強化托底責任　創新頤養模式
——江西省農村養老服務轉型與改革調研報告

王杰秀　談志林　張　靜

強化托底責任創新頤養模式
——江西省農村養老服務轉型與改革調研報告

王杰秀談志林張靜

江西2005年進入人口老齡化社會，截至2015年底全省老年人口已達633.71萬人，占全省總人口比重為13.88%。全省已建成各類養老機構1596家，其中農村養老服務機構1099家。建成城鄉社區居家養老服務站點3437個，利用農家大院，依托村委會建設農村幸福院2523個，老年人頤養之家585個。近年來，江西大力發展農村養老服務事業，重點對敬老院、光榮院、幸福院、老年人頤養之家等一批農村養老機構及設施進行了改革探索，取得了一定成效和經驗。

一、主要做法及成效

（一）實行法人登記制度，創新機構治理機制

江西明確基本養老服務是公益性事業，遵循政府主導、保障基本的原則，發揮公辦養老機構托底作用，履行政府保基本、兜底線的職能。目前已基本實現敬老院鄉鎮全覆蓋，為全省12.3萬“五保”老人提供了集中供養服務。針對敬老院普遍存在管理僵化等問題，江西民政部門在這方面做了許多有益的嘗試，特別是在治理機制方面。敬老院實行事業單位法人登記，每個敬老院安排2個編制，用于院長和會計崗位，定編定崗。創新治理機制的實質在于采用定編定崗不定人的管理方式。新的用人機制意味著相應人員統一納入崗位管理和聘用制度管理，實現由固定用人向合同用人轉變，由身份管理向崗位管理轉變。定編定崗不定人決定了編制不可隨人流轉，也就杜絕了“跳板”現象，將定編定崗歸位為機構和事業本身發展的需要。

表：2015年江西省養老服務機構分類情況表

（二）出臺務實政策，采取規范化、標準化監管措施

江西各類養老服務機構中比例最高的是農村養老機構（詳見表），敬老院和光榮院兩項占比超過80%。近年來江西積極制定有關加強養老服務業的政策，通過出臺標準辦法、實施稅費優惠等一系列舉措規范機構建設，減輕機構負擔，極大推動了農村養老服務業的發展。一是政策創制，開辟政策落實“最先一公里”。出臺了《關于加快發展養老服務業的實施意見》，要求每個鄉鎮須完善一所以滿足農村“五保”對象集中供養需要為主的敬老（光榮）院。制定了《江西省農村五保供養服務機構等級評定辦法》，建立了長期有效的敬老院等級評定機制，發布了《江西省農村五保供養服務機構等級評定標準》，明確了組織保障、基礎設施、供養服務、內部管理等方面的具體指標。會同公安消防總隊研制出臺了《養老機構消防安全管理規范》地方標準。在稅費優惠政策方面，對集中供養“五保戶”的機構，按供養人數，每人每月免費用電10千瓦時。二是督促落實，打通政策落實“最后一公里”。2014年下發《關于請抓緊做好省政府關于加快發展養老服務業的實施意見重點任務分工落實工作的函》，要求各牽頭部門明確具體責任，加快制定出臺必要的配套政策和措施，按規定時間完成相關工作。2015年，針對基層養老機構反映的用電、人防費用政策落實難問題，省民政部門充分發揮主管部門職能，協調相關部門，要求各地嚴格執行優惠價格，進一步減輕養老機構的運營負擔。三是建立互助協作機制。建立養老服務協作與對口支援機制，要求各地堅持輻射帶動、以城帶鄉、以強扶弱、優勢互補、區域協作、共同發展的工作方針，推動養老服務相對滯后的農村地區加快發展。

（三）統籌利用資源，推出“頤養之家”居家養老模式

按照政府扶持、非營利運作、社會參與的基本思路，加快農村地區居家養老服務設施建設。許多地市積極探索，大膽實踐，創出特色。九江等地正在推廣農村頤養之家（幸福院）建設試點。利用祠堂、廢棄學校和廠房、老村部原有場地籌建“頤養之家”，設置書報閱覽室、文娛棋牌室、醫療保健室、維權糾紛調處室等活動場所。以村老年協會為載體，推選由會長、副會長組成的理事會，同時成立若干互助小組，共同參與機構管理，樹立老年人自我管理、自我服務意識。籌資方面，初步采取“向上爭一點、村里扶一點、社會捐一點、老人交一點”的辦法籌措運轉經費。通過盤活本地設施資源，統籌開拓資金渠道，為農村地區居家養老服務闖出一條新路。

（四）因地制宜，提升服務內涵

江西農村地區經濟發展水平比較落后，養老服務發展的硬件設施條件無法與一些發達地區相媲美。充分利用得天獨厚的自然條件，注重內涵式發展，成為江西農村養老服務發展的一大特色。特別是機構服務普遍按照“公寓化建設、花園式環境、人性化管理”方式提升服務內涵。一是堅持勞養結合。利用院內種養基地，讓老年人在生產勞動中頤養天年，體驗快樂和成就。實現勞動生活化、娛樂化、休閑化，既豐富充實了老年人的生活，鍛煉活動了肢體；又讓老年人實現了自我價值，感到勞有所得、老有所為；還一定程度增強了機構供餐的自我造血功能，提供了大量綠色新鮮食材。二是實施環境衛生管理自治。發動院內老年人成立環境衛生管理組，負責院內外環境衛生管理，實行衛生評比制度。既節省了機構的人力服務資源，也實現了老年人的社會參與意愿。三是擴充護理服務隊伍。由專業護理人員帶領部分身體健康的老年人，對失能老年人進行日常護理。一定程度上緩解了機構護理人員普遍不足的問題。

（五）改造設施，探索“互聯網+養老”服務

實施敬老院項目建設工程，完成全省1250所敬老院新建和改擴建，對現有設施進行改造升級。在贛南地區，以落實國務院《關于支持贛南等原中央蘇區振興發展的若干意見》為契機，新建一批標準統一、干凈整潔的農村養老機構。選址多環境優美，設有文化戲臺、假山噴泉、健身休閑、文化娛樂等公共設施和蔬菜瓜果、豬欄、魚塘等種養基地，為老年人提供食宿、文娛健身等各項服務。建有網絡設施，利用“互聯網+”，探索“電商養老”模式。開通“農村e郵”便民服務站，為院內老年人提供網上購物、小額取款、郵寄等便利。嘗試將院內老年人生產的富余有機農產品，通過“農村e郵”服務平臺銷往全國。

（六）加大投入，補供方與補需方雙管齊下

農村養老保障水平低下是制約農村養老服務發展的重要因素。江西針對這一問題同時加大對供方和需求方的投入力度。一方面完善農村特困老年人救助制度。建立農村“五保”、城鄉低保對象和重點優撫對象供養（撫恤）標準自然增長機制，著力推進城鄉低保制度化、規范化建設，提高特困老年人供養標準。農村低保標準從2010年的每人每月110元提高到2015年的240元。2014年，“五保”分散和集中供養年人均補助標準分別達到3120元和3300元，分別比上年增長18.2% 和12.2%；2015年，“五保”集中供養年人均補助標準又提高到3660元，比上年增長10.9%。另一方面資助農村養老服務機構及設施建設。2010—2014年累計投入5.1億元，對敬老院實施新建、擴建和改造提升，基本實現了每個鄉鎮都有一所敬老院。撫州市統籌社會撫養費征收總量的20%用于農村敬老院升級改造。

二、存在的主要問題及原因分析

調研組在九江、贛州等地調研了解到，與新時期經濟社會發展狀況及老年人的實際需求相比，江西農村養老服務發展依然存在一些亟待解決的問題，主要表現及原因為：

（一）興辦主體一元化現象突出，社會化程度不高

江西省養老機構中公辦機構（包括福利院、光榮院、敬老院）占比約為90%，其中敬老院和光榮院為農村養老機構的主要類型。這些機構是由縣、鄉人民政府利用國有資產舉辦，實行事業單位法人登記。江西農村養老機構中公辦占比較高，生存狀況較好，民辦養老機構占比低，運營困難，這折射出當前養老服務市場競爭機制不健全。公辦機構與民辦機構的競爭起點與過程均不公平，從而擠占了社會資本興辦養老機構的盈利空間。失去了足夠的保障條件，鼓勵社會和企業參與養老機構建設和運營很難得到積極響應。主要原因一是用地難。雖然出臺了優惠政策，由于養老服務機構不像學校、醫院可大幅提升周邊區域地塊價值，在目前土地經濟的大背景下，地方政府并不愿意將好的土地優惠供應給經濟效益偏低的養老服務業，用地難問題極大限制了農村區域性養老服務中心的選址。二是融資難。民辦養老機構基本上注冊為民辦非企業，民非性質決定了民辦養老機構不能以營利為目的，資產屬于社會所有，不能分紅，不能股份合作，不能抵押貸款，這與養老服務業市場化發展方向相違背，嚴重制約了民辦養老機構的持續發展。加之農村地區基礎設施普遍薄弱，也提高了社會辦養老機構的融資成本。總體而言，江西農村以山地、丘陵地形為主，市場經濟不發達，惡劣的地理條件和不完善的市場機制極大降低了社會興辦農村養老機構的積極性。

（二）服務項目較少，水平偏低，醫養結合推進難度大

研究表明，以江西贛南某市為例，超過70%的當地農村老年人客觀上都存在“生活照料”方面的需求，特別是在生病就醫時。日常生活照料和醫療服務是農村老年人最期望得到的機構養老服務項目。目前江西省農村地區絕大部分養老機構都不具備醫療、康復、護理服務功能。這突出反映了農村養老機構依然側重于提供食宿等基本生活服務項目，沒有條件開展專業化的醫療、康復、護理服務。主要原因一是意識觀念沒有更新，強調養老床位的數量而非質量。軟件服務沒有跟隨硬件設施同步發展建設。二是財政資金不足，地方財政壓力較大。中央財政對農村五保供養沒有專項投入，主要由地方財政提供資金保障。建設醫療護理床位成本較高，缺乏資金來源。三是床位補貼沒有分類。目前針對養老機構床位補貼只有新建和租賃的區分，并沒有按照養老床位的功能而相應區分補貼標準。

（三）服務對象單一化，有效需求轉化不足

江西農村養老機構的定位是面向“五保”等特困老年群體提供基本養老服務保障。接收的服務對象中“五保”老人占據多數，社會老年人自費入住比例約為15%。部分地區，如九江湖口縣在提升公辦養老服務能力方面推出重要舉措，按照“穩定、轉型、提升”的要求，積極吸收社會老人入住，著力把敬老院辦成區域性養老中心。盡管已經邁出了第一步，但是與農村地區日益增長的養老服務需求相比，依然是杯水車薪。主要原因一是農村老年人主觀上家庭養老觀念較重，擔心入住機構后背負子女不孝的思想包袱。二是農村老年人經濟條件有限，機構資費超過承受能力。三是機構資金短缺，限制了服務范圍進一步擴大。

（四）服務人員數量和專業性雙重匱乏，服務能力不強

服務人員隊伍是否充實、穩定一直是困擾養老機構發展的瓶頸問題。城市養老機構憑借地域經濟優勢吸引貧困地區的農村富余勞動力從事養老服務行業，農村養老機構則無此有利條件。江西農村養老機構服務人員無論是從數量還是專業性來講，問題都極為突出。主要原因有兩方面。一是江西農村地區經濟發展水平較為落后，對勞動力的市場流動無法產生“虹吸”效應。江西本身就屬于典型的“未富先老”和“未備先老”，這一問題反映在農村地區更為嚴重。二是農村養老機構缺乏醫療康復、專業護理意識和條件，服務人才更顯匱乏。

三、有關政策建議

江西農村養老機構發展有其特定的歷史背景和地域特色，農村養老機構數量較多，孤老優撫和五保供養工作得到黨和政府的高度重視，成績突出。隨著我國社會轉型、經濟轉軌加速進行，江西農村養老機構在發展過程中也面臨諸多新的挑戰。建議從以下幾個方面著手應對：

（一）明確職責邊界，構建“政社合作”機制

我國農村養老服務發展起步晚，性質主要還是針對特殊困難群體提供有限保障的殘補型老年福利。伴隨社會進步，農村養老面臨的深層次問題也逐漸顯現。江西屬于欠發達地區，農村經濟發展相對滯后，青年勞動力大量外流。養老服務市場尚未形成，養老服務需求卻很旺盛。未來僅靠政府舉辦養老機構解決農村養老問題，不可持續，也很不現實。九江湖口縣在整合資源，吸引社會資本參與敬老院建設改造方面采取“縣鄉財政支持+上級項目扶持+社會捐贈”的做法值得借鑒。未來還需要在此基礎上，大膽推行政策試點，進一步明晰政府和社會的職責范圍，構建“政社合作”機制。一是分類改革公辦機構。一類仍然由政府投資，主要針對五保等特殊困難老年人群體提供基本養老服務。一類改由個人或社會組織注資，政府根據其提供的不同類型服務給予政策優惠，免征地稅、營業稅等，主要滿足社會老年人多樣化養老服務需求。二是政府通過項目實施對機構進行監督管理。養老機構在申請政府項目資助時必須符合各項審查和規定。政府的職責主要在于制定審核標準和質量評估標準。社會方面的職責在于機構的日常運行和管理。

（二）大力推行“醫養結合+發展頤養”型機構服務

應突破農村養老機構滿足食宿等低端需求的生存型養老服務層次，推出以滿足老年人醫療護理康復、心理慰藉、社會參與等高層次需求為主的發展型、頤養型養老服務。要加快研究制定機構建設及服務標準，實現農村養老機構向“發展頤養”轉型升級。江西民政部門與衛計部門共同發力，聯手推動醫養結合在農村地區落到實處。一是依托當地縣區綜合醫院建設老年病科、老年病醫院、護理院。推進落實《江西省衛生計生服務能力提升工程實施方案（2015—2017年）》提出二級以上綜合醫院（含中醫醫院）應設立老年病科，到2017年100%的設區市至少有一所二級以上老年病醫院或護理院。二是在養老機構內設醫療所（站、室）。農村養老機構地處偏遠，這一措施能夠有效解決院內老人及時就醫問題。三是養老機構與醫療機構合作。鼓勵醫生多點執業，對于在農村養老機構從事醫療服務的人員給予增加薪金補貼、拓展職業發展空間等政策支持。四是對《養老機構醫務室基本標準（試行）》《養老機構護理站基本標準（試行）》等辦法進一步完善。根據試行效果進行局部、小范圍的調適，爭取“十三五”期間能夠在全省農村地區推廣實施。

（三）發展農村經濟文化，帶動釋放有效需求

應大力激發江西農村經濟活力，發揮青山綠水旅游經濟效應，形成綠色生態農業產業鏈，在全面建成小康社會決定性階段中搶抓機遇，著重補齊農村地區特殊困難群體收入短板。具體來講，一是提高農村老年人基礎養老金保障水平。一定的經濟支付能力是保證農村養老機構面向更多社會老年人開放的先決條件。二是通過宣傳教育消除老年人對機構養老的顧慮。隨著城鎮化步伐加快，農村留守老人養老問題凸顯。傳統家庭養老模式已越來越無力承載“老有所養”重任。必須引導老年人正確認識社會化養老的客觀趨勢和要求。三是調整財政支出結構，有效保障農村養老機構的資金投入。需合理界定中央、省市和鄉鎮政府在農村養老機構建設中的事權和財權。

（四）加強制度創新，建設服務人才體系

應高度重視農村養老機構服務人才隊伍建設，加強人才培養和服務管理。一是鼓勵江西本地高校開設養老服務及管理專業，打通實習、就業體制障礙。嘗試出臺吸引高校畢業生服務農村養老機構的優惠政策，對主動要求到農村養老機構實習、就業的學生給予職業上升通道。服務滿一定年限，應擇優予以推薦報考機關事業單位職位。二是對養老服務人員實行制度化定期培訓。不斷加強職業道德教育和提升職業技能。可以在現有農村養老機構中打造一批明星機構，使之成為培訓基地。一方面樹立了典型，發揮了示范效應。另一方面也節省了培訓成本。三是推出引進養老服務管理人才政策。以較好的待遇和職業發展前景直接面向社會招聘優秀專業人才，并在機構內形成輻射效應。以一帶多，以點帶面，逐步提升機構服務人員素質能力。

（作者單位：民政部政策研究中心）