引藥企“薄利多銷”。對于醫藥生產企業，尤其是以處方藥為主導產品的企業來說，是否為醫保藥品以及能否進入基本藥物目錄直接決定了其藥品的銷量。但目前中國的藥品想要被納入醫保目錄需要經過招投標，而藥品招投標方面各地又沒有統一的模式和標準，招投標的時間不一致且不固定，且地方醫保目錄在國家醫保目錄的基礎上有15%的調整權限，因而新藥想要進醫保并非易事。而此次藥品價格談判，正是抓住了這一“痛點”。

衛計委5月20日發布《關于做好國家談判藥品集中采購的通知》，要求完善醫保支付范圍管理辦法，做好國家藥品談判試點與醫保支付政策銜接。“醫保部門要進一步完善定點醫藥機構服務協議管理，加強對醫療機構診療、用藥行為的監管，控制醫療費用增長，保障基金平穩運行。”納入醫保體系，不僅能夠迅速提高藥企的市場占有份額，而且能夠幫助藥企節省巨額銷售費用，雖然對比以前的藥品價格，談判后的價格貌似“薄利”，但卻也能使企業“多銷”。

第二，按照談判價格，實行集中掛網采購，減少藥企給醫院的高回扣、降低其銷售費用。目前，中國各個省都有由“省級藥品集中采購領導小組辦公室”管理下的省級藥品集中采購平臺。將藥品直接按談判價格掛網銷售，使得藥企不必再依賴醫院這種相對單一的渠道，而談判藥品的價格公開、透明，一定程度上也限制了醫院對于相關藥品的定價，可以為藥企節省大量或明或暗的銷售成本。同時，這種在官方網站上的“掛網銷售”，也在無形之中為藥企進行了宣傳。所以，雖然通過談判，藥品價格下降了，但談判的各項后續舉措仍然是藥企“喜聞樂見”的。

簡而言之，本次藥品價格談判“砍下來”的這部分價格，其實就是此前藥企占比高達營收50%的銷售成本，因而也就不難理解，為何前述幾種藥品能夠降價50%以上。

他山之石：國外的藥品如何定價

西方主要發達國家的藥品定價機制也分為政府定價和市場定價兩類。采取政府定價的國家主要有法國、西班牙、意大利、加拿大和日本，采取市場定價的國家主要有美國、英國和德國，但政府都從不同方面對藥品價格進行了管控，且“以藥養醫”的情況比較少見。

在法國，政府直接制定能夠被社會保險報銷的藥品價格，而法國市場上95%的處方藥都可報銷。在政府與制藥工業協會合作之下，由政府的藥品價格委員會和制藥企業逐一核定藥品的價格，新藥獲批前，制藥企業需要向價格委員會遞交技術及經濟學兩份報告以供定價參考，由政府和制藥公司在進行公開的談判后決定新藥的定價，且禁止上市時間短于兩年半的藥品漲價。此外，只有獲得政府批準，藥品的銷售價格才可以上漲。

在加拿大，所有處方藥價格由政府制定，其中專利藥品價格由聯邦政府制定，非專利藥品價格由地方政府管理，非處方藥的價格才是通過市場競爭形成，而政府直接管理價格的藥品占到全部藥品的70%左右。加拿大和美國在政治、經濟和社會生活方面有許多共同之處，但兩國的藥價卻相差很大，同樣的新藥，尤其是專利藥，加拿大要比美國便宜1/3甚至更多，這使得很多美國人頻繁光顧加拿大的網上藥店，甚至過境采購。加拿大藥價低的主要原因在于政府對藥價采取的有效控制措施，據了解，加拿大十年間由政府管理的藥品價格基本沒有上漲。

從發達國家的經驗來看，藥品價格的完全市場化并不一定是件好事。中國在強調藥價市場化時，如果其他配套的管理制度不能及時出臺，如果仍然保持著“以藥養醫”的狀態，藥品的市場價格很難有整體的大幅下降。不過，此次國家首次采用藥品價格談判機制，實現了三種藥品50%以上的降價幅度，其相關經驗還是可以為后續政策的出臺和制度的形成提供借鑒。