重癥心肌炎患者經丙種球蛋白治療的臨床效果對其cTnT、CK-MB、BNP水平的影響

郭　宏　王安杏　孫　牧陜西省寶雞市中醫醫院心血管內科，陜西寶雞　721000

重癥心肌炎患者經丙種球蛋白治療的臨床效果對其cTnT、CK-MB、BNP水平的影響

郭宏王安杏▲孫牧
陜西省寶雞市中醫醫院心血管內科，陜西寶雞721000

目的 分析重癥心肌炎患者應用丙種球蛋白治療的療效，以及丙種球蛋白對患者心肌損傷及心功能的影響。方法 根據隨機數字表法將2010年9月～2015年9月陜西省寶雞市中醫醫院心血管內二科收治的40例急性重癥心肌炎患者平均分為對照組和觀察組，每組20例，對照組患者給予常規綜合治療，觀察組患者另外應用丙種球蛋白進行靜脈注射，對兩組患者臨床治療效果、治療前后的左心室內徑（LV）、左心室射血分數（LVEF）、心肌肌鈣蛋白（cTnT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）和B型腦鈉肽（BNP）的改善情況進行比較。結果 觀察組患者治療后的臨床總有效率和對照組比較明顯較高（P＜0.05）。在LV、LVEF方面，兩組患者在治療前及治療2周后的數值比較差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者治療1個月后的LV平均值與對照組比較明顯降低（P＜0.05），LVEF值和對照組比較明顯升高（P＜0.05）。治療1個月后，兩組患者治療的各項水平均顯著低于治療前水平，觀察組患者各項水平的降低程度顯著高于對照組患者 （P＜0.05）。結論 丙種球蛋白治療重癥心肌炎的臨床效果較好，可以有效改善心功能和心肌損傷指標，建議推廣應用。

重癥心肌炎；丙種球蛋白；LV；LVEF；cTnT；CK-MB；BNP

［Abstract］Objective To analyse the clinical effect and impact on myocardial damage and heart function of patients with severe myocarditis by using the treatment of gamma globulin.Methods 40 cases of patients with acute severe myocarditis in the Department of Second Division of Cardiovascular of Baoji City Chinese Medicine Hospital were extracted from September 2010 to September 2015.All patients were randomly divided into observation group and control group，with 20 cases in each group.The patients in the control group were treated with routine comprehensive treatment，while those in the observation group received gamma globulin for intravenous injection.The clinical effect and improvement situation of left ventricular diameter（LV），left ventricular ejection fraction（LVEF），cardiac troponin T （cTnT），creatine kinase isoenzyme（CK-MB），and B type natriuretic peptide（BNP）before and after treatment were compared between the two groups.Results The total effective rate in the observation group was significantly higher than that in the control group（P＜0.05）.There were no significant differences in the LV and LVEF before and after 2 weeks of treatment（P＞0.05）.The LV mean value after 1 months of treatment in the observation group was significantly lower than that in the control group，while the LVEF value was significantly higher than that in the control group（P＜0.05）. After 1 month of treatment，all levels of the two groups were significantly lower than those before treatment，while the levels in the observation group decreased significantly（P＜0.05）.Conlusion Gamma globulin treatment has good clinical effect of patients with severe myocarditis，which can effectively improve the cardiac function and myocardial injury index.It is worthy of wide clinical application.

［Key words］Severe myocarditis；Gamma globulin；Left ventricular diameter；Left ventricular ejection fraction；Cardiac troponin T；Creatine kinase isoenzyme；B type natriuretic peptide

心肌炎是指心肌肌層由于不同種原因發生局限性或彌漫性炎癥病變，累及范圍較廣，國內以病毒性心肌炎較為常見［1］。心肌炎對心肌造成的損害程度并不相同，如果病情較輕，患者可以無任何臨床癥狀，但如果病情較重的可引起心源性休克、心力衰竭、感染、炎癥病變甚至猝死［2］。重癥心肌炎的病毒感染種類以柯薩奇、巨細胞病毒較為常見，感染造成心肌細胞和心肌組織發生嚴重的炎性損傷。重癥心肌炎起病急、進展迅速，常以充血性心力衰竭、持續性室性心動過速、心源性休克、心律失常等為主要臨床表現，急性期的死亡率可超過10%［3］。有些患者在急性期后心功能不全、心腔會出現持續擴大的現象，預后效果欠佳，為此要及早進行治療。多項臨床研究顯示［4］，免疫球蛋白兒童重癥心肌炎的臨床效果確切，使患兒預后得到明顯改善。但丙種球蛋白對成人重癥心肌炎的治療效果如何，目前還未進行具體的臨床實驗研究。所以，本文研究選擇進入寶雞市中醫醫院（以下簡稱“我院”）心血管科治療的重癥心肌炎患者為研究對象，探究丙種球蛋白治療重癥心肌炎的臨床療效及對心肌損傷指標的影響，現詳細介紹如下:

1　資料與方法

1.1一般資料

本組研究對象來自2010年9月～2015年9月我院心內科及急診科收治的急性重癥心肌炎患者40例，其中男21例，女19例，年齡17～52歲，均符合成人急性重癥病毒性心肌炎診斷標準［5］。40例患者根據隨機數字表法分為觀察組和對照組，觀察組有患者20例，其中男11例，女9例；年齡17～52歲，平均（32.24± 5.48）歲；病程1～19年，平均（9.16±1.27）歲；基礎疾病:急性心力衰竭6例，心源性休克5例，阿斯綜合征5例，其他4例；17例有明確呼吸道感染史者，出現乏力、胸悶20例，出現惡心、嘔吐15例，18例患者表現發熱，19例患者出現咳嗽，20例聽診時發現肺底部出現濕啰音，20例患者出現心電圖異常現象（13例患者出現房性期前收縮現象，14例患者出現頻發室性期前收縮現象，16例患者出現右束支傳導阻滯現象，18例患者出現竇性心動過速指標，15例患者二個或以上導聯出現ST-T改變情況）；19例患者的D-二聚體水平升高，20例患者的白細胞水平升高。在觀察組的所有20例患者中，男12例，女8例；年齡16～51歲，平均（31.79±4.87）歲；病程1～18年，平均（9.12±1.04）年；基礎疾病:急性心力衰竭7例，心源性休克5例，阿斯綜合征4例，其他4例；18例有明確呼吸道感染史者，出現乏力、胸悶19例，出現惡心、嘔吐13例，15例患者表現發熱，出現咳嗽17例，20例聽診時發現肺底部出現濕啰音，20例患者均出現異常心電圖現象（15例患者顯示右束支傳導阻滯，16例患者顯示竇性心動過速，14例患者顯示頻發室性期前收縮，12例患者顯示房性期前收縮，13例患者顯示二個或以上導聯出現ST-T改變）；20例白細胞升高，D-二聚體升高18例。兩組患者的各項一般情況包括年齡、性別、心電圖、基礎疾病以及病程等比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。經過我院醫學倫理委員會批準后本組研究開始實行，所有患者及其家屬均對本次研究目的知情同意，主動簽署了知情同意書。為了保證患者的隱私權，所有患者的臨床資料均不公開。

表1　兩組患者基本資料比較（）

表1　兩組患者基本資料比較（）

組別　例數　平均年齡（歲）性別（男/女）平均病程（年）出現異常心電圖現象（例）對照組觀察組χ2/t值P值20 20 32.24±5.48 31.79±4.87 1.8524 0.2653 11/9 12/8 0.7865 0.6328 9.16±1.27 9.12±1.04 1.7156 0.2937 20 20 1.0000 0.4579

1.2方法

入院后所有患者均需要保持充足的臥床休息時間，對患者的各項生命指標進行有效的監測，按時給予患者吸氧，先對患者進行輔酶Q10、磷酸肌酸鈉等基礎治療；給予三度房室傳導阻滯癥狀患者臨時起搏器；給予血氧飽和度持續下降的患者吸氧，如果患者仍然不能進行正常呼吸，則需使用無創呼吸機進行輔助治療，給予其呼吸末正壓通氣；給予有心律失常癥狀的患者治療量的抗心律失常藥物；給予存在其他癥狀如心力衰竭和血流動力學障礙的患者進行適當的對癥治療。對照組患者采用綜合藥物治療方法，150～250 mg/（kg·d）的維生素C，連續使用3周；左卡尼汀注射液（Sigma-Tau Industrie Farmaceutiche Riunite S. p.A.，批準文號:H20080513，規格:5 mL∶2 g×5支/盒）靜脈滴注，起始劑量10～20 mg/kg，溶于5～10 mL注射用水中，2～3 min靜脈推注1次，連續給藥1周后劑量減為5 mg/kg，連續治療2周；同時給予10～15 mg/ （kg·d）的阿昔洛韋抗病毒治療。觀察組患者在對照組基礎上給予丙種球蛋白 ［（山西康寶生物制品有限公司，批準文號:國藥準字S19994004，規格:2.5 g/瓶（5%，50 mL）］400 mg/（kg·d），2～3 d靜脈滴注；如果患者存在室性心動過速可采用靜脈滴注利多卡因1～2 mg/kg，癥狀好轉后采用普羅帕酮維持治療。為保護患者的胃黏膜，要在給予患者抗菌藥物的同時，使用質子泵抑制劑，2周后評價療效。

1.3評價指標

①對比兩組臨床治療效果，評價標準［6］:痊愈，臨床癥狀和體征消失，心肌酶和心電圖檢查顯示恢復正常；好轉，臨床癥狀和體征有一定程度改善，心肌酶和心電圖檢查均顯示好轉；無效，臨床癥狀和體征并未改善甚至加重，心肌酶和心電圖檢查提示明顯異常；②兩組治療前及治療2周后、治療1個月后的心功能指標對比:包括LV和LVEF；③兩組治療前及治療1個月后對比心肌損傷指標，包括cTnT、CK-MB和BNP。

1.4統計學方法

數據用SPSS 20.0統計學軟件進行分析，計數資料用χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（）來表示，兩組間和多組間的數據比較分別采用t檢驗以及方差分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1將兩組患者的臨床治療效果進行比較

治療后，兩組患者的臨床治療效果見表1；觀察組總有效率和對照組比較明顯較高（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者的臨床治療效果比較［n（%）］

2.2兩組患者治療前后的心功能指標比較

兩組患者在治療前及治療2周后的LV、LVEF數值比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療1個月后，觀察組患者LV平均值和對照組比較明顯降低 （t= 3.6318，P=0.0005），LVEF值和對照組比較明顯升高（t=4.5146，P=0.0002），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3　治療前后兩組患者的心功能指標的比較（）

表3　治療前后兩組患者的心功能指標的比較（）

注:與對照組同時點比較，*P＜0.05；LV:左心室內徑；LVEF:左心室射血分數

組別　例數　LV（cm）　LVEF對照組治療前治療2周后治療1個月后觀察組治療前治療2周后治療1個月后20 5.62±0.14 5.40±0.23 5.35±0.12 0.28±0.04 0.50±0.06 0.48±0.02 20 5.61±0.15 5.21±0.26 5.16±0.24*0.29±0.06 0.47±0.03 0.55±0.06*

2.3兩組患者治療前后的心肌損傷指標比較

兩組患者治療前的血清cTnT、CK-MB、BNP水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療1個月后，兩組患者的血清各項指標水平均顯著低于治療前（對照組:t=12.5025、24.9392、25.4374，P=0.0003、0.0001、0.0001；觀察組:t=14.4486、31.1059、29.8839，P=0.0002、0.0000、0.0000），觀察組降低程度明顯低于對照組（t= 25.5346、27.8337、16.0013，P=0.0001、0.0001、0.0002），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4　治療前后兩組患者心肌損傷指標的比較（）

表4　治療前后兩組患者心肌損傷指標的比較（）

注:與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同時點比較，#P＜0.05；cTnT:心肌肌鈣蛋白；CK-MB:肌酸激酶同工酶；BNP:B型腦鈉肽

組別　例數　cTnT（μg/L）CK-MB（μg/L）　BNP（ng/L）對照組治療前治療1個月后觀察組治療前治療1個月后20 7.62±3.71 0.85±0.13*79.19±16.58 17.65±3.36*1898.71±410.26 345.27±83.49*20 7.64±3.56 0.29±0.08*#79.23±17.01 3.47±1.15*#1902.44±411.23 142.28±29.67*#

3　討論

成人重癥心肌炎由于病情嚴重、發展迅速、臨床表現多種多樣而容易誤診，如果不及時進行治療的話患者在數天內就會死亡［7］。心內膜心肌活檢、血清病原學檢測等診斷成人重癥心肌炎的病原學方法較為繁瑣，診斷正確率低，并且費用較高，這在一定程度上限制了其臨床應用。現今，臨床上主要通過心臟彩超、心肌受損指標和臨床典型癥狀的檢查等診斷急性重癥心肌炎［8］。如果患者的心肌受到損害，其cTnT值將升高10～20倍的正常值，并且能維持10～14 d；CK-MB升高為5～10倍的正常值，維持2～3 d。cTnT值和CKMB值和對心肌損害及其損害程度非常敏感，有文獻顯示心肌受損程度與cTnT升高幅度呈正相關［9］。心臟彩超有費用低、對患者損害小等優點，患者的心臟重塑程度和心功能均可以通過測定患者的心臟組織聲學密度來進行檢查，同時患者出院后的隨訪中也常常需要使用心臟彩超。

患者重癥心肌炎確診后的及時治療更為重要，之前有相關研究顯示［10］，經過維生素和地塞米松治療后，重癥心肌炎患者臨床癥狀和心功能得到明顯改善。本組分析其原因，可能是由于維生素對心肌細胞具有保護作用，可以使其免受自由基和過氧化物的損傷，因而促進心肌細胞修復；地塞米松使免疫損傷和細胞毒性減輕，對局部炎癥和水腫的消除有促進作用，但不良反應大，可以導致機體抵抗力下降，部分患者還會出現骨質疏松。丙種球蛋白存在于健康人群的混合血漿中，含有IgG抗體，對病毒、細菌等多種病原體具有抗菌作用，其中所含的抗體具有高親和力，能特異性結合白介素和干擾素［11］。丙種球蛋白具有抗病毒和阻斷巨噬細胞表面Fc受體的作用，并防止活化補體片斷沉積在靶細胞上，起到調節細胞因子平衡的作用。孫明月等［12］將收治的33例成人急性重癥心肌炎患者分為丙種球蛋白組和常規治療組，丙種球蛋白組患者給予丙種球蛋白靜脈滴入并配合常規治療，對照組患者僅給予常規治療。結果發現，丙球組的臨床療效和對照組比較具有明顯優勢。因此得出結論，丙種球蛋白治療成人急性重癥心肌炎療效優于常規治療。鄭煒華［13］將70例收治的重癥心肌炎患者隨機分為對照組和觀察組，對照組患者采用常規綜合治療，觀察組患者同時加用丙種球蛋白。結果發現，觀察組患者的臨床總有效率達到了90%以上，而對照組的臨床總有效率還不到80%；觀察組患者治療1、3個月后，和對照組比較，LV明顯降低，LVEF明顯升高；觀察組患者治療1個月后，血清cTnT、CK-MB、BNP水平均和對照組相比明顯較低，因此認為丙種球蛋白治療重癥心肌炎有良好的臨床效果，而且可以明顯改善心肌損傷指標。本研究結果顯示，治療1個月后，觀察組患者LV平均值和對照組比較明顯降低，LVEF值和對照組比較明顯升高；治療前，兩組患者的血清BNP、cTnT和CK-MB水平比較差異均無統計學意義；治療1個月后，兩組患者治療的各項水平均顯著低于治療前水平，觀察組降低程度明顯高于對照組，提示丙種球蛋白對心肌細胞有修復作用，治療重癥心肌炎的臨床療效確切，安全性較高。

重癥病毒性心肌炎的發病首先是病毒入侵，在心肌細胞內迅速繁殖，引起心肌細胞某些功能的喪失甚至死亡［14-15］；接著會因為免疫反應的發生而損傷患者的心臟，盡管免疫反應不會立即發送，但能夠持續較長的時間［16-18］。重癥病毒性心肌炎可采用大劑量激素來抑制免疫反應過度，減輕局部炎癥和水腫癥狀［19］。本組研究認為，丙種球蛋白之所以對重癥病毒性心肌炎有確切治療效果，是因為丙種球蛋白有抗病毒作用，其包含的抗體可以中和病毒并將其清除，同時具有抗炎作用，減弱氧化應激反應，減輕免疫反應對心臟的損傷［20］。但由于本組研究的樣本量較小，隨訪時間較短，因此丙種球蛋白治療重癥心肌炎的臨床效果還需要進一步證實。

綜上所述，重癥心肌炎采用丙種球蛋白治療的臨床效果較好，可以有效改善心功能和心肌損傷指標，建議推廣應用。

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Clinical effect on the level of cTnT，CK-MB and BNP of patients with severe myocarditis by using the treatment of gamma globulin

GUO HongWANG Anxing▲SUN Mu
Department of Cardiovascular Medicine，Baoji Traditional Chinese Medicine Hospital，Shaanxi Province，Baoji 721000，China

R542.2

A

1673-7210（2016）08（a）-0061-05

2016-04-28本文編輯:趙魯楓）