老年股骨頸骨折全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時機選擇與臨床療效及預(yù)后分析

張啟鋒，張鵬程，楊　將，潘旭東

(通州中醫(yī)院骨科，江蘇南通 226300)

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老年股骨頸骨折全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時機選擇與臨床療效及預(yù)后分析

張啟鋒，張鵬程，楊將，潘旭東

(通州中醫(yī)院骨科，江蘇南通 226300)

目的探討老年股骨頸骨折患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不同手術(shù)時機對術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥的影響。方法回顧性分析在該院行股骨頸骨折全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者115例，按不同手術(shù)時間分為A組(手術(shù)時間為骨折后1 d內(nèi))、B組(手術(shù)時間為骨折后1～2 d內(nèi))和C組(手術(shù)時間為骨折后2～3 d內(nèi))，3組行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療；觀察術(shù)前及術(shù)后3組髖關(guān)節(jié) Harris評分情況；比較3組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間和術(shù)后并發(fā)癥用以比較3組療效。結(jié)果術(shù)后A組優(yōu)良率為91.11%，B組為85.00%，C組為71.43%，A組明顯高于C組(P<0.05)；A組術(shù)后Harris功能評分均明顯高于同時點C組(P<0.01)，術(shù)后6和9個月Harris評分均顯著高于同時點B組(P<0.01)；B組術(shù)后3、6和9個月Harris功能評分均顯著高于同時點C組(P<0.01)；3組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；A組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于C組(P<0.05)；術(shù)后，A組患者血清抗酒石酸酸性磷酸酶5b(TRAP5b)和Dickkopf-1(DKK-1)水平與B組比較差異不明顯，但顯著低于C組患者(P<0.05)。結(jié)論行全髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨頸骨折，時間越早，效果越好。

股骨頸骨折；不同時機；關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，髖；老年人

股骨頸骨折為臨床常見骨折疾病，其發(fā)病率正逐年增高[1]。股骨頸骨折的治療存在股骨頭缺血壞死、骨折難愈合等并發(fā)癥，嚴重影響了老年患者的生活質(zhì)量，是目前臨床亟待解決的醫(yī)學(xué)難題[2]。近年來，臨床治療老年股骨頸骨折患者采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)顯示效果良好[3]。然而，關(guān)于手術(shù)時間成了目前爭議的焦點。有學(xué)者認為，股骨頸骨折后早期手術(shù)可更好地改善局部供血，減少骨折對周圍組織的損害[4]。本研究采用不同手術(shù)時機對老年股骨頸骨折患者進行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，觀察其對髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及術(shù)后并發(fā)癥的影響，為臨床治療提供有益借鑒，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2010年6月至2014年7月在本院進行股骨頸骨折手術(shù)患者115例，所有病例均行常規(guī)X線檢查和CT或MRI等影像學(xué)檢查后確診，均為一側(cè)股骨頸骨折。納入標(biāo)準：(1)符合《實用骨科學(xué)》[5]中關(guān)于老年股骨頸骨折診斷標(biāo)準者；(2)年齡大于或等于60歲；(3)無手術(shù)禁忌證者；(4)Garden分型Ⅱ～Ⅳ型者；(5)患者家屬或本人簽署知情同意書。排除標(biāo)準：(1)伴有心功能不全者；(2)伴有肝、腎、造血系統(tǒng)等其他系統(tǒng)嚴重疾病及有精神疾病史者；(3)依從性差者。所有患者根據(jù)手術(shù)時間不同分為3組，A組(手術(shù)時間為骨折后1 d內(nèi))、B組(手術(shù)時間為骨折后1～2 d內(nèi))和C組(手術(shù)時間為骨折后2～3 d內(nèi))，3組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表 1。

1.2方法

表1　　3組患者一般資料比較

1.2.1治療方法

1.2.1.1術(shù)前準備對3組患者進行全身檢查：重要臟器功能和手術(shù)耐受評估，監(jiān)測心率、血糖、血壓并積極對癥治療使其控制至安全范圍以內(nèi)，同時采用抗生素治療預(yù)防感染。延期手術(shù)患者要對癥采取積極的藥物治療，防止內(nèi)科臨床疾病發(fā)展。

1.2.1.2手術(shù)方法所有患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：取健側(cè)臥位，行持續(xù)硬膜外麻醉，利用改良Hardinge切口入路，逐層暴露髖關(guān)節(jié)后，切開關(guān)節(jié)囊，截除股骨殘頸，切斷髖臼圓韌帶，取出股骨頭，對關(guān)節(jié)囊進行處理，外展45°、前傾15°進行磨臼，固定臼杯、置入臼襯假體；擴銼股骨髓腔，擊入假體柄，裝入球頭，復(fù)位關(guān)節(jié)；沖洗關(guān)節(jié)腔，縫合關(guān)節(jié)囊及切口，留置負壓引流。

1.2.1.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)留置負壓引流24～48 h，保持髖關(guān)節(jié)處于外展中立位；復(fù)查血常規(guī)及生化檢查，維持水電解質(zhì)平衡；術(shù)后24 h行股四頭肌舒縮訓(xùn)練，術(shù)后3 d行關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，7 d后在攙扶輔助下練習(xí)站立；期間采取抗生素靜脈滴注預(yù)防感染1周。

1.2.2觀察指標(biāo)(1)髖關(guān)節(jié)功能評價 采用髖關(guān)節(jié) Harris 功能表進行評分[7]，內(nèi)容包括：功能、疼痛、畸形，以及關(guān)節(jié)活動度4個方面，總分為100分，得分越高，提示功能恢復(fù)越好；分別于術(shù)前及術(shù)后1、3、6、9個月進行評價。(2)記錄3組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間。(3)觀察3組患者并發(fā)癥包括感染、脫位、髖關(guān)節(jié)疼痛、假移植體松動、異位骨化、深靜脈血栓，并計算總發(fā)生率；(4)檢測兩組血清酸酸性磷酸酶5b(TRAP5b)和DKK-1水平 所有患者于治療前1 d和術(shù)后1 d晨時空腹抽取靜脈血約3 mL，血液室溫靜置20 min后，3 000 r/min室溫離心15 min，取血清保存于-20 ℃待測；測試方法均采用ELISA，抗酒石TRAP5b試劑盒(上海廣銳生物科技有限公司，貨號GRR13-268)；DKK-1試劑盒(上海齊一生物科技有限公司，貨號KE1221)。

1.2.3療效評價參照髖關(guān)節(jié)Harris評分表。主要包括功能、疼痛、畸形及關(guān)節(jié)活動度4個方面內(nèi)容，總分為100分。優(yōu)：≥90分；良：80～<90分；可：70～<80分；差：<70分。

2　結(jié)　　果

2.13組臨床療效比較A組優(yōu)良率為91.11%，B組為85.00%，C組為71.43%；經(jīng)統(tǒng)計分析，A組與B組、B組與C組之間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但A組明顯高于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.007，P<0.05)，見表2。典型病例，女，年齡54歲，髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)見圖1。

表2　　3組術(shù)后臨床療效比較

a：P<0.05，與C組比較。

A：術(shù)前；B：術(shù)后。

圖1髖關(guān)節(jié)置換前后X線片比較

2.23組各時點髖關(guān)節(jié) Harris 評分比較3組患者手術(shù)治療后各時點髖關(guān)節(jié)Harris功能評分均明顯高于術(shù)前(P<0.01)；A組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris功能評分均明顯高于同時點C組(P<0.01)，而在術(shù)后6、9個月髖關(guān)節(jié)Harris評分均顯著高于同時點B組(P<0.01)；B組患者術(shù)后3、6、9個月髖關(guān)節(jié)Harris功能評分均顯著高于同時點C組(P<0.01)，見表3。

2.33組患者記錄指標(biāo)比較3組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

2.43組患者并發(fā)癥比較3組患者術(shù)后均有并發(fā)癥發(fā)生比較，A組與B組、B組與C組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但A組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.231，P<0.05)。見表5。

表3　　3組患者各時點髖關(guān)節(jié) Harris 評分比較，分)

a：P<0.01，與本組治療前比較；b：P<0.01，與B組同時點比較；c：P<0.01，與C組同時點比較。

2.5兩組血清DKK-1和TRAP5b水平比較3組患者股骨頸骨折術(shù)后血清TRAP5b和DKK-1水平均顯著下降(P<0.01)；3組術(shù)后比較，A組患者血清TRAP5b和DKK-1水平與B組比較差異不明顯，而顯著低于C組患者，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表4　　3組患者手術(shù)觀察指標(biāo)比較±s)

表5　　3組患者并發(fā)癥比較[n(%)]

a：P<0.05，與C組比較。

表6　　3組術(shù)前后血清TRAP5b和DKK-1

a：P<0.01，與本組術(shù)前比較；b：P<0.05，與C組同時點比較。

3　討　　論

對股骨頸骨折的治療，臨床常用的手術(shù)方式包括切開復(fù)位內(nèi)固定、半髖置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等[6]。傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)操作雖然簡單，然而老年患者多伴有骨質(zhì)疏松，因此容易引起鋼板螺釘松脫、骨折不愈合甚至股骨頭壞死[7]。而半髖置換術(shù)雖避免了骨折不愈合、股骨頭壞死等后遺癥的發(fā)生，但該方法將引起金屬股骨頭與髖臼軟骨之間形成活動面，易產(chǎn)生髖臼磨損、關(guān)節(jié)退行變加速等并發(fā)癥[6]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前最常用于股骨頸骨折術(shù)后的療法，具有易操作，術(shù)中時間較短、愈合快，Harris效果好等特點[8]。因此，本研究3組患者均采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)法治療股骨頸骨折。在影響老年股骨頸骨折預(yù)后的因素中，手術(shù)時間的選擇是其中重要因素之一。

有學(xué)者認為，盡早手術(shù)和術(shù)后功能訓(xùn)練可減少術(shù)后并發(fā)癥和病死率；一些學(xué)者則主張術(shù)前對患者進行全面評估，盡可能將術(shù)后并發(fā)癥和病死率降到最低，提高手術(shù)療效[9]。對手術(shù)時機的界定目前通常認為是：從骨折損害發(fā)生至開始手術(shù)這段時間，急診手術(shù)為骨折后的24 h內(nèi)，早期手術(shù)為骨折后的48 h內(nèi)，延遲手術(shù)為骨折后的72 h內(nèi)；因此本研究的3組患者分別對應(yīng)上述時間點范圍。

本研究資料顯示，與延遲手術(shù)(骨折后2～3 d)治療比較，骨折24 h內(nèi)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能顯著減少并發(fā)癥發(fā)生率，其臨床優(yōu)良率也明顯增多(P<0.05)。表明早期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)更有利于患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。通過髖關(guān)節(jié)Harris評分發(fā)現(xiàn)：骨折24 h內(nèi)行手術(shù)治療，患者的髖關(guān)節(jié)Harris功能評分從術(shù)后1個月開始均明顯高于延遲術(shù)患者，且從術(shù)后6個月和9個月其髖關(guān)節(jié)Harris評分也均顯著高于骨折48 h內(nèi)行手術(shù)治療患者；同時，骨折48 h內(nèi)進行手術(shù)治療患者，其髖關(guān)節(jié)Harris評分在術(shù)后3、6和9個月均顯著高于骨折延遲術(shù)患者；3組術(shù)后并發(fā)癥觀察發(fā)現(xiàn)，骨折后1 d內(nèi)進行手術(shù)的患者并發(fā)癥的發(fā)生率顯著少于骨折后2～3 d內(nèi)進行手術(shù)治療的患者。以上結(jié)果均提示，老年股骨頸骨折患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)選擇時間為1 d內(nèi)最佳，而超過2 d進行手術(shù)對患者的康復(fù)和預(yù)后不利。

老年股骨頸骨折易損害骺動脈，造成暫時中斷血流甚至導(dǎo)致其斷裂[10]；因此，在早期不及時手術(shù)將導(dǎo)致股骨嚴重缺血而發(fā)生不可逆損害。股骨頸骨折也易損傷旋股內(nèi)側(cè)動脈及其分支，早期手術(shù)約13%能夠恢復(fù)血供[11]。股骨頸骨折后24 h內(nèi)關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓逐漸升高，而長時間(大于24 h )持續(xù)升高會引起股骨血液灌注障礙，導(dǎo)致缺血性壞死發(fā)生，如果囊內(nèi)壓持續(xù) 6 h超過80 mm Hg，股骨的骨小梁及骨髓將完全壞死[12]。此外，關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)的輔助結(jié)構(gòu)在股骨頸骨骨折后均受到牽拉擠壓，進一步壓迫周圍血管和組織，引起血液循環(huán)障礙[13]。然而，把握手術(shù)時機需要多方面協(xié)調(diào)配合，如建立完善成熟的手術(shù)適應(yīng)證體系，術(shù)前準備規(guī)范化管理等；對于不同患者要建立相應(yīng)對癥處理，如合并糖尿病者，要有效控制血糖，使其呈總體下降趨勢，同時持續(xù)監(jiān)測血糖變化；同時，術(shù)后對這類患者給予持續(xù)降糖治療，將最高血糖值控制到相應(yīng)標(biāo)準以下，這樣既可縮短術(shù)前準備時間，且對防止術(shù)后感染等有重要價值。

近年研究表明，血清TRAP5b與DKK-1的聯(lián)合檢測是臨床衡量骨折手術(shù)治療后患者預(yù)后的重要指標(biāo)。TRAP5b是第二代骨吸收標(biāo)記物，主要由破骨細胞分泌，可降解骨礦物質(zhì)[14]；因此，患者血清TRAP5b濃度越高，提示骨折治療的預(yù)后較差。DKK-1作為富半胱氨酸蛋白家族成員之一，能夠抑制骨形成相關(guān)的Wnt信號通路，抑制或阻斷成骨細胞的分化，減少骨的形成；能間接刺激破骨細胞分化、活化，從而加強破骨過程[15-17]。本研究結(jié)果顯示，不同時間進行手術(shù)的3組患者術(shù)后血清TRAP5b和DKK-1水平均顯著下降，提示全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對股骨頸骨折治療的效果值得肯定；而術(shù)后比較發(fā)現(xiàn)，1天之內(nèi)進行手術(shù)患者的血清TRAP5b和DKK-1水平明顯低于2 d后進行手術(shù)的患者，表明手術(shù)時間的重要性，同時也為臨床治療提供了重要的時間點參考。

綜上所述，老年股骨頸骨折行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療臨床療效較好，早期進行手術(shù)治療能夠減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)水平，其整體臨床療效均優(yōu)于延遲手術(shù)治療，值得臨床借鑒。

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The analysis of timing choice and efficacy of replacement of total hip of femoral neck fracture of elderly and its prognosis

ZhangQifeng，ZhangPengcheng，YangJiang,PanXudong

(DepartmentofOrthopaedics，TraditionalChineseMedicineHospitalofTongzhou，Nantong，Jiangsu226300，China)

ObjectiveTo investigate different operation timing choice of replacement of total hip on hip joint function of femoral neck fracture of elderly and the influence on complication.MethodsOne hundred-fifteen femoral neck fracture of elderly patients with replacement of total hip collected in our hospital were randomly divided into A group(within 1 d after fracture),B group(within 1-2 d after fracture),and C group(within 2-3 d after fracture) according to different time.All groups were treated with replacement of total hip.Harris score and operation time,amount of bleeding during operation,length of stay,and complications were compared among all groups.Efficacy of three groups was compared.ResultsAfter operation,excellent rate of A group was 91.11%,which was evidently higher than that of C group(P<0.05),and that of B group was 85.00%.After operation,Harris score of A group was obviously higher than that of C group at the same time(P<0.01),and 6 and 9 months after operation Harris score A group was evidently higher than that of B group(P<0.01).3,6,and 9 months after operation Harris score of B group was remarkably higher than that of C group(P<0.01).Amount of bleeding during operation,length of stay,and operation time in three groups were not statistically significant(P>0.05).Incidence rate of complication in A group was obviously lower than that in C group(P<0.05).After operation,serum levels of TRAP5b and DKK-1 of A group were not lower than B group,but were obviously lower than C group(P<0.05).ConclusionTiming is earlier and the effect is better during replacement of total hip in treating femoral neck fracture of elderly.

femoral neck fractures；different timing；arthroplasty,replacement,hip；elderly

論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.24.019

張啟鋒(1975-)，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事骨創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)的研究。

R683.42

A

1671-8348(2016)24-3369-04

2016-02-12

2016-03-15)