醫改矛盾核心是錢

醫改矛盾核心是錢

醫改癥結在于三醫不聯動

今年的全國兩會期間，醫療衛生領域格外激動。因為，國家在醫改上“放大招”了。這個“大招”就是“三醫（醫療、醫保、醫藥）聯動改革”。而“三醫聯動改革”的目標就是要讓讓百姓用上便宜的好藥，使得國民健康得到提升。

值得注意的是，一個月內，頂層三次密集動作，分別以國務院常務會議、政府工作報告和國務院指導意見等高級別、高規格的形式，推出“醫療、醫保、醫藥聯動改革”的頂層設計。“這是個重大政策信號，一方面表明中央政府對醫改要動真格了，另一方面也反映了醫改的艱難性和復雜性。”《中國經濟周刊》總編輯季曉磊分析說。

“醫改是世界難題。”全國人大代表、中國工程院院士、國家重大新藥創制專項副總師，中國中醫科學院院長、天津中醫藥大學校長張伯禮介紹說，現任美國總統奧巴馬當初參加競選打的就是醫改牌，現在任期屆滿卻依然無果。歐洲的醫改同樣艱難。

張伯禮院士說，去年克強總理說用中國式辦法解決醫改這一世界難題，醫改重要的問題就是“三醫聯動改革”。三醫，醫療是基礎，它在一線，主要是用藥；醫藥產業則是支撐，想用藥沒有藥只能進口，或者干著急；醫保則是導向。三醫聯動的作用并不一樣，各自有各自的任務，三者之間應該是有序的、動態的、協同的，圍繞一個醫改目的——維護老百姓的健康。

中國醫藥創新促進會執行會長、中國藥科大學國家藥物政策與產業發展研究中心執行副主任宋瑞霖評價“三醫聯動改革”提得特別好，他的表達干脆、直接：“中國醫改之所以尚未取得令人滿意的成效，癥結就在于三醫不聯動。”“我們的部門相互之間掣肘，三醫聯動不僅僅是三個部門的聯動，是三套體系必須聯動。如果三套體系不聯動，就像我畫的這張圖，它實際上是一個皮帶下的三個傳動軸，如果三個輪子有一個不轉，只是飛快地轉一個輪子，那么，這個皮帶要么斷了，要么飛出去，它不可能讓一個輪子轉起來。”他畫了一個簡單的圖示分析說，“三醫各自的現有政策都是孤島，政策碎片化”。

另外，一位行業分析人士坦承，現有的醫保體系，確實存在一些不合理甚至是奇怪的事，“比如醫保負責出錢，卻不出面談判，由國家衛計委談判，但是國家衛計委對藥以談判確定的價格能不能賣出去不負責；換我是藥企董事長，談判前我先得頭戴三尺帽，把價格抬高；醫院院長最知曉這個藥什么樣價格進才賣得出去，但他無權參與談判。結果呢？國家衛計委忙的事兒，社保部不接茬，把企業搞得半死。”

統籌協調做到“四方聯動”

作為全國政協委員、中醫藥行業專業人士，楊金生在今年兩會上的提案顯得十分“周到”。關于醫改，他自始至終都在強調，醫改要“四方聯動”。所謂“四方聯動”是指，在上述“三醫聯動”的基礎上，把患者調動起來，四個方面同時互動。“我國當前醫改面臨的最大困難就是四個方面還沒有統籌協調好”，楊金生說。

要做到“四方聯動”，必須在醫療機構、醫保部門、醫藥部門、百姓四方之間找到一個契合點。楊金生指出，當前四方之間矛盾的核心焦點是錢。

隨著社會的不斷發展，現代化技術逐漸完善，新媒體較傳統媒體相比，其傳播信息更具發散性與延展性，信息滲透能力更強。此外，隨著移動網絡與手機功能的愈發健全，越來越多的信息發布方式走入人們生活當中，信息形式逐漸呈多樣化發展趨勢，比如，智能手機具備上網聊天功能、視頻功能、發送彩信功能等。同時，在這個信息時代，人們還可以通過微信、微博、QQ等發布自己的心得與近況，從而進一步實現社會交流的目的。

楊金生說，患者想少出錢或者不出錢；醫藥材業是想企業發展，想賺錢；人社部醫保部門就那么多錢，可能這次看病報銷了，下次就不能報銷了；醫院里頭，政府投入醫療機構的錢夠供醫生工資的10%左右，醫生還要賺錢。這四個在一塊，患者想少花錢，醫保想少報銷些錢，四個部門攪和在一起，這就需要政府出面來協調，找到最佳的契合點。

“很多患者認為醫改是衛生部門的事情，實際上醫改并不是衛生部門一家的事。”楊金生說。醫療機構的職責是如何讓患者方便的看病（方面的預約，預約到對口的專家），要能控制疾病的發生。醫保部門應該關注怎么提高參保水平，怎么樣能給患者多報銷一點的問題。醫藥部門負責保證藥品的供給，思考的應該是如何降低診療設備、一次性耗材的價格，讓患者買到真正便宜放心的藥。

楊金生說“現在看病貴，核心是藥貴”。據他介紹，目前很多國產藥不在國家統一的藥物目錄中，所以很多藥品的供給都只能靠進口，相比于國產藥，進口藥品價格就高了不少。而且醫院的大型設備都是國外產品，比如導管和支架。所以，現在看病的費用主要是藥費和診療設備費。“真正給醫院的錢，就是醫生的掛號費”。

另外，應當對患者加強醫學知識宣傳，讓患者對健康持正確的期望值，“患者要正確的理解疾病”。楊金生認為現在很多到醫院慕名找專家掛號的，其實就是找老專家討個“明白”，事實上諸如腫瘤之類的難治病，診療方案都一樣。“醫生也會得病，有些病醫生也是無能為力，但患者覺得我花錢了，我的病就一定要看好，很多醫患矛盾就是這樣發生的。”患者沒有正確理解、認識疾病，認為花了錢卻沒達到看好病、延長生命的目的，矛盾就顯現出來了。

楊金生今年兩會提案的第二條是關于醫改推進醫改頂層設計的，他建議建立居民健康和診療信息化平臺。

目前，因為沒有信息共享平臺，病人在同一地方的不同醫院和不同地方的醫院看病，存在重復檢查的可能性，這在無形中增加了看病者承擔的費用。

楊金生說，建立居民健康信息和診療信息的平臺以后，如果想了解一個人的健康狀況，只要輸入身份證號和密碼，就能知道他什么時候得過什么病，用什么方法治療效果好，一目了然。

建立居民健康和診療信息化平臺不僅可以惠及千萬群眾，同時對政府部門的管理工作也大有裨益。“國家也能統計到底那些人參加了醫保，也能統計到底那些人得了哪些病，從科研的角度來說也可以進行研究。建立這樣一個健康管家，政府要引導大家去做”，楊金生說。

民營醫院：不容忽視的力量

另外，有專家指出，在醫改中有一支不容忽視的力量，那就是民營醫院。南京同仁醫院院長于振坤指出，“民營醫院踏踏實實把自己的事情辦好最重要，民營醫院的堅實發展就是對醫改最大的支持。”

而全國政協教科文衛體委員會副主任，原衛生部副部長黃潔夫則認為，“民營醫院對醫改的作用不僅僅是支持，在我看來，建立符合市場規律的強大的民營醫院體系是醫改成功的關鍵，只有民營醫院健康發展，才能對嚴重壟斷+行政化的公立醫院體系形成競爭沖擊。”然而，令黃潔夫擔憂的是，很多行內或者行外的人對民營醫院的定位和作用仍沒有清醒的認識。

實際上，從社會資本辦醫到社會辦醫，兩字之差卻在內涵上有很大的區別，社會資本辦醫的“資本”本身就有其逐利性。老板們投資的醫院多是可以分紅或在資本市場上獲利的營利性醫院，投資非營利醫院有的也可能建立起利益轉移通道，政府要做的不是糾結于應不應有這個通道甚至是如何堵死這個通道，而應建立收益陽光通道。

“十三五”規劃中提出，鼓勵社會力量興辦健康服務業，推進非營利性民營醫院和公立醫院同等待遇。“盡管國家出臺了一些鼓勵社會辦醫的文件與政策，但政策的落地還是比較困難的，尤其是在基層。”作為南京江北人民醫院這個從大型國有企業醫院改制分流成為民營醫院的院長，王國品很擔心現在正在推進的分級診療和醫聯體制度，會再次將民營醫院邊緣化。

“目前有一種聲音，不主張公立的基層醫院與民營醫院形成醫聯體。我覺得，如果在同一區域內，民營醫院的服務比公立醫院好、技術水平比公立醫院高，就不應該用行政手段進行干預，應該給各醫療機構多項選擇的機會，在政策導向上體現公平、公正。”王國品表示。

說起分級診療和醫聯體，南京醫科大學眼科醫院院長蔣沁表示，“打造醫聯體不是公立醫院的專利，目前大多數醫聯體中，幾乎都是由一家大公立醫院與若干公立醫院組成‘1+X’模式，鮮有政策文件中所提及的民辦非營利性醫療機構參與到醫聯體建設的案例。這就出現了一個問題：病人在一家醫聯體醫院就診，涉及轉診時也一定會在醫聯體內部轉診，等于變相剝奪了患者的選擇權，不僅造成患者的多元化就醫需求得不到滿足，對其他醫院尤其是民營醫院也不公平。”

其實，醫聯體制度的本意是要提高基層醫療機構的醫療服務水平，確實不能讓公立醫院把醫聯體當做爭取市場的方式或手段，否則醫聯體就變了味道。因此，未來我們不僅應該支持社會辦醫療機構參與醫聯體等協作平臺建設，還應允許公立醫院以品牌、技術等資源參與社會資本辦醫，幫助民營醫院做好高端服務，滿足人民群眾多元化的醫療服務需求。而做好這一切的最主要的基礎在人，即民營醫院要有高水平的人才隊伍，這就需要將多點執業貫徹到位，增強醫師的流動性。

“民營醫院要和公立醫院一起，用勞動創造市場、營造市場，把醫療這塊蛋糕做大。民營醫療體系建設成功之日，就是醫改成功之時。”黃潔夫表示。

（新華網2013.11.28、騰訊網2016.02.02、《中國經濟周刊》2016.03.22、《人民政協報》2016.03.21等）