老年股骨頸骨折全髖關節置換術時機選擇與臨床療效及預后分析

張啟鋒，張鵬程，楊　將，潘旭東

(通州中醫院骨科，江蘇南通 226300)

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老年股骨頸骨折全髖關節置換術時機選擇與臨床療效及預后分析

張啟鋒，張鵬程，楊將，潘旭東

(通州中醫院骨科，江蘇南通 226300)

目的探討老年股骨頸骨折患者全髖關節置換術不同手術時機對術后髖關節功能及并發癥的影響。方法回顧性分析在該院行股骨頸骨折全髖關節置換手術患者115例，按不同手術時間分為A組(手術時間為骨折后1 d內)、B組(手術時間為骨折后1～2 d內)和C組(手術時間為骨折后2～3 d內)，3組行全髖關節置換手術治療；觀察術前及術后3組髖關節 Harris評分情況；比較3組患者手術時間、術中出血量、住院時間和術后并發癥用以比較3組療效。結果術后A組優良率為91.11%，B組為85.00%，C組為71.43%，A組明顯高于C組(P<0.05)；A組術后Harris功能評分均明顯高于同時點C組(P<0.01)，術后6和9個月Harris評分均顯著高于同時點B組(P<0.01)；B組術后3、6和9個月Harris功能評分均顯著高于同時點C組(P<0.01)；3組在手術時間、術中出血量和住院時間方面比較差異無統計學意義(P>0.05)；A組并發癥發生率明顯低于C組(P<0.05)；術后，A組患者血清抗酒石酸酸性磷酸酶5b(TRAP5b)和Dickkopf-1(DKK-1)水平與B組比較差異不明顯，但顯著低于C組患者(P<0.05)。結論行全髖關節置換治療老年股骨頸骨折，時間越早，效果越好。

股骨頸骨折；不同時機；關節成形術，置換，髖；老年人

股骨頸骨折為臨床常見骨折疾病，其發病率正逐年增高[1]。股骨頸骨折的治療存在股骨頭缺血壞死、骨折難愈合等并發癥，嚴重影響了老年患者的生活質量，是目前臨床亟待解決的醫學難題[2]。近年來，臨床治療老年股骨頸骨折患者采用全髖關節置換術顯示效果良好[3]。然而，關于手術時間成了目前爭議的焦點。有學者認為，股骨頸骨折后早期手術可更好地改善局部供血，減少骨折對周圍組織的損害[4]。本研究采用不同手術時機對老年股骨頸骨折患者進行全髖關節置換術，觀察其對髖關節功能恢復及術后并發癥的影響，為臨床治療提供有益借鑒，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2010年6月至2014年7月在本院進行股骨頸骨折手術患者115例，所有病例均行常規X線檢查和CT或MRI等影像學檢查后確診，均為一側股骨頸骨折。納入標準：(1)符合《實用骨科學》[5]中關于老年股骨頸骨折診斷標準者；(2)年齡大于或等于60歲；(3)無手術禁忌證者；(4)Garden分型Ⅱ～Ⅳ型者；(5)患者家屬或本人簽署知情同意書。排除標準：(1)伴有心功能不全者；(2)伴有肝、腎、造血系統等其他系統嚴重疾病及有精神疾病史者；(3)依從性差者。所有患者根據手術時間不同分為3組，A組(手術時間為骨折后1 d內)、B組(手術時間為骨折后1～2 d內)和C組(手術時間為骨折后2～3 d內)，3組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表 1。

1.2方法

表1　　3組患者一般資料比較

1.2.1治療方法

1.2.1.1術前準備對3組患者進行全身檢查：重要臟器功能和手術耐受評估，監測心率、血糖、血壓并積極對癥治療使其控制至安全范圍以內，同時采用抗生素治療預防感染。延期手術患者要對癥采取積極的藥物治療，防止內科臨床疾病發展。

1.2.1.2手術方法所有患者行全髖關節置換術：取健側臥位，行持續硬膜外麻醉，利用改良Hardinge切口入路，逐層暴露髖關節后，切開關節囊，截除股骨殘頸，切斷髖臼圓韌帶，取出股骨頭，對關節囊進行處理，外展45°、前傾15°進行磨臼，固定臼杯、置入臼襯假體；擴銼股骨髓腔，擊入假體柄，裝入球頭，復位關節；沖洗關節腔，縫合關節囊及切口，留置負壓引流。

1.2.1.3術后處理術后常規留置負壓引流24～48 h，保持髖關節處于外展中立位；復查血常規及生化檢查，維持水電解質平衡；術后24 h行股四頭肌舒縮訓練，術后3 d行關節功能訓練，7 d后在攙扶輔助下練習站立；期間采取抗生素靜脈滴注預防感染1周。

1.2.2觀察指標(1)髖關節功能評價 采用髖關節 Harris 功能表進行評分[7]，內容包括：功能、疼痛、畸形，以及關節活動度4個方面，總分為100分，得分越高，提示功能恢復越好；分別于術前及術后1、3、6、9個月進行評價。(2)記錄3組患者手術時間、術中出血量、住院時間。(3)觀察3組患者并發癥包括感染、脫位、髖關節疼痛、假移植體松動、異位骨化、深靜脈血栓，并計算總發生率；(4)檢測兩組血清酸酸性磷酸酶5b(TRAP5b)和DKK-1水平 所有患者于治療前1 d和術后1 d晨時空腹抽取靜脈血約3 mL，血液室溫靜置20 min后，3 000 r/min室溫離心15 min，取血清保存于-20 ℃待測；測試方法均采用ELISA，抗酒石TRAP5b試劑盒(上海廣銳生物科技有限公司，貨號GRR13-268)；DKK-1試劑盒(上海齊一生物科技有限公司，貨號KE1221)。

1.2.3療效評價參照髖關節Harris評分表。主要包括功能、疼痛、畸形及關節活動度4個方面內容，總分為100分。優：≥90分；良：80～<90分；可：70～<80分；差：<70分。

2　結　　果

2.13組臨床療效比較A組優良率為91.11%，B組為85.00%，C組為71.43%；經統計分析，A組與B組、B組與C組之間比較差異均無統計學意義(P>0.05)；但A組明顯高于C組，差異有統計學意義(χ2=4.007，P<0.05)，見表2。典型病例，女，年齡54歲，髖關節置換手術見圖1。

表2　　3組術后臨床療效比較

a：P<0.05，與C組比較。

A：術前；B：術后。

圖1髖關節置換前后X線片比較

2.23組各時點髖關節 Harris 評分比較3組患者手術治療后各時點髖關節Harris功能評分均明顯高于術前(P<0.01)；A組患者術后髖關節Harris功能評分均明顯高于同時點C組(P<0.01)，而在術后6、9個月髖關節Harris評分均顯著高于同時點B組(P<0.01)；B組患者術后3、6、9個月髖關節Harris功能評分均顯著高于同時點C組(P<0.01)，見表3。

2.33組患者記錄指標比較3組患者在手術時間、術中出血量和住院時間方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。

2.43組患者并發癥比較3組患者術后均有并發癥發生比較，A組與B組、B組與C組間比較差異無統計學意義(P>0.05)；但A組的并發癥發生率明顯低于C組，差異有統計學意義(χ2=6.231，P<0.05)。見表5。

表3　　3組患者各時點髖關節 Harris 評分比較，分)

a：P<0.01，與本組治療前比較；b：P<0.01，與B組同時點比較；c：P<0.01，與C組同時點比較。

2.5兩組血清DKK-1和TRAP5b水平比較3組患者股骨頸骨折術后血清TRAP5b和DKK-1水平均顯著下降(P<0.01)；3組術后比較，A組患者血清TRAP5b和DKK-1水平與B組比較差異不明顯，而顯著低于C組患者，比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表6。

表4　　3組患者手術觀察指標比較±s)

表5　　3組患者并發癥比較[n(%)]

a：P<0.05，與C組比較。

表6　　3組術前后血清TRAP5b和DKK-1

a：P<0.01，與本組術前比較；b：P<0.05，與C組同時點比較。

3　討　　論

對股骨頸骨折的治療，臨床常用的手術方式包括切開復位內固定、半髖置換術和全髖關節置換術等[6]。傳統的切開復位內固定術操作雖然簡單，然而老年患者多伴有骨質疏松，因此容易引起鋼板螺釘松脫、骨折不愈合甚至股骨頭壞死[7]。而半髖置換術雖避免了骨折不愈合、股骨頭壞死等后遺癥的發生，但該方法將引起金屬股骨頭與髖臼軟骨之間形成活動面，易產生髖臼磨損、關節退行變加速等并發癥[6]。全髖關節置換術是目前最常用于股骨頸骨折術后的療法，具有易操作，術中時間較短、愈合快，Harris效果好等特點[8]。因此，本研究3組患者均采用全髖關節置換術法治療股骨頸骨折。在影響老年股骨頸骨折預后的因素中，手術時間的選擇是其中重要因素之一。

有學者認為，盡早手術和術后功能訓練可減少術后并發癥和病死率；一些學者則主張術前對患者進行全面評估，盡可能將術后并發癥和病死率降到最低，提高手術療效[9]。對手術時機的界定目前通常認為是：從骨折損害發生至開始手術這段時間，急診手術為骨折后的24 h內，早期手術為骨折后的48 h內，延遲手術為骨折后的72 h內；因此本研究的3組患者分別對應上述時間點范圍。

本研究資料顯示，與延遲手術(骨折后2～3 d)治療比較，骨折24 h內行全髖關節置換術能顯著減少并發癥發生率，其臨床優良率也明顯增多(P<0.05)。表明早期行全髖關節置換術更有利于患者術后關節功能恢復。通過髖關節Harris評分發現：骨折24 h內行手術治療，患者的髖關節Harris功能評分從術后1個月開始均明顯高于延遲術患者，且從術后6個月和9個月其髖關節Harris評分也均顯著高于骨折48 h內行手術治療患者；同時，骨折48 h內進行手術治療患者，其髖關節Harris評分在術后3、6和9個月均顯著高于骨折延遲術患者；3組術后并發癥觀察發現，骨折后1 d內進行手術的患者并發癥的發生率顯著少于骨折后2～3 d內進行手術治療的患者。以上結果均提示，老年股骨頸骨折患者行全髖關節置換術選擇時間為1 d內最佳，而超過2 d進行手術對患者的康復和預后不利。

老年股骨頸骨折易損害骺動脈，造成暫時中斷血流甚至導致其斷裂[10]；因此，在早期不及時手術將導致股骨嚴重缺血而發生不可逆損害。股骨頸骨折也易損傷旋股內側動脈及其分支，早期手術約13%能夠恢復血供[11]。股骨頸骨折后24 h內關節囊內壓逐漸升高，而長時間(大于24 h )持續升高會引起股骨血液灌注障礙，導致缺血性壞死發生，如果囊內壓持續 6 h超過80 mm Hg，股骨的骨小梁及骨髓將完全壞死[12]。此外，關節囊和關節的輔助結構在股骨頸骨骨折后均受到牽拉擠壓，進一步壓迫周圍血管和組織，引起血液循環障礙[13]。然而，把握手術時機需要多方面協調配合，如建立完善成熟的手術適應證體系，術前準備規范化管理等；對于不同患者要建立相應對癥處理，如合并糖尿病者，要有效控制血糖，使其呈總體下降趨勢，同時持續監測血糖變化；同時，術后對這類患者給予持續降糖治療，將最高血糖值控制到相應標準以下，這樣既可縮短術前準備時間，且對防止術后感染等有重要價值。

近年研究表明，血清TRAP5b與DKK-1的聯合檢測是臨床衡量骨折手術治療后患者預后的重要指標。TRAP5b是第二代骨吸收標記物，主要由破骨細胞分泌，可降解骨礦物質[14]；因此，患者血清TRAP5b濃度越高，提示骨折治療的預后較差。DKK-1作為富半胱氨酸蛋白家族成員之一，能夠抑制骨形成相關的Wnt信號通路，抑制或阻斷成骨細胞的分化，減少骨的形成；能間接刺激破骨細胞分化、活化，從而加強破骨過程[15-17]。本研究結果顯示，不同時間進行手術的3組患者術后血清TRAP5b和DKK-1水平均顯著下降，提示全髖關節置換術對股骨頸骨折治療的效果值得肯定；而術后比較發現，1天之內進行手術患者的血清TRAP5b和DKK-1水平明顯低于2 d后進行手術的患者，表明手術時間的重要性，同時也為臨床治療提供了重要的時間點參考。

綜上所述，老年股骨頸骨折行全髖關節置換術治療臨床療效較好，早期進行手術治療能夠減少術后并發癥的發生，提高髖關節功能的恢復水平，其整體臨床療效均優于延遲手術治療，值得臨床借鑒。

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The analysis of timing choice and efficacy of replacement of total hip of femoral neck fracture of elderly and its prognosis

ZhangQifeng，ZhangPengcheng，YangJiang,PanXudong

(DepartmentofOrthopaedics，TraditionalChineseMedicineHospitalofTongzhou，Nantong，Jiangsu226300，China)

ObjectiveTo investigate different operation timing choice of replacement of total hip on hip joint function of femoral neck fracture of elderly and the influence on complication.MethodsOne hundred-fifteen femoral neck fracture of elderly patients with replacement of total hip collected in our hospital were randomly divided into A group(within 1 d after fracture),B group(within 1-2 d after fracture),and C group(within 2-3 d after fracture) according to different time.All groups were treated with replacement of total hip.Harris score and operation time,amount of bleeding during operation,length of stay,and complications were compared among all groups.Efficacy of three groups was compared.ResultsAfter operation,excellent rate of A group was 91.11%,which was evidently higher than that of C group(P<0.05),and that of B group was 85.00%.After operation,Harris score of A group was obviously higher than that of C group at the same time(P<0.01),and 6 and 9 months after operation Harris score A group was evidently higher than that of B group(P<0.01).3,6,and 9 months after operation Harris score of B group was remarkably higher than that of C group(P<0.01).Amount of bleeding during operation,length of stay,and operation time in three groups were not statistically significant(P>0.05).Incidence rate of complication in A group was obviously lower than that in C group(P<0.05).After operation,serum levels of TRAP5b and DKK-1 of A group were not lower than B group,but were obviously lower than C group(P<0.05).ConclusionTiming is earlier and the effect is better during replacement of total hip in treating femoral neck fracture of elderly.

femoral neck fractures；different timing；arthroplasty,replacement,hip；elderly

論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.24.019

張啟鋒(1975-)，碩士，副主任醫師，主要從事骨創傷、關節的研究。

R683.42

A

1671-8348(2016)24-3369-04

2016-02-12

2016-03-15)