敷臍透腸療法聯合人臍帶間充質干細胞治療肝硬化難治性腹水的效果

孫新鋒　韓志毅　邢宇鋒　柳　臻　童光東　賀勁松　魏春山　周大橋.廣東省深圳市中醫院肝病科，廣東深圳　580；.廣州中醫藥大學深圳臨床醫學院，廣東深圳　580；.廣東省深圳市中醫院醫務科，廣東深圳　580

敷臍透腸療法聯合人臍帶間充質干細胞治療肝硬化難治性腹水的效果

孫新鋒1韓志毅2邢宇鋒1柳臻3童光東1賀勁松1魏春山1周大橋1
1.廣東省深圳市中醫院肝病科，廣東深圳518033；2.廣州中醫藥大學深圳臨床醫學院，廣東深圳518033；3.廣東省深圳市中醫院醫務科，廣東深圳518033

目的 觀察敷臍透腸療法聯合人臍帶間充質干細胞治療肝硬化難治性腹水的臨床效果。方法 收集2015年9月～2016年2月在深圳市中醫院住院治療的肝硬化難治性腹水患者59例，采用隨機數字表法將其分為實驗組（29例）和對照組（30例）。根據患者的情況采用相應的基礎治療，同時實驗組給予麝黃膏貼敷神闕穴、結腸透析方灌腸聯合人臍帶間充質干細胞治療，對照組給予麝黃膏貼敷神闕穴、結腸透析方灌腸治療，療程均為4周。觀察比較兩組患者的谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、白蛋白（ALB）、總膽紅素（TB）、凝血酶原時間（PT）、腹圍、門靜脈寬度（PVD）、平均門靜脈血流量（QPV）、脾靜脈寬度（SVD）、平均脾靜脈血流量（QSV）。結果 治療前后實驗組PVD、QPV、SVD、QSV均發生明顯變化，差異均有高度統計學意義（P＜0.01），對照組僅PVD差異有高度統計學意義（P＜0.01）；治療后兩組AST、ALT、ALB、TB、腹圍、PVD、尿素氮、QPV、SVD、QSV比較，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01），而兩組血清肌酐比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 敷臍透腸聯合人臍帶間充質干細胞療法可以顯著改善肝硬化難治性腹水患者肝臟的合成功能和門、脾靜脈血流動力學。

肝硬化難治性腹水；人臍帶間充質干細胞；敷臍透腸；臨床療效

［Abstract］Objective To observe the clinical effects of navel-applied plaster and colon dialysis combined with Huc-MSCs to treat refractory ascites of cirrhosis.Methods Fifty-nine patients with refractory ascites from September 2015 to February 2016 in Chinese Medicine Hospital of Shenzhen were collected，and they were divided into trail group（29 cases）and control group（30 cases）by random number table and.Patients of the two groups were treated with same basic treatments.The trail group was treated with Shehuang navel-applied plaster，colon dialysis and Huc-MSCs.Control group was treated with Shehuang navel-applied plaster and colon dialysis.Two groups were treated for 4 weeks.ALT，AST，ALB，TB，PT，PVD，QPV，SVD，QSV and abdominal perimeter before and after treatment were observed and statistic analyzed.Results Before and after treatment，PVD，QPV，SVD，QSV of the trail group had statistically significant differences（P＜0.01），but only PVD of the control group had statistically significant difference between before and after treatment（P＜0.01）.After treatment，AST，ALT，ALB，TB，PVD，abdominal perimeter，BUN，QPV，SVD，and QSV had statistically significant differences between two groups（P＜0.05 or P＜0.01），but there had no statistically significant difference in Scr（P＞0.05）.Conclusion Therapy of Navel-applied plaster and colon dialysis combined with Huc-MSCs can improve synthetic function of liver and haemodynamics of splenic vein and portal vein for refractory ascites of cirrhosis.

［Key words］Refractory ascites of cirrhosis；Human umbilical cord-derived mesenchymal stem cells；Navel-applied plaster and colon dialysis；Clinical effects

腹水是肝硬化患者臨床常見的并發癥，也是肝硬化的轉折點，標志著肝硬化的進展和肝臟功能進入失代償狀態。代償期肝硬化患者10年內50%發生腹水，肝硬化腹水患者1年內15%發生死亡，5年內44%發生死亡［1］；若肝硬化腹水進展為難治性腹水，不行肝移植，預后更差，2年生存率僅為40%～60%［2］。肝硬化腹水的發病機制目前尚不清楚，其治療方法有限，臨床療效較差，本研究采用中西醫結合的多種方法治療肝硬化難治性腹水，臨床療效較為滿意，現報道如下:

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年9月～2016年2月在深圳市中醫院（以下簡稱“我院”）住院治療的肝硬化難治性腹水患者59例，采用隨機數字表法將其分為實驗組（29例）和對照組（30例）。兩組性別、年齡及病種比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經過我院醫學倫理委員會審核批準。

1.2診斷標準

1.2.1西醫診斷標準 肝硬化難治性腹水診斷標準參照2012年美國成人肝硬化腹水指南［1］:對限制鈉的攝入和大劑量利尿劑（螺內酯400 mg/d，呋噻米160 mg/d）無效的腹水，或者治療性腹穿放液術后很快復發者。利尿治療失敗可表現為:利尿治療未能使體重減輕，且尿鈉排出不足（＜78 mmol/d）；出現明顯的利尿劑相關并發癥，如肝性腦病、血清肌酐＞2.0 mg/dL，血清鈉＜120 mmol/L或血清鉀＞6.0 mmol/L。

1.2.2中醫診斷標準中醫辨證標準［3］瘀血阻絡兼濕毒內結主癥:①腹大堅滿；②脈絡怒張；③渴不欲飲或飲不能下；④舌質暗紫、苔黃或灰黑；次癥:①面色黯黑；②疲乏無力；③小便短少；④大便秘結或溏垢。凡具備主癥4項中的第1項及其他2項，或次癥3項者，可診斷本證。

1.3納入與排除標準

1.3.1納入標準①凡符合上述肝硬化難治性腹水診斷標準；②中醫辨證為瘀血阻絡兼濕毒內結證；③年齡18～65歲；④自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.3.2排除標準①肝硬化合并有惡性腫瘤引起的腹水；②合并有急性消化道出血、肝性腦病并發癥者；③合并有心血管、腎臟、造血系統及神經系統等嚴重原發性疾病者；④肛門狹窄、內外痔活動性出血者。

1.3.3病例的剔除和脫落①未能按規定服藥，無法判斷療效或資料不全等影響療效和安全者判斷者；②觀察中自然脫離、失訪者；③受試者依從差、發生嚴重事件、并發癥或對本藥過敏者等，不宜繼續接受試驗自行退出者，均視為脫落者。

1.4治療方法

實驗組在基礎治療的基礎上給予麝黃膏外敷神闕穴、結腸透析方保留灌腸和人臍帶間充質干細胞（Huc-MSCs）靜脈輸注，對照組在基礎治療的基礎上給予麝黃膏外敷神闕穴、結腸透析方保留灌腸。

1.4.1基礎治療口服保肝藥物:五味子甲素，2片，3次/d；水飛薊賓葡甲胺2片，3次/d；利尿劑（呋噻米、螺內酯）；支持療法（20%人體白蛋白50 mL，1次/d）；有腹膜炎者根據經驗及細菌培養結果選擇應用抗菌素。治療組與實驗組根據病情選用合適的基礎治療方法。

1.4.2麝黃膏田螺1枚（取肉約30 g）、麝香、人工牛黃1 g、蔥白10 g、甘遂10 g，加蔥白汁制成3 cm×3 cm巴布帖（深圳市中醫院制劑室，批號:030215）。外敷神闕穴，每日1次，每次1貼，治療4周。

1.4.3結腸透析方大黃、槐米、金銀花、蒲公英、牡蠣各30 g，煎至200 mL備用（深圳市中醫院制劑室，批號:030113）。保留灌腸，隔日1次，治療4周。

1.4.4人臍帶間充質干細胞由深圳寶迪生物工程有限公司提供，分離培養傳代的人臍帶間充質干細胞40 mL懸液，經質檢合格。其中含干細胞數量≥1.5× 107個，干細胞活性≥90%。輸血器外周靜脈輸注每周1次，治療4周。

1.5觀察指標

肝功能:谷草轉氨酶（AST）、谷丙轉氨酶（ALT）、總膽紅素（TB）、白蛋白（ALB）；腎功能:血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）；凝血功能:凝血酶原時間（PT）；均由我院檢驗科統一檢測。測量腹圍；按照文獻方法測量脾靜脈寬度（PVD）及血流量（QPV）、門靜脈寬度（SVD）及血流量（QSV）［4］。

1.6統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組治療前后肝功能比較

與治療前比較，治療后兩組患者AST、TB、ALT、ALB均發生明顯變化，差異均有統計學意義（P＜0.05 或P＜0.01）；治療后兩組AST、TB、ALT、ALB比較，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。見表1。

2.2兩組治療前后PT、腎功能及腹圍比較

治療后，兩組患者的BUN明顯降低，腹圍明顯縮小，與治療前比較，差異均有高度統計學意義 （P＜0.01）；實驗組Scr也較治療前明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；而PT無明顯變化（P＞0.05）。治療前后對照組患者PT及Scr均無明顯變化，且治療后兩組PT、Scr比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1　兩組治療前后肝功能比較（）

表1　兩組治療前后肝功能比較（）

注:ALT:谷丙轉氨酶；AST:谷草轉氨酶；TB:總膽紅素；ALB:白蛋白

實驗組治療前治療后P值對照組治療前治療后P值治療后組間比較P值29 30 106.2±18.31 62.8±15.22 0.000 108.3±19.14 72.4±16.82 0.000 0.025 121.4±23.31 68.6±17.28 0.000 127.1±25.22 86.4±19.61 0.000 0.001 83.65±16.65 52.82±15.17 0.000 80.33±17.84 64.22±17.35 0.000 0.009 25.4±6.8 33.6±7.4 0.000 24.8±7.7 29.1±6.9 0.026 0.019組別　例數　ALT（U/L）　AST（U/L）　TB（mmol/L）　ALB（g/L）

表2　兩組治療前后凝血功能、腎功能及腹圍比較（）

表2　兩組治療前后凝血功能、腎功能及腹圍比較（）

注:PT:凝血酶原時間；Scr:血清肌酐；BUN:尿素氮

實驗組治療前治療后P值對照組治療前治療后組內P值治療后組間比較P值29 30 17.18±5.98 15.16±8.15 0.286 17.8±5.12 16.3±7.81 0.382 0.585 137.6±47.1 102.2±56.8 0.012 141.7±52.2 119.6±61.2 0.137 0.263 9.3±3.5 6.2±1.2 0.000 9.6±3.9 7.1±1.8 0.002 0.028 86.21±4.66 75.33±5.02 0.000 86.16±4.53 79.26±4.77 0.000 0.003組別　例數　PT（s）　Scr （μmol/L）BUN （mmol/L）腹圍（cm）

2.3兩組治療前后門、脾靜脈寬度及血流量比較

經4周治療觀察，敷臍透腸聯合人臍帶間充質干細胞療法可以改善難治性腹水患者PVD、QPV、SVD、QSV。治療前后實驗組PVD、QPV、SVD、QSV比較，差異均有高度統計學意義（P＜0.01），對照組治療前后僅PVD差異高度統計學意義（P＜0.01），QPV、SVD、QSV于治療前后無明顯變化（P＞0.05）；兩組治療后PVD、QPV、SVD、QSV比較，差異均有統計學意義（P＜0.05 或P＜0.01）。見表3。

表3　兩組治療前后門、脾靜脈寬度及血流量比較（）

表3　兩組治療前后門、脾靜脈寬度及血流量比較（）

注:PVD:脾靜脈寬度；QPV:脾靜脈血流量；SVD:門靜脈寬度；QSV:門靜脈血流量

實驗組治療前治療后組內P值對照組治療前治療后組內P值治療后組間比較P值29 30 1.46±0.19 1.12±0.22 0.000 1.48±0.23 1.29±0.24 0.002 0.006 1241.0±417.5 912.2±371.5 0.002 1253.3±425.3 1118.5±292.5 0.158 0.021 1.26±0.26 1.01±0.27 0.001 1.28±0.24 1.17±0.28 0.108 0.030 876.5±315.2 603.4±234.3 0.000 885.3±317.4 791.9±356.9 0.289 0.020組別　例數　PVD（cm）　QPV（mL/min）SVD（cm）　QSV（mL/ min）

3　討論

肝硬化難治性腹水是臨床上較為棘手的一種疾病，目前認為肝硬化腹水形成的主要機制有:①門靜脈高壓，腹腔內臟血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少，漏入腹腔，是腹水形成的決定性因素；②有效循環血容量不足，腎血流不足，腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活，腎小球濾過率降低；③低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓降低，毛細血管內液漏入腹腔或組織間隙；④肝臟對醛固酮和抗利尿激素滅活作用減弱，導致水鈉潴留；⑤肝淋巴液生成增多，自肝包膜表面漏入腹腔，參與腹水的形成［5］。肝硬化腹水的治療手段主要是利尿、腹腔穿刺放腹水、補充白蛋白等治療，治標不治本，且臨床療效不盡人意。

本研究發現，治療后實驗組患者的AST、TB、腹圍、PV、ALT、ALB、BUN、QPV、SVD、QSV均較治療前顯著改善，提示中藥貼臍、灌腸聯合人臍帶間充質干細胞治療對改善難治性肝硬化腹水患者的腹水量與肝臟合成功能具有較好的效果，對門靜脈、脾靜脈血流量具有一定的改善作用。本課題組通過前期研究發現麝黃膏敷臍配合中藥結腸透析能有效消減腹水，改善門靜脈及脾靜脈血流動力性，減少血管活性物質與氮、內毒素等有害物質，可降低肝腎綜合征的發生率［6］。

間充質干細胞是Friedenstein等［7］于1966年從骨髓中發現，之后發現其具有分化發育的潛能，由于骨髓較難采集限制了其應用。研究人員不斷尋找人間充質干細胞的來源，發現臍帶間充質干細胞具有同樣的能力。國內外研究證實人臍帶間充質干細胞可以調節人體免疫，治療免疫系統紊亂所致的各種疾病［8-9］，人臍帶間充質干細胞可以向肝細胞分化，且分化后的肝細胞具有低免疫原性［10-11］。韓振霞［12］通過動物實驗發現人臍帶間充質干細胞治療肝硬化大鼠可以逆轉肝細胞損，機制可能是抑制細胞増殖和膠原沉著發揮治療作用的。

Zheng等［13］通過體外研究發現人臍帶間充質干細胞可以增加肝細胞功能相關蛋白的表達，提高肝細胞的功能。最近的動物和臨床研究證實外周靜脈移植人臍帶間充質干細胞安全有效，且可以顯著改善失代償期肝硬化患者的臨床癥狀和體征，其機制是刺激肝細胞增殖并修復受損的肝組織［14-16］。佟立新等［17］通過臨床研究發現人臍帶間充質干細胞適用于失代償肝硬化Child-Pugh A和Child-Pugh B級患者，經外周靜脈移植安全有效。于宏等［18］采用肝動脈灌注人臍帶間充質干細胞治療失代償期肝硬化Child-Pugh C級患者，隨訪6個月發現患者的肝功能明顯改善，腹水基本消退。曹英明等［19］通過臨床對照研究發現，人臍帶間充質干細胞可以顯著改善乙肝肝硬化失代償期患者的肝功能及生存期，3個月的隨訪無腹水復發。林滬［20］通過臨床及實驗研究發現人臍帶間充質干細胞不僅可改善低蛋白血癥，而且還可以通過旁分泌機制提高肝細胞合成、代謝、滅活功能，并且通過調節星狀細胞的活性及凋亡，可潛在降低肝竇門脈壓力，從而減少腹水形成及預防食管胃底靜脈曲張出血。

綜上所述，敷臍透腸療法聯合人臍帶間充質干細胞治療肝硬化難治性腹水臨床效果滿意，且具有一定的理論基礎，值得臨床推廣應用，但其具體作用機制還有待進一步研究。

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Observation clinical effect of navel-applied plaster and colon dialysis combined with huc-MSCs to treat refractory ascites of cirrhosis

SUN Xinfeng1HAN Zhiyi2XING Yufeng1LIU Zhen3TONG Guangdong1HE Jinsong1WEI Chunshan1ZHOU Daqiao1
1.Department of Hepatopathy，Shenzhen Chinese Medicine Hospital，Guangdong Province，Shenzhen518033，China；2.Shenzhen Clinical College of Guangzhou Chinese Medicine University，Guangdong Province，Shenzhen518033，China；3.Department of Medical Service Section，Shenzhen Chinese Medicine Hospital，Guangdong Province，Shenzhen 518033，China

R657.31

A

1673-7210（2016）08（a）-0004-04

2016-04-17本文編輯:任念）

廣東省中醫藥局強省科研課題（20151075）。

孫新鋒（1980-），男，碩士；研究方向:中西醫結合治療肝臟疾病。

邢宇鋒（1980-），男，博士，副主任醫師；研究方向:中西醫結合治療肝臟疾病。